精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生梳理對疾病的診斷思路。

主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。

特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來醫(yī)院化療并住院，主訴可以寫成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等，同時(shí)要有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求的記錄。

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，它應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，發(fā)病后診療的經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史，醫(yī)生詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。

體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，是否有頸抵抗感。

頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。

病理反射的檢查。類似心電圖、X光、CT、超聲波等檢查，需按病情實(shí)際情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間，還包括治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。

首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映出醫(yī)生的診療思維。

病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論的內(nèi)容。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。要記錄重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。

各種輔助檢查結(jié)果，在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間。

術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)計(jì)委要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時(shí)間。

要重視手術(shù)主刀所做的手術(shù)記錄。請?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。

患者的癥狀不能作為第一診斷，如患者表現(xiàn)為腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷的內(nèi)容應(yīng)該是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。

死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。

醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。

心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視，因此產(chǎn)生了不良后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真及時(shí)觀察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。

搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

其它 

（1）入院后的各種告知書要按時(shí)、準(zhǔn)確、全面。這是防止醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。

對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見，討論要在7天內(nèi)完成，并由科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)，避免出現(xiàn)如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來醫(yī)院化療或傷口拆線等，此處如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人，或住院只有幾天的病人，也絕不能遺漏此步驟。

（5）病歷首頁要嚴(yán)格按衛(wèi)計(jì)委的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。注意不要漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等內(nèi)容。

出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

總之要按衛(wèi)計(jì)委的“病歷書寫基本規(guī)范”要求，按時(shí)、按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成，書寫好病歷，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。