《外臺(tái)秘要》湯劑全方量的研究

楊琳 傅延齡 倪勝樓 張林 宋佳

( 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029)

《外臺(tái)秘要》是唐代王燾于天寶十一年(公元752年)撰成,匯集了唐代及唐以前的醫(yī)學(xué)著作,《新唐書》將其稱作“世寶”?對(duì)《外臺(tái)秘要》中湯劑的全方藥量?藥味數(shù)和加水量進(jìn)行研究,尋找唐代以前醫(yī)家湯劑全方用量的特點(diǎn),并與《傷寒雜病論》中的湯劑和現(xiàn)代臨床湯劑使用情況相比較,分析唐代以前中藥湯劑與現(xiàn)代湯劑全方用量的差異,為現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥劑量的確定提供理論依據(jù)?

1.1全方量

通考《外臺(tái)秘要》共載藥方6400余首,研究其中的湯劑?納入研究的標(biāo)準(zhǔn)是:湯劑中所含藥物均為現(xiàn)代中醫(yī)臨床常用中藥,方中藥物劑量記載明確,并且便于折算成現(xiàn)代藥量,治療小兒病癥的湯劑不納入統(tǒng)計(jì)范圍?由于多數(shù)湯劑中含有大棗,根據(jù)陶弘景的記載,大棗3枚準(zhǔn)1兩,研究實(shí)測這一換算標(biāo)準(zhǔn),較符合實(shí)際情況,因此3枚大棗約為唐代1兩?根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn),共納入湯劑445首?根據(jù)《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》對(duì)漢唐時(shí)期衡量值的考證結(jié)果,《外臺(tái)秘要》中1斤合今之220g,1兩合今之13.8g,1升合今之200mL?

1.2藥味數(shù)

《傷寒雜病論》中多數(shù)方劑是由4~6味藥物組成,單味藥組成的方劑屈指可數(shù),而藥味數(shù)最多也不過十幾味?三國時(shí)期的醫(yī)家大多沿襲了張仲景這種組方原則,在藥味數(shù)上沒有明顯的變化,但至魏晉南北朝時(shí),組方原則出現(xiàn)了一些新的變化,由單味藥或少數(shù)幾味藥組成的小方多起來,在東晉陳延之的《小品方》和葛洪的《肘后備急方》中有許多由單味藥組成的小方?至唐代方劑學(xué)又出現(xiàn)了一個(gè)顯著特點(diǎn),即由幾十味藥組成的大方劑大量出現(xiàn)?

1.3加水量

《傷寒雜病論》中湯劑的煎藥方法蘊(yùn)藏精奧,方后注中明確指出加水量?煎取藥量,某些藥物的先煎?后下問題也一一說明,堪稱經(jīng)典,而現(xiàn)代湯劑的煎藥法千篇一律,早已失卻古人精旨?對(duì)煎藥法的忽視將嚴(yán)重影響療效,正如李時(shí)珍所說:“凡服湯藥,雖品物專精,修治如法,而煎藥者魯莽造次,水火不良,火候失度,則藥亦無功?”徐靈胎亦曰:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此?”《外臺(tái)秘要》也秉承了《傷寒雜病論》中湯劑的煎煮特點(diǎn),其中,湯劑不止用水作為煎煮溶液,煎煮溶液還包括清酒?苦酒?白漿?蜜?竹瀝?童子便等?為方便理解,本文將煎煮溶液的量一律記為加水量?

計(jì)算445首湯劑中全方量?加水量?藥味數(shù)的最小值?最大值?平均值(即統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“算術(shù)平均數(shù)”)?最常用值(即出現(xiàn)頻次最高的值)?常用值區(qū)間(即[P₂₅-P₇₅ ])?引入統(tǒng)計(jì)學(xué)百分位數(shù)的概念P_X:P_100-X=L+i/f_x[n.X%-∑fL],選用[P₂₅-P₇₅ ]之間的差值來描述這一參考范圍,代表有25%~75%的數(shù)據(jù)分布在此范圍內(nèi)?

3.1全方量

445首湯劑的全方量統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,全方量最小為10g,最大為1325g,平均值為251g,最常用值為166g, [P₂₅-P₇₅ ]為131~331g?根據(jù)此統(tǒng)計(jì)結(jié)果,以全方量增加100g為一個(gè)量值,進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),并計(jì)算構(gòu)成比,結(jié)果見表1?

3.2藥味數(shù)

445首湯劑的藥味數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,全方藥味數(shù)最小為1味,最大為19味,平均值為6.53味,最常用值為4味, [P₂₅-P₇₅ ]為4~8味?根據(jù)此統(tǒng)計(jì)結(jié)果,以藥味數(shù)增加3味為一個(gè)量值,進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),并計(jì)算構(gòu)成比,結(jié)果見表2?

3.3加水量

445首湯劑的加水量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,加水量最小為40mL,最大為6000mL,平均值為1511mL,最常用值為1600mL, [P₂₅-P₇₅ ]為1200~1800mL?根據(jù)此統(tǒng)計(jì)結(jié)果,以增加200mL為一個(gè)量值,進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),并計(jì)算構(gòu)成比,結(jié)果見表3?

4.1全方藥量分析

全方藥量出現(xiàn)頻次較高的3個(gè)劑量區(qū)間分別是100~200g?200~300g?300~400g,其中100~200g范圍內(nèi)湯劑最多,占28.09%?

將唐代與宋代的日服量相比較,唐代的全方藥量多為1d的藥材量,而宋代的許多藥方記載的全方量多為一次量,或一個(gè)療程的總量,而非1d服用量,其一次服用量多為三錢?四錢,或一方寸匕?三方寸匕,如宋代《太平圣惠方》的“解肌麻黃散”用麻黃?赤芍各1兩,桂心?甘草?細(xì)辛各半兩,杏仁3分,按宋代衡量與現(xiàn)代市制換算,宋1兩折合現(xiàn)代37.3g,散劑每服4錢,相當(dāng)于現(xiàn)代12.5g,由于服法未明確記載,按照日服3次計(jì)算,日服量約37g?將唐代與宋代的日服量進(jìn)行比較,相差幾倍甚至十幾倍,其中原因與宋代煮散劑的盛行有關(guān)?

有學(xué)者對(duì)上海2008—2010年單張飲片處方平均劑量情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)3年中平均劑量在225~232g之間?對(duì)比《外臺(tái)秘要》中湯劑全方量的平均值251g,常用劑量區(qū)間131~331g,可見,唐代與現(xiàn)代湯劑用藥量相比較,全方量相差不大?但現(xiàn)代中醫(yī)處方藥味數(shù)明顯高于《外臺(tái)秘要》中多數(shù)湯劑的藥味數(shù),并且單味中藥用量明顯小于《外臺(tái)秘要》中單味藥的藥量,這是漢唐時(shí)期與現(xiàn)代中醫(yī)處方的重大差異?

4.2藥味數(shù)量的分析

445首方劑中,藥味數(shù)為4~6味的方劑有152首,占34.16%,最常用的藥味數(shù)是4味,對(duì)比《傷寒雜病論》常用藥味數(shù)也是4~5味,說明唐代以前醫(yī)家繼承了仲景用藥味數(shù)少而精的特點(diǎn),這也正是《外臺(tái)秘要》中湯劑與現(xiàn)代湯劑比較,單味藥劑量偏大,而全方量相差不大的原因?

每味中藥的用量有其一定的規(guī)律,每首方劑的組成也有其一定的法度,正所謂“藥有個(gè)性之專長,方有合群之妙用”,經(jīng)方的藥物組成正是將每味藥的作用發(fā)揮到極致,其藥味不多,但用藥準(zhǔn)確,經(jīng)過合適的配伍,寥寥數(shù)味,卻能起到立竿見影的療效,如《傷寒論》所載桂枝湯?大承氣湯?小柴胡湯等,都是藥味數(shù)少而療效顯著的名方典范?

與經(jīng)方相比,現(xiàn)代處方不同程度上存在藥味偏多,動(dòng)輒一方數(shù)十味藥的現(xiàn)象?文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn),單張?zhí)幏剿幬对?/span>10味以下者比重最小,約占3.5%,16~19味者比重最大,接近40%?這一用藥方式似乎涵蓋了治療疾病所有方面的藥物,但是這使處方組成主次不明?結(jié)構(gòu)松散,藥物之間互相牽制,并且藥物替代隨意性大,同類藥物競逐而上?正如《普濟(jì)方》中所說“今人治病,劑料雖薄,而類藥競進(jìn)”?有學(xué)者感嘆,中藥不是隨心所欲的搭配,方劑不是簡單任意的堆砌?現(xiàn)代中藥化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)中藥的化學(xué)成分是復(fù)雜的,一味中藥含有多種成分,多味中藥配伍在一起,就組成非常復(fù)雜的多成分系統(tǒng),在這復(fù)雜中藥化學(xué)系統(tǒng)中每味藥物的增減可能會(huì)改變方中其他藥物原來的性質(zhì),進(jìn)一步改變?nèi)降闹委煼较?宋代沈括說:“藥之單用為易知,藥之復(fù)用為難知,世之處方者,以一藥為足,又以眾藥益之?殊不知藥之有相使者,相反者,有相合而性易者,方書雖有使?佐?畏?惡之性,而古人所未言,人情所不測者,庸可盡哉!”因此,中醫(yī)用藥重在辨證,不可簡單的認(rèn)為藥味多多益善,《外臺(tái)秘要》的方劑組方選藥?用量把握內(nèi)有玄機(jī),現(xiàn)僅從大體上把握全方用量特點(diǎn),其他特點(diǎn)有待繼續(xù)深入研究?

4.3加水量的分析

一般而言,劑量大的方劑加水量大,如炙甘草湯?當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?柴胡桂枝干姜湯;而劑量小,加水量相對(duì)少,如桂枝甘草湯?四逆湯?甘草干姜湯等?研究發(fā)現(xiàn)《外臺(tái)秘要》湯劑的劑量對(duì)加水量存在一定的影響,但并不是唯一的影響因素,湯劑的加水量因方而異?因藥而異,并非一成不變?

4.3.1藥物性狀對(duì)加水量的影響 藥物進(jìn)行煎煮時(shí)一般都是干品入藥,因此存在吸水量的問題?一般而言,植物類藥吸水量大,其中花?葉?莖?全草比根莖?種子?果仁類吸水量大,礦物及介類藥物吸水量小;藥物進(jìn)行煎煮時(shí),煎煮液體體積多大于藥物體積,比較植物藥與礦石類藥物在同等重量下的體積,植物類藥的體積明顯大于礦石類藥物,因此,植物類藥物的加水量多大于礦石類藥物?如赤石脂禹余糧湯,方中兩藥均為礦物藥,其吸水量和藥物體積都較小,全方藥量“二斤”,約為441.6g,加水“六升”,約為1200mL,故加水量(mL)/劑量(g)的值較小,約為2.72?茵陳蒿湯中,茵陳吸水量和體積都比較大,在方中的用量也大,所以“以水一斗二升,先煮茵陳”,其加水量是赤石脂禹余糧湯的2倍,而全方藥量僅為赤石脂禹余糧湯的1/2,故加水量(mL)/劑量(g)的值較大,約為11?

現(xiàn)代中醫(yī)臨床有加大劑量應(yīng)用中草藥的現(xiàn)象,但并不意味患者服用藥物劑量的增大,因?yàn)轱嬈毫侩S飲片量增多而增多,造成用藥量越大,煎出率越低的現(xiàn)象?因此有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)臨床中藥湯劑最佳用量應(yīng)以最大煎出量為標(biāo)準(zhǔn)?

4.3.2藥性影響加水量 有毒藥物?某些會(huì)產(chǎn)生副反應(yīng)的藥物?通過久煎才能達(dá)到某種特殊療效的藥物,都需要增加加水量?如《傷寒論》的麻黃細(xì)辛附子湯,“以水一斗,先煮麻黃”,因麻黃煎煮中產(chǎn)生的沫會(huì)令人食后心煩,為防止其副反應(yīng),先煮去上沫,并且方中附子?細(xì)辛都是有毒藥物,需要久煎,因此,其加水量要大于一般方劑,其全方藥量約80g,加水量約2000mL,加水量(mL)/劑量(g)的比值為25,可見,藥性影響了加水量,導(dǎo)致麻黃細(xì)辛附子湯的加水量較大?

4.3.3方劑功效影響加水量 補(bǔ)益劑,需要久煎,因此加水量大,如炙甘草湯?厚姜半甘參湯?桂枝新加湯等;和解劑,需要去滓再煎,因此加水量也較大?清熱類方劑,如梔子豉湯類,只取其輕清宣透之性,煎煮時(shí)間短,加水量較少;四逆湯類方,用于回陽救逆,應(yīng)證急,煎煮時(shí)間短,加水量較少?

《外臺(tái)秘要》針對(duì)不同類型方劑調(diào)整加水量,以保障取得最好的療效和最大煎出量?漢唐時(shí)期的醫(yī)家不但在組方選藥和藥物用量上思慮縝密,而且在煎煮法和加水量上也考慮周全,此點(diǎn)非常值得現(xiàn)代學(xué)習(xí)和研究?

《外臺(tái)秘要》中藥物平均單味藥量約40g,此藥量與《傷寒雜病論》中平均藥量相仿,但與藥典規(guī)定的多數(shù)藥物的用量存在較大偏差,那么,如何理解這種較之現(xiàn)代《中國藥典》用量大數(shù)倍,甚至數(shù)十倍的用量情況?唐代以前醫(yī)家單味藥物用量較大,藥味數(shù)少,加水量科學(xué)合理,說明唐代以前醫(yī)家繼承了仲景“藥專力宏”的劑量特點(diǎn)?通過對(duì)漢唐時(shí)期醫(yī)學(xué)著作的研究,期望解決現(xiàn)代中醫(yī)臨床面臨的問題,即如何使臨床醫(yī)師在辨證準(zhǔn)確的前提下,處方更加科學(xué)合理?