第一屆華夏臨床微生物與感染學(xué)術(shù)年會(huì)暨第七屆京港感染論壇（1st Huaxia CMIC-7th PIDMIC）已于2018 年 11 月 22-24 日在北京召開。本次會(huì)議主題為：攜手共建抗感染科學(xué)共同體。會(huì)議圍繞病原學(xué)診療，以豐富多彩的學(xué)術(shù)內(nèi)容、新穎多姿的會(huì)議形式，為與會(huì)代表呈現(xiàn)了一場學(xué)術(shù)盛宴。

與會(huì)期間，北京地壇醫(yī)院感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛教授以「病毒性肺炎的診療」為主題，講述了我國病毒性肺炎的診斷和治療現(xiàn)狀。

病毒性肺炎危害大卻長期被低估

全球社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原體診斷比例較低，美國和英國的 CAP 病原體診斷率分別為 37.8% 與 86.7%，亞洲國家的 CAP 病原體診斷率為 44.8%。統(tǒng)計(jì)研究顯示，美國的社區(qū)獲得性肺炎中檢出率第一位為病毒性肺炎，其次為肺炎鏈球菌；其他國家的檢出率第一位是肺炎鏈球菌，但病毒性肺炎所占的比例亦非常高。病毒已成為社區(qū)獲得性肺炎中一類非常重要的病原體。

病毒性社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高，但其造成的影響和危害卻被低估，這是全球（尤其是中國）所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。近年來中東呼吸綜合癥冠狀病毒（MERS）、H5N1、SARS、H1N1 和 H7N9 等病毒引起的重癥病毒性肺炎給我國造成了巨大的危害和經(jīng)濟(jì)損失。H5N1 禽流感病死率可達(dá) 52%；H7N9 病死率近 40%，其病死率在個(gè)別省市達(dá)到 70%。

病毒性肺炎的診斷方法

病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)略有差異，細(xì)菌感染過程更急，疾病伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫更高。血象、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、影像學(xué)等檢測有助于病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎的鑒別。病毒性肺炎和非典型病原體在影像學(xué)上的鑒別需要專業(yè)的呼吸科或放射科醫(yī)生判斷，大部分感染科醫(yī)生難以進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)鑒別，故需要病原學(xué)診斷方法進(jìn)行輔助診斷。在病原學(xué)診斷方法中，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)比傳統(tǒng)技術(shù)（如病原體分離、抗原檢測、抗體檢測等）靈敏性高 2-5 倍，檢出率可達(dá) 72%。目前研究多采用鼻、咽拭子和深部痰為檢測樣本，但 15% 的正常人上呼吸道標(biāo)本中亦可檢出呼吸道病毒（流感病毒例外）；同時(shí)，在研究中采樣是否規(guī)范、所采用的標(biāo)本類型、采樣部位等均會(huì)影響檢測結(jié)果，故其結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎?？焖俸怂釞z測結(jié)果可用于診斷普通流感，但不適用于禽流感的診斷。新型的快速核酸檢測技術(shù)，如 FilmArray 和羅氏的 Cobas Liat 等方法，可進(jìn)行較準(zhǔn)確的核酸檢測，但其檢測成本較高。床旁化的分子檢測平臺(tái)可在一個(gè)半小時(shí)內(nèi)完成檢測并出具檢測結(jié)果。

病毒性肺炎的治療原則與方法

病毒性肺炎治療原則為隔離、對(duì)癥治療、抗病毒治療與重癥治療。不同種類病毒引起的病毒性肺炎病例間易交叉?zhèn)魅?，需?duì)患者進(jìn)行隔離；不同亞型的流感病人也需相互隔離。在多種病原中，僅流感有相對(duì)有效的治療藥物。在抗流感病毒藥物中，神經(jīng)氨酸抑制劑（NAI）藥物對(duì)甲型、乙型流感均有效，但需在 48 小時(shí)內(nèi)用藥方有效；甲型流感病毒對(duì)金剛烷胺類藥物耐藥，不推薦使用；新藥 Baloxavir 是一種核酸內(nèi)切酶活性抑制劑，其先后于 2018 年 2 月和 10 月分別在日本和美國被批準(zhǔn)用于治療成人和 12 歲以上兒童的無并發(fā)癥流感。目前尚無控制呼吸道合胞病毒（RSV）的上市藥物。使用干擾素聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)療法進(jìn)行 MERS 的抗病毒治療的臨床研究也正在進(jìn)行中。

重癥肺炎的治療與臨床管理

重癥肺炎病例需要多學(xué)科（如感染科、呼吸科、ICU、醫(yī)院感染控制醫(yī)生等）參與進(jìn)行綜合治療。同時(shí)在治療中應(yīng)加強(qiáng)患者的抗病毒、抗炎、抗感染、抗休克管理。ICU 中的重癥肺炎患者后期面臨的主要問題是繼發(fā)感染，防治繼發(fā)感染能有效提高患者的存活幾率。同時(shí)，在治療中須維持患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并提供呼吸支持、體外膜肺氧合（ECMO ）、血液透析和營養(yǎng)支持等方式的生命支持。

對(duì)重癥肺炎病例進(jìn)行更加標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的管理可降低流感病人的死亡率，但目前我國重癥肺炎病例的臨床管理仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。我國部分區(qū)域性救治中心 ICU 缺乏足夠的具備通風(fēng)條件的單間病房、隔離房間用以收治重癥肺炎病例。ECOMO 是救治危重癥患者的關(guān)鍵技術(shù)，但其價(jià)格昂貴無法普及使用，這也是重癥患者死亡的因素之一。很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件差，儀器設(shè)備和人力資源不能滿足人感染危重癥病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求。

病毒性肺炎的抗生素使用現(xiàn)狀

抗菌藥物在病毒性肺炎中被嚴(yán)重濫用。在一項(xiàng)針對(duì) 166 例病毒性肺炎病例的研究中發(fā)現(xiàn)，在沒有明確的細(xì)菌感染的情況下，163 例（98.2%）病例使用了抗生素治療；在這 163 例病例中，PCT 小于 0.25 的病例有 55 例（33.1%），CRP 小于 20 的病例有 64 例（39%）。所使用的抗菌藥物中 60% 是喹諾酮類藥物。國外抗生素使用現(xiàn)象也很普遍，其在急性呼吸道感染中抗生素的使用率為 72%，但我國急性呼吸道感染中抗生素的使用率已接近 100%。濫用廣譜抗生素會(huì)引起菌群紊亂與微生態(tài)失衡，在病毒性肺炎的治療中需避免盲目使用或?yàn)E用抗生素。

小結(jié)

病毒性肺炎發(fā)病率高且危害大，我國在病毒性肺炎的診療與臨床管理上已取得了一定成果，但仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。未來還需在病原學(xué)檢測和新型抗病毒治療等方面進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)與臨床的研究與探索。同時(shí)，需要規(guī)范病毒性肺炎的治療，力求實(shí)現(xiàn)我國病毒性肺炎診療的同質(zhì)化。