四逆散合方辨治雜病的思路與方法

中醫(yī)學習探討 2019-01-25

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世界科學技術—中醫(yī)藥現(xiàn)代化繹探索

河南中醫(yī)學院經(jīng)方研究所

方法:解讀方藥如詮釋用藥要點、剖析方藥配摘要

目的:探索四逆散合方辨治雜病的思路與方法

伍、權衡用量比例，合方思路如氣郁證與心熱證、心陽虛證、心血虛證、心陰虛證、肝熱證、肝寒證、肝血虛證、肝陰虛證、脾胃郁熱證、脾胃虛寒證、脾胃氣陰兩虛證、肺熱證、肺寒證、肺陰虛證、肺氣陰兩虛證、腎虛不固證、腎陽虛證、腎陰虛證、腎陰陽俱虛證等相兼，醫(yī)案助讀如四逆散與腎氣丸合方辨治圍絕經(jīng)期綜合征、與桂枝加附子湯合方辨治病態(tài)竇房結綜合征。結果:四逆散是《傷寒雜病論》中辨治氣郁證的重要基礎方，具有良好的治療作用。結論:運用四逆散不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機是氣郁，即可以法選用。

關鍵詞:傷寒雜病論四逆散經(jīng)方合方思路與方法

doi :10.11842/wst2.014.02.044 中圖分類號R28:9.5文獻標識碼A:

1.2 張仲景的四逆散雖是辨治氣郁證的重要基礎剖析方藥配伍[1]方，但因其組成用藥的特殊性而主導其辨治病證柴胡與枳實相須配伍，柴胡理氣偏于升舉，枳并不局限于氣郁證，臨證若能合理運用四逆散合實理氣偏于降泄。柴胡與芍藥相反相畏配伍，相反方，常常能辨治諸多常見病、多發(fā)病及疑難雜病，故者，柴胡疏肝解郁，芍藥收斂肝氣;相畏者，芍藥制本文試圖通過探討其辨治思路與方法，以達到拋磚約柴胡疏泄傷正，柴胡制約芍藥收斂留邪。芍藥與引玉的目的。甘草相使配伍，益氣補血，柔肝緩急。柴胡與甘草相

反相畏配伍，甘草益氣制約柴胡疏肝傷氣。

1.3 權衡用量比例 1 解讀方藥柴胡與枳實用量比例1為頤1，提示疏散與降泄

用藥如用兵，用方如將遣 ;方以藥成，藥以組間的用量關系，以治肝郁;柴胡與芍藥用量比例為方，藥有個性，方有共性;認識方藥共性務必從藥用 1頤，1提示疏散與收斂間的用量關系，以治肝急;芍 [2]個性詮釋用藥要點，深入剖析藥用配伍之間的內(nèi) 藥與甘草用量比例為1 1頤，提示收斂與益氣間的用在多種復雜及演變雙重關系，還要重點研究用量主量關系;柴胡與甘草用量比例為1 頤1，提示疏散與益導方效，亦即治病用方欲取得最佳療效，忽視藥與氣間的用量關系。同時方中用藥 4 味，疏肝藥1 味藥之間任何一個方面都會直接影響治療效果。如柴胡 12 g，斂肝藥1 味如芍藥 12 g，降氣藥1 味 1.1 詮釋用藥要點如枳實 12 g，益氣藥1 味如甘草 12 g，其用量比例

方中柴胡疏肝解郁;枳實降泄?jié)釟?芍藥補血為相等，從用量分析方藥主治，病為肝氣郁滯證，或斂肝，柔肝緩急;甘草益氣和中緩急。肝脾氣郁證。

收稿日期:2013-06-14 修回日期:2013-09-22

元河南省科技廳重點科技攻關計劃項目(132102310099):四逆散加味抗肝纖維化的信號轉導研究，負責人:王付;鄭州市科技局科技領軍人才項目

(112PLJRC360):四逆散加味抗肝纖維化的實驗研究，負責人:王付。

元元通訊作者:王付，教授，博士生導師，河南中醫(yī)學院經(jīng)方研究所所長，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員，主要研究方向:經(jīng)方配伍及臨床應用研究。

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合方，百合14 g，生地黃5 0 g，柴胡12 g，枳實12 g， 2 合方思路白芍 24 g，炙甘草24 g，方以百合地黃湯和芍藥甘

草湯滋補心陰，以四逆散調(diào)理氣機。 2.1 心病證與氣郁證

2.2 氣郁證與肝病證心主血，血之運行憑借心氣溫煦推動;心主神

肝主疏泄條達，以氣機調(diào)暢為用;肝氣只宜疏明，神明主內(nèi)外以固藏統(tǒng)領;肝氣通于心，肝氣疏泄

泄，不可郁滯，郁滯則諸病叢生;治肝必治氣，肝氣條達則心氣調(diào)和。辨治心病證既可單獨存在，又可 [5,6]調(diào)和則諸病可愈。與氣郁并存，無論先起氣郁，還是先因于心，只要病

變及癥狀表現(xiàn)為心病證與氣郁證相兼，對此既要治 2.2. 1 氣郁證與肝熱證[3]心又要治郁。肝為陽臟而體陰，陽化生于陰，陽太過而為熱， 2.1. 1 氣郁證與心熱證熱太過而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C。病變

氣機郁滯，郁而化熱;心為陽臟，陽主溫煦，陽及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝熱證，如情緒急躁，或太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在心而演變?yōu)?情緒低落，脅痛，頭痛，目赤，耳腫，舌質(zhì)紅，苔黃，對心熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心熱證，如此既要治氣郁證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃，對此既要治氣與四逆散合方，梔1子5 g，黃柏6 g，柴胡12 g，枳實郁證又要治心熱證，可選用四逆散與梔子豉湯合 12 g，白芍1 2 g，炙甘草1 2 g，方以梔子柏皮湯清瀉方，梔子 14 g，香豉1 0 g，柴胡12 g，枳實12 g，白肝熱，以四逆散調(diào)理氣機。

芍 12 g，炙甘草12 g，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四 2.2. 2 氣郁證與肝寒證

逆散調(diào)理氣機。肝為陽臟而體陰，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒 2.1. 2 氣郁證與心陽虛證太過而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及

心為陽臟，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝寒證，如脅痛，或脹痛，頭為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年柼撟C。病變及癥狀痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治肝寒表現(xiàn)為氣郁證伴有心陽虛證，如心悸，或心痛，手足證，可選用吳茱萸湯與四逆散合方，吳24茱 g萸，人不溫，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治參 9 g，生姜18 g，大棗 12 枚，柴胡12 g，枳實12 g， [4]氣郁證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與四白芍12 g，炙甘草12 g，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以

逆散合方，桂枝四逆散調(diào)理氣機。 9 g，生姜9 g，大棗1 2 枚，附子5 g，

柴胡 12 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘草1 2 g，方以 2.2. 3 氣郁證與肝血虛證

桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆散調(diào)理氣機。肝藏血，血主滋養(yǎng)，肝血旺則神安魂舍;氣機郁 2.1. 3 氣郁證與心血虛證滯，氣不化血，則可演變?yōu)楦窝撟C。病變及癥狀表

心主血，血主滋養(yǎng)，心血旺則神清氣爽;氣機郁現(xiàn)為氣郁證伴有肝血虛證，如頭暈目眩，失眠，多滯，氣不化血，則可演變?yōu)樾难撟C。病變及癥狀表夢，指甲凹陷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣現(xiàn)為氣郁證伴有心血虛證，如心悸，失眠，多夢，健郁證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與四逆散合忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要方，川芎6 g，阿膠6 g，炙甘草12 g，艾葉9 g，當歸

9 治心血虛證，可選用酸棗仁湯與四逆散合方，酸棗 g，白芍12 g，干地黃1 8 g，柴胡12 g，枳實12 g，仁 48 g，知母6 g，茯苓6 g，川芎6 g，柴胡12 g，枳方以膠艾湯滋補肝血，以四逆散調(diào)理氣機。實 12 g，白芍1 2 g，炙甘草1 2 g，方以酸棗仁湯養(yǎng)血 2.2. 4 氣郁證與肝陰虛證

安神，以四逆散調(diào)理氣機。肝體陰而用陽，陰主滋潤，肝陰虛而不制陽，陽 2.1. 4 氣郁證與心陰虛證亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀

表現(xiàn)為氣郁證伴有肝陰虛證，如脅痛，五心煩熱，盜心主血，血可化陰，陰主滋潤，心陰虛而不制

陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及汗，舌紅少苔，脈細數(shù)證，可選用百合雞子湯和芍藥癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心陰虛證，如心煩，潮熱，盜甘草湯與四逆散合方，百14合 g ，雞子黃1 枚，柴胡汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既要治氣郁證又要治心 12 g，枳實1 2 g，白芍2 4 g，炙甘草24 g，方以百合

雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補肝陰，以四逆散調(diào)理陰虛證，可選用百合地黃湯、芍藥甘草湯與四逆散

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氣機。夏 12 g，紫參 15 g，澤漆 150 g，生姜 15 g，白前15 g，2.3 氣郁證與脾胃病證黃芩、人參、桂枝各9 g，柴胡12 g，枳實12 g，白芍

脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降，納運有常;脾 12 g，炙甘草12 g，方以澤漆湯清降肺熱，以四逆散胃失和，氣機郁滯，諸病變生。氣機郁滯，脾胃不得調(diào)理氣機。 [7]升降而郁滯。 2.4. 2 氣郁證與肺寒證

2.3. 1 氣郁證與脾胃郁熱證寒邪侵襲，或寒從內(nèi)生，寒襲于肺，可演變?yōu)榉?/div>

胃為陽，脾為陰，陰不制陽而為熱，或外邪侵襲寒證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺寒證，如咳而化熱，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽赣魺嶙C。病變及嗽，或氣喘，痰多色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有脾胃郁熱證，如胃脘不適，氣郁證又要治肺寒證，可選用小青龍湯與四逆散合心下灼熱，或燒心，牙痛，舌質(zhì)紅，苔黃，對此既要治方，麻黃9 g，桂枝 9 g，細辛 9 g，干姜 9 g，半夏 12 g，氣郁證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚五味子 12 g，柴胡12 g，枳實12 g，白芍 12 g，炙樸湯與四逆散合方，大6黃 g ，黃連3 g，黃芩3 g，甘草 12 g，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調(diào) 梔子 14 g，厚樸 12 g，柴胡 12 g，枳實 12 g，白芍 12 g，理氣機。

炙甘草 12 g，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁 2.4. 3 氣郁證與肺陰虛證

熱，以四逆散調(diào)理氣機。熱病傷肺，陰津被灼，或陰虧于內(nèi);又因氣機不 2.3. 2 氣郁證與脾胃虛寒證利，郁而不暢，以此可演變?yōu)闅庥糇C與肺陰虛證。病

胃為陽，脾為陰，陽不制陰而為寒，或外邪侵襲變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺陰虛證，如咳嗽，或而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C。病變及氣喘，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既要癥狀表現(xiàn)為氣郁伴有脾胃虛寒證，如胃痛，怕冷，手治氣郁證又要治肺陰虛證，可選用百合知母湯和百足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治脾合地黃湯與四逆散合方，百14合 g ，知母9 g，生地胃虛寒證，可選用理中丸與四逆散合方，9 人g，參白黃 50 g，柴胡 12 g，枳實 12 g，白芍 12 g，炙甘草 12 g，

方以百合知母湯和百合知母湯清滋肺陰，以四逆散術 9 g，干姜9 g，柴胡12 g，枳實1 2 g，白芍12 g，

炙甘草 12 g，方以理中丸溫補脾胃，以四逆散調(diào)理調(diào)理氣機。

氣機。 2.4. 4 氣郁證與肺氣陰兩虛證

氣虛無以化陰，或陰虛無以化氣，以此可演變 2.3. 3 氣郁證與脾胃氣陰兩虛證

為肺氣陰兩虛;因氣郁不化津，又可加劇陰津虧虛，氣虛而不行，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有

陰虛，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C。病變及癥狀表現(xiàn) 進而演變?yōu)闅庥糇C與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表為氣郁證伴有脾胃氣陰兩虛證，如胃痛，不思飲食，現(xiàn)為氣郁證伴有肺氣陰兩虛證，如咳嗽，或氣喘，五

心煩熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，對此既要治氣郁證又倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，對此既要治氣郁證

要治肺氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與四逆散合又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與四逆散

方，麥冬1 68 g，半夏24 g，人參9 g，粳米9 g，大棗合方，麥冬1 68 g，半夏24 g，人參9 g，粳米9 g，生

姜 9 g，柴胡 12 g，枳實 12 g，白芍 12 g，大棗 12 12 枚，柴胡1 2 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘草12 g，

方以麥門冬湯益氣滋陰，以四逆散調(diào)理氣機。枚，炙甘草1 2 g，方以麥門冬湯滋補脾胃氣陰，以四

逆散調(diào)理氣機。 2.5 氣郁證與腎病證

2.4 氣郁證與肺病證腎氣司陰陽，氣能固攝與攝納;氣機郁滯，影響

肺主氣，氣主升降;肺氣失和，濁氣壅滯，升降腎氣攝納，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎病證。失司，則可演變?yōu)闅鈾C郁滯。 2.5. 1 氣郁證與腎虛不固證

腎氣虛而不固，虛而不運以為郁，以此可演變 2.4. 1 氣郁證與肺熱證

邪熱侵襲，或熱從內(nèi)生，熱蘊于肺，可演變?yōu)榉?為氣郁證與腎虛不固證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺熱證，如咳伴有腎虛不固證，如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失嗽，或氣喘，或黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃，對此既要治氣郁禁，腰酸腿軟，對此既要治氣郁證又要治腎氣不固證又要治肺熱證，可選用澤漆湯與四逆散合方，半證，可選用天雄散與四逆散合方，天9 g雄，白術 24 g，

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桂枝 18 g，龍骨 9 g，柴胡 12 g，枳實12 g，白芍12 g，生地黃 24 g，山藥12 g，山茱萸1 2 g，茯苓10 g，澤炙甘草 12 g，方以天雄散溫腎固納，以四逆散調(diào)理瀉 10 g，牡丹皮1 2 g，附子3 g，桂枝3 g，柴胡12 g，氣機。枳實 12 g，白芍12 g，水牛角3 0 g，炙甘草12 g。6 2.5. 2 氣郁證與腎陽虛證劑，第 1 次煎 35 min，第 2 次煎 30 min，合并藥液，

陽虛氣弱，虛而生寒，弱而不行，不行生郁，或每日 1 劑，每天分3 服;二診:腰酸膝軟好轉胸，心氣機不利而為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陽虛煩熱減輕，以前方6 劑 ;三診:兩足冰涼減輕，出汗證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陽虛證，如遺減少，以前方 6 劑;四診:口渴基本消除，以前6 方精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄劑;五診:諸證減輕，以前方劑。6 之后，以前方變湯白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治腎陽虛證，可選劑為散劑，每次10 g，每日分3 服，治療 3 個月，隨用茯苓四逆湯與四逆散合方，生附5 g子，干姜5 g，訪 1年，一切尚好。

茯苓 12 g，人參 3 g，柴胡 12 g，枳實 12 g，白芍12 g，用方體會:根據(jù)腰酸、兩足冰涼辨為陽虛，再根炙甘草 12 g，方以茯苓四逆湯溫補腎陽，以四逆散據(jù)心胸煩熱、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，調(diào)理氣機。又因情緒異常加重辨為氣郁，更因月經(jīng)量少鮮紅辨 2.5. 3 氣郁證與腎陰虛證為血熱，以此辨為腎陰陽俱虛與氣郁證;方以腎氣

氣郁化熱而傷陰，則可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰虛丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四逆散調(diào)理氣機，加水牛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰虛證，如腰角清熱涼血。方藥相互為用，以取其效。酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既 3.2 病態(tài)竇房結綜合征

要治氣郁證又要治腎陰虛證，可選用百合地黃湯和司某，男，63 歲，河南鄭州人1，0有年病態(tài)竇房百合雞子湯與四逆散合方，百28合 g ，生地黃50 g，結綜合征、心肌缺血病史，近因心悸、頭暈加重前來雞子黃 1 枚，柴胡 12 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘診治?？淘\:心悸(脈5搏2 次/min)，胸悶，心痛，頭草 12 g，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補腎暈目眩，暈厥因情緒異常誘發(fā)，倦怠乏力，怕冷，氣陰，以四逆散調(diào)理氣機。短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱;辨為心陽虛證與氣郁證， 2.5. 4 氣郁證與腎陰陽俱虛證治當溫補心陽，理氣解郁，給予桂枝加附子湯與四

陰陽俱虛，氣機因虛而為郁，或氣郁而又傷腎逆散合方加味，桂10枝 g，生姜10 g，大棗1 2 枚，附之陰陽，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰陽俱虛證。病子 5 g，柴胡 12 g，枳實 12 g，白芍 12 g，炙甘草12 g，變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰陽俱虛證，如腰酸紅參 10 g，薤白24 g，全瓜蔞24 g，白酒1 0 mL。6 腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏劑，第 1 次煎 35 min，第 2 次煎 30 min，合并藥液，力，舌質(zhì)淡紅，對此既要治氣郁證又要治腎陰陽俱每日 1 劑，每天分 3 服;二診:心悸減輕，以前6 方虛證，可選用腎氣丸與四逆散合方，干2地4 g黃，山劑;三診:胸悶好轉，以前6 方劑 ;四診:心悸緩解藥 12 g，山茱萸12 g，茯苓 9 g，澤瀉 9 g，牡丹皮9 g， (脈搏 56 次/min)，以前方 6 劑;五診:怕冷基本解附子3 g，桂枝3 g，柴胡12 g，枳實1 2 g，白芍12 g，除，以前方 6 劑 ;六診:心悸、胸悶止(脈搏 62 次/

min)，以前方 6 劑。之后，以前方治療余劑60，諸證炙甘草12 g，方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四

逆散調(diào)理氣機。悉除;隨訪年1 ，一切尚好。

用方體會:根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛，再根據(jù)

胸悶、情緒異常誘發(fā)辨為氣郁，因氣短、脈弱辨為氣

虛，以此辨為心陽虛弱證與氣郁證;方以桂枝加附

子湯溫補心陽，以四逆散調(diào)理氣機，加紅參補益心

氣，薤白、全瓜蔞寬胸行氣通陽，白酒行氣理血解

郁。方藥相互為用，以取其效。 3 醫(yī)案助讀

3.1 圍絕經(jīng)期綜合征

曹某，男，51 歲，河南鄭州人2，有年圍絕經(jīng)期

綜合征病史，近因病證加重前來診治?？淘\:腰酸膝

軟，兩足冰涼，心胸煩熱因情緒異常加重，月經(jīng)量少