咳嗽的診斷與治療指南(2015)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張永明

中華結(jié)核和呼吸雜志2016年5月第39卷第5期

咳嗽是呼吸專科門診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上。咳嗽病因復(fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢陛咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，于2005年制定了中國“咳嗽的診斷和治療指南(草案)”并于2009年進(jìn)行了修訂。我國咳嗽指南的制定主要根據(jù)國內(nèi)咳嗽研究結(jié)果和臨床實(shí)踐，同時(shí)參考了美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)以及日本、澳大利亞等國家發(fā)布的咳嗽指南，在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上具有鮮明的中國特色。指南制定以來，對臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，顯著提高了國內(nèi)的咳嗽診治水平。近年來，國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一步完善指南，及時(shí)反映國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。為適應(yīng)指南發(fā)展的要求，本次指南修訂首次采用了循證醫(yī)學(xué)方法，檢索了大量文獻(xiàn)，形成了眾多的推薦意見。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。(3)增加了咳嗽的評估。(4)增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。(5)增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。(6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明原因咳嗽(難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征)等相關(guān)問題。

一、方法學(xué)介紹

1．“指南”目標(biāo)人群：咳嗽患者。

2．“指南”目標(biāo)用戶：任何等級(jí)醫(yī)院的呼吸專科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員。

3．“指南”工作組人員組成：由呼吸內(nèi)科專家、耳鼻咽喉頭頸外科專家、兒科專家、中醫(yī)科專家、消化科專家、循證醫(yī)學(xué)專家、臨床流行病學(xué)專家以及相關(guān)專業(yè)的研究生和醫(yī)學(xué)編輯共同組成。

4．文獻(xiàn)檢索選用數(shù)據(jù)庫：(1)英文：Pubmed／Medline，Embase和Cochrane Library；(2)中文：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間截止至2015年6月。針對每個(gè)具體臨床問題，首先分別由同一專題的兩個(gè)工作小組獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；然后制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)評價(jià)表格，由呼吸病學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)生和研究生對文獻(xiàn)進(jìn)行初評，初評不能確定的文獻(xiàn)由指南工作組集中評價(jià)；最后指南工作組再次集中，文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行復(fù)評。

5．證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：本指南采用的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要是結(jié)合ACCP 2006年“咳嗽診斷和管理循證實(shí)踐指南”所采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和GRADE(grading of recommendation sassessment，development and evaluation)方法，具體見表1。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個(gè)等級(jí)，分別用A、B、c和D表示；將推薦意見分為“強(qiáng)推薦、弱推薦和沒有明確推薦意見”3個(gè)級(jí)別，分別用1、2和3表示。

證據(jù)群(evidence body)質(zhì)量評價(jià)方法主要是根據(jù)GRADE方法，隨機(jī)對照試驗(yàn)開始被定為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究被定為低質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)是否存在研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5種降級(jí)因素，或是否存在效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)和所有合理的混雜偏倚增加對估計(jì)效應(yīng)的把握度3種升級(jí)因素，綜合評價(jià)后由關(guān)鍵結(jié)局對應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量來確定最后證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。如果納人證據(jù)是已發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)／Meta分析，則其質(zhì)量評價(jià)采用AMSTAR量表進(jìn)行評價(jià)，在11項(xiàng)條目中滿足9條者確定為高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)／Meta分析。 推薦方向和強(qiáng)度根據(jù)綜合證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價(jià)值觀和意愿，以及資源花費(fèi)來確定¨引。指南制定小組召開多次全體共識(shí)會(huì)議，對每個(gè)具體問題和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論。最后通過修改后的德爾菲法和GRADE表格進(jìn)行投票表決。投票需遵守以下規(guī)則：第一，對持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對某一干預(yù)措施至少需要獲得50％的參與者認(rèn)可，且持相反意見的參與者比例需低于20％，未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。第二，一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70％的參與者認(rèn)可。

6．利益關(guān)系與沖突的聲明：本指南制定過程中，所有參與本指南專家研討會(huì)的專家、指南工作組成員均已簽署書面聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突。

7．指南實(shí)施中的有利因素和不利因素估計(jì)：(1)有利因素：①隨著循證醫(yī)學(xué)的思想在中國呼吸科醫(yī)生中的普及和深入，對高質(zhì)量的循證指南的客觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見的癥狀，大量患者得不到有效診治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，咳嗽循證診治指南有著很好的臨床應(yīng)用需求；③前兩版咳嗽指南的推廣應(yīng)用為本次指南的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ)。(2)不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對指南的重要性以及推薦意見理解的差異，全面推廣、宣傳和實(shí)施本指南尚需時(shí)日；②有些單位尚未開展支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、咳嗽頻率監(jiān)測和24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測等檢查，這些條件的限制可能會(huì)對本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。

8．指南的更新：計(jì)劃每3～5年對指南進(jìn)行更新。

9．指南修訂專家組成員、秘書組成員及評議專家成員：名單詳見文后。

10．指南設(shè)有專有名詞英文縮寫中英對照表以便讀者閱讀，具體見表2。

二、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響?？人酝ǔ０磿r(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3—8周，慢性咳嗽>8周[6]?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>10 m1作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部x線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶?/span>X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容。國內(nèi)慢性咳嗽患者以30—40年齡段最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以50—60年齡段最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。

非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳人神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)構(gòu)成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機(jī)械、酸敏感的有髓機(jī)械受體(A6纖維)，能夠直接誘發(fā)咳嗽。此外，分布于上氣道、咽喉、食管的迷走神經(jīng)受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。咳嗽受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層對此具有調(diào)節(jié)作用?？人愿呙舾行允锹钥人灾匾牟±砩頇C(jī)制，其機(jī)制與瞬時(shí)受體電位(TRP)通路如TRPVl以及TRPAl激活、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳嗽中樞的易化有關(guān)。

慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮。

三、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查

通過仔細(xì)詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查，從而能更快地明確病因診斷。

1．詢問病史：詢問咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價(jià)值。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能?？人钥砂闯掷m(xù)時(shí)間分為急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍¨1。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管．支氣管炎，亞急性咳嗽最常見的病因?yàn)楦腥竞罂人?/span>(postinfectiouscough，PIC)?？人园l(fā)生的時(shí)相亦有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘(cough variant ast}lma，CVA)的診斷。干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，并以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘(哮喘)相關(guān)的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)的可能∞糾(2C)。伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux—related cough，GERC)的診斷阻圳(2C)。

2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕噦音和爆裂音。肥胖體形者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示哮喘。肺底聞及Velcro噦音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。

3．相關(guān)輔助檢查：主要包括影像學(xué)檢查，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，肺功能檢查和氣道高反應(yīng)性檢查，FeNO檢查，24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測等。(1)影像學(xué)檢查：建議將x線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查(2D)。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查(見附件1)。X線胸片如有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行cT檢查。胸部cT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等，對于一些胸部x線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值(1 D)。高分辨率cT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查Ⅲ1(2D)。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的X線檢查。(2)肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測項(xiàng)目，支氣管激發(fā)陽性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測PEF變異率(1B)，PEF平均變異率>10％則支持CVA的診斷。(3)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好㈤4副(1C)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)的主要指標(biāo)(1B)，亦可用于CVA的輔助診斷㈣1(1c)。誘導(dǎo)痰檢測有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益H14列(1C)。建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48 h內(nèi)對患者行多次誘導(dǎo)痰檢查Ⅲ鍘(1C)。(方法見附件2)。(4)FeNO水平檢查：這是近年來開展的一項(xiàng)無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，FeNO增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。但FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高，大約40％的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常。(5)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：檢測患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病(如過敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽)的診斷。約60％～70％的CVA和30％的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。(6)24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識(shí)別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptom associationprobability，SAP)，確定反流與咳嗽的關(guān)系(方法見附件3)。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(2C)。(7)支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對于常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。(8)其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。

四、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請參見第六部分和第七部分。

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史。如有職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史，停止暴露或用藥后咳嗽緩解則可明確診斷。(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約占國內(nèi)慢性咳嗽病因的50％∞2|，因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查'舯一糾(2B)。建議將FeNO檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段。24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測是診斷GERC的重要方法，但由于耗時(shí)費(fèi)力，成本較高，建議列為二線檢查(2D)。(3)先考慮常見病，后考慮少見病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應(yīng)性咳嗽(atopiccough，AC)等常見病因的可能。支氣管鏡檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價(jià)值。(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如檢查條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查(2C)。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進(jìn)行治療。如有典型胃食管反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GERC進(jìn)行治療。(5)治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因(2C)，如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。(6)治療無效時(shí)應(yīng)評估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素(2C)。

五、咳嗽的評估

咳嗽的評估主要包括視覺模擬評分、咳嗽癥狀積分、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳嗽敏感性檢測等，有助于病情評估及療效觀察。

1． VAS評分系統(tǒng)具有兩個(gè)特點(diǎn)：由患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記0—10 cm的直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽的程度，也可采用從0—100 mm標(biāo)記。與咳嗽癥狀積分相比，VAS的評分等級(jí)劃分更細(xì)，有助于治療前后的縱向比較

2． 咳嗽癥狀積分：采用咳嗽癥狀積分表進(jìn)行相對量化的癥狀評分，用于咳嗽程度和療效的臨床評定?？人园Y狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級(jí)別之間不容易區(qū)分，具體見表3。

3． 咳嗽生活質(zhì)量測評：針對咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問卷(CCIQ)，包括咳嗽專用生活質(zhì)量問卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(LCQ)，均表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度，在系統(tǒng)評價(jià)咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用，推薦采用中文版LCQ對咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

4． 咳嗽頻率監(jiān)測：咳嗽癥狀積分、VAS評分和咳嗽生活質(zhì)量測評仍為主觀評價(jià)工具?？人灶l率監(jiān)測是對患者一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強(qiáng)度及其特征所進(jìn)行的客觀記錄和分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法。受患者的主觀耐受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴(yán)重程度呈正比。國內(nèi)尚無此類儀器，臨床應(yīng)用受限。 5．咳嗽敏感性檢查：可用于藥物的療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目。通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳嗽I>2次或≥5次的吸人物濃度)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸人進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)(方法見附件4)。國內(nèi)正常人辣椒素激發(fā)試驗(yàn)C，參考值≥125 Ixmol／L舊引。咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著舊引。另外，病毒感染后咳嗽(viralpostinfectious cough，VPIC)的咳嗽敏感性也會(huì)明顯升高舊1’85。。采用咳嗽激發(fā)試驗(yàn)評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復(fù)性好，有助于識(shí)別咳嗽高敏患者，可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標(biāo)，但不能取代主觀指標(biāo)來評估咳嗽頻率和嚴(yán)重程度。女性咳嗽敏感性較男性高。

急性咳嗽的診斷主要應(yīng)注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。急性咳嗽有可能是一些嚴(yán)重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。。急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。

• 普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測、痰液檢查或影像學(xué)檢查(。l臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。

普通感冒以對癥治療為主。(1)抗生素應(yīng)用無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應(yīng)。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物)。(2)減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度較輕。減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽癥狀 (1A)。(3)抗組胺藥：單用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨(dú)使用 (1A)。第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏(2～4 mg／次，3融d)等聯(lián)合減充血?jiǎng)┠軌蚋纳瞥扇思扒嗌倌甑母忻跋嚓P(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)，兒童處方需謹(jǐn)慎。(2A)。(4)解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀(1A)。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療 (1A)。(5)鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒 (1A)。(6)異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應(yīng) (2A)。中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。

• 急性氣管．支氣管炎

急性氣管．支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管一支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細(xì)菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。

1．臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管．支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2—3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性噦音。

2．診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無需進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測或痰液檢查f136'142。圳(1 D)?？人猿掷m(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)l臨床癥狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷)?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次／min、呼吸頻率≤24次／rain、體溫≤38 cc且胸部無異常體征者肺炎可能性。

3．治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀 (1B)。緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀 (2A)。國外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確 (1A)。對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療(1D)。急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應(yīng)向患者解釋，因?yàn)樵S多患者根據(jù)先前的經(jīng)驗(yàn)與期望，常訴求接受抗生素治療 (1B)。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用B一內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。不必常規(guī)使用B：受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用B：受體激動(dòng)劑可能受益Ⅲ糾(2A)。目前仍沒有高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全性。

七、亞急性咳嗽的診斷與治療

亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等 (1B)。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢眭咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會(huì)造成EB、CVA的漏診，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(2C)。一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和GERC。

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3—8周，x線胸片檢查無異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。

PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用 (2B)。ICS治療HC效果不確切，不建議使用 (2B)。中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效。

遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。血清學(xué)抗體檢測是診斷支原體／衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷，可作為常規(guī)輔助檢查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1：64，急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染。衣原體血清抗體效價(jià)I>4倍或單次抗體滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周 (2B)。

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時(shí)，應(yīng)考慮百日咳感染的可能性。根據(jù)百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來診斷百日咳感染價(jià)值有限 (2A)?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti—PT．IgG)、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價(jià)值。

一旦診斷百日咳，應(yīng)盡早(起病后l一2周卡他期內(nèi))開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性 (1B)。對于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療慚1(1A)。不建議使用皮質(zhì)類固醇、B：一腎上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳 (1A)。

八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療

慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因(1A)。國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70％～95％。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)心，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療(1C)。

• UACS(PNDS)

由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征(postnasaldrip syndrome。PNDS)。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDSl209 J。有關(guān)PNDS的概念，及是否應(yīng)用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。

UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn) (1B)。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。

1．臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻一鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺異常等舊。(2)體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。(3)輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。咳嗽具有季節(jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型，如病毒性、細(xì)菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選CT檢查，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等。

2．診斷：UACS／PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體征及相關(guān)檢查，在除外合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況下針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。UACS／PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，人睡后較少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。

3．治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS／PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。(1)病因治療：1)對于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?/span>(1A)，大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。2)變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療 (1 A)。鼻吸人激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效口18‘21引(1A)。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長 (2B)。3)慢性鼻竇炎：①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成蚴黝]。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西彬克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。②長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療(3B)。③聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù) (1A)。對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸人激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療 (2A)。④藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 (2B)。(2)對癥治療：①局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻噴劑療程一般<l周(1B)，建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)?，療?/span>2～3周。②黏液溶解劑(羧甲司坦／厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益 (2B)。③生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。

(二)CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀。

1．臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素。

2．診斷：應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽病史及特點(diǎn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個(gè)重要臨床特征，但仍有部分(約30％)哮喘患者對單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn) (2B)。但PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷。

推薦采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)(1A)：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEF平均變異率>10％，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。(3)抗哮喘治療有效。 3．治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。(1)ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸人糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(B：受體激動(dòng)劑)的復(fù)方制劑(1B)，如布地奈德．／福莫特羅、氟替卡松／沙美特羅。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療(20)。(2)如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期I：1服糖皮質(zhì)激素治療(10—20 mg／d，3～5 d)(2C)。如果13服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥Ⅲ塒列(2B)。少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。(4)中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效 (2B)。

4．預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長期吸人激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生 (2B)。

(三)EB

EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13％一22％。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者舊62螄J。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。

1．臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽?；颊邔τ蜔煛⒒覊m、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)。

2．診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分I臨床表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。國內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例<2．5％∽3|。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽(如EB或CVA) (2C)。既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道 (2C)，因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。EB的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷(1B)。推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例t>2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)El服或吸人糖皮質(zhì)激素有效。

3．治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上(2C)。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松El服每天10—20 mg，持續(xù)3—5 d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。

4．預(yù)后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素瞪71。國外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)。中國對EB患者的長期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨(dú)立疾病。

(四)GERC

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管．支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管一支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流(如膽汁反流)有關(guān)。

1．臨床表現(xiàn)：除咳嗽外，40％一68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。

2．建議采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)(2C)：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。(2)24 h食管pH值．多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12．70，和(或)SAP一>80％。癥狀指數(shù)≥45％可用于GERC的診斷【283 J。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。(3)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

24 h食管pH值監(jiān)測正常不能排除GERC，因?yàn)榛颊呖赡艽嬖诜撬峄蛉跛岱戳?，或間歇性反流(2C)。對于沒有條件進(jìn)行24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分。(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療2B)。推薦采用PPI試驗(yàn)心851(2C)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑20～40 mg，2 tk／a)，診斷性治療時(shí)間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。相比于24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測等檢查更經(jīng)濟(jì)簡單，但特異性較低。

存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療無效則應(yīng)考慮非酸反流等因素引起的難治性GERC，亦可能咳嗽與反流無關(guān)或?yàn)閺?fù)合病因引起的慢性咳嗽。

3．治療：(1)調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)(2D)。(2)制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 (1A)。常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等)或H：受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)，其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時(shí)或1 h服用。治療療程至少8周。(3)促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等 (1D)。

經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。治療無效者，建議再行24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人?/span>(2C)。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng) (2C)。常規(guī)劑量PPI治療無效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效2A)。使用某種PPI治療無效時(shí)，換用其他的PPI可能有效口叫(2C)。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H：受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善2C)。必要時(shí)咨詢相關(guān)專科醫(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療(主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù))或內(nèi)鏡治療可能有效，目前尚無內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問題，對手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。建議在嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)重的反流，方考慮手術(shù)治療(2D)。

(五)AC

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能(2C)。其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步明確。日本報(bào)道了真菌(擔(dān)子菌)定植作為變應(yīng)原引起的慢性咳嗽(fungalassociated cough)，抗真菌治療有效。其他國家和地區(qū)有無真菌相關(guān)性咳嗽尚待證實(shí)。

1．臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。

2．建議采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)(2C)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。(3)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。(5)糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。

3．治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸人糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期13服糖皮質(zhì)激素(3～5 d)(2C)'。

九、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療

(一)慢性支氣管炎(chronic bronchitis)

定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。

在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。造成這種差異的原因可能與目前慢性支氣管炎的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)易將許多其他病因引起的慢性咳嗽患者誤診為慢性支氣管炎有關(guān)。作為慢阻肺的一個(gè)特殊表型．慢性支氣管炎型慢阻肺，慢性咳嗽、咳痰可與增加急性加重發(fā)病率及死亡率相關(guān)。

亞洲地區(qū)的研究結(jié)果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染，應(yīng)對當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)抗生素選擇口 (1B)。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關(guān)不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)的主要治療藥物口2B)。

• 支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致不可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣征)對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT (1C)。

不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸入激素但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀 (1A)。體位引流對支氣管擴(kuò)張患者具有一定的作用(2D)。對于重度支氣管擴(kuò)張癥患者，靜脈抗生素治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重，建議在患者情況差和需要住院治療時(shí)，或所感染的病原菌對口服抗生素治療無反應(yīng)，或口服抗生素治療失敗時(shí)應(yīng)用口 (2B)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀、減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但要注意長期應(yīng)用的細(xì)菌耐藥性及藥物毒副作用等問題 (2B)。不推薦常規(guī)應(yīng)用吸人性氣道黏液溶解劑 (1A)。他汀類藥物 (2B)、甘露醇吸人也可能有助于支氣管擴(kuò)張癥治療，但不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用 (2B)。

• 氣管．支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis)

國內(nèi)氣管一支氣管結(jié)核在慢性咳嗽中并不罕見，多數(shù)合并肺結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時(shí)可聞及局限性吸氣期干噦音。x線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。

對懷疑氣管．支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。x線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT檢查(特別是高分辨率CT)顯示支氣管病變征象較x線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高2C)。治療原則參考有關(guān)結(jié)核指南進(jìn)行。

• ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約5％一25％，在慢性咳嗽中的比例約為1．7％。12％[355-360 3。ACEI引起咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史口們。、東亞人(華人)等，與年齡、性別和ACEI劑量無關(guān)。

停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。對于既往出現(xiàn)過或現(xiàn)在有可能是ACEI相關(guān)咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發(fā)病(2D)。

除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，p-受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，^y．干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個(gè)案報(bào)道。

• 支氣管肺癌(bronchogenic carcinoma)

咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見癥狀，發(fā)生率為25％一86％不等。早期普通x線檢查常無異常，故容易漏診、誤診。因此在詳細(xì)詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查(2D)。肺癌咳嗽的治療關(guān)鍵在于原發(fā)灶的治療，放療、化療、射頻消融術(shù)及手術(shù)切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀凹 (1A)。肺癌手術(shù)后咳嗽是臨床上常見問題，機(jī)制不清。甲磺司特可緩解肺癌術(shù)后的咳嗽 (2C)。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。

• 心理性咳嗽(psychologic cough)

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。兒童相對常見。在精神疾病分類中，沒有心理性疾病分類的診斷名詞，發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理因素，而與中樞調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現(xiàn)為13間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽，臨床應(yīng)予以重視。 目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除后才能考慮此診斷。對于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益口 (2B)?？梢远唐趹?yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預(yù)治療。兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語綜合征相鑒別。

• 其他少見和罕見慢性咳嗽病因

少見和罕見慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列舉了一些國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的慢性咳嗽少見和罕見病因。

十、不明原因慢性咳嗽(unexplainedchroniccough)，慢性咳嗽高敏綜合征(chroniccoughhypersensitiVity syndrome，CHS)

多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱為特發(fā)性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經(jīng)過系統(tǒng)的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來提出一個(gè)新的診斷名詞“咳嗽高敏綜合征”，用于描述此類慢性咳嗽患者M23I。臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應(yīng)在進(jìn)行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和相關(guān)治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者方可考慮。

基于咳嗽高敏綜合征的病理生理學(xué)特征，治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的。但目前對咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效 (2B)，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用舊1suppression therapy，CST)?？人砸种菩灾委熢诟纳苹颊呖人韵嚓P(guān)生活質(zhì)量，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果 (2B)。

十一、兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則

兒童慢性咳嗽定義與成人有所不同。通常將咳嗽時(shí)間>4周，并以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、胸部x線正常者稱之為慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽病因分布和成人有所不同，不同年齡階段兒童的病因分布也有所不同。新生兒和嬰幼兒要注意先天性疾病，如氣管軟化、開I=1異常、大血管畸形、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征、支氣管擴(kuò)張癥等H304381；<3歲的幼兒，慢性咳嗽應(yīng)首先考慮呼吸道感染相關(guān)疾病(2C)。國外研究結(jié)果顯示，嬰幼兒遷延性細(xì)菌性支氣管炎(PBB)患病率高，其中近一半患兒存在氣管軟化，流感嗜血桿菌為主要致病菌 (2C)，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)對診斷有重要意義。而成人常見的鼻后滴流綜合征、咳嗽變異型哮喘均不是嬰幼兒慢性咳嗽的常見原因。氣道異物為導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的重要病因，好發(fā)于1～3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸人病史，并做胸部x線檢查，排除異物吸人的可能 (2C)。3歲以后包括哮喘在內(nèi)的變應(yīng)性疾病引起的咳嗽逐漸成為常見原因。學(xué)齡期兒童慢性咳嗽應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的可能(2C)。過敏性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大等均可引起UACS，對因治療，效果良好 (2C)。EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚未見報(bào)道。有些慢性咳嗽病因成人相對少見，而在兒童比較多見，如非典型病原體(支原體、衣原體)感染和百日咳等引起的慢性咳嗽、異物吸入引起的咳嗽、心因性咳嗽和先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理原因，胃食管反流是幼兒的常見現(xiàn)象，健康嬰兒胃食管反流發(fā)生率高達(dá)40％一65％，但是否為幼兒的常見咳嗽原因尚有不同意見。 兒童慢性咳嗽的治療原則為明確病因，針對病因進(jìn)行治療(2D)。如病因不明，或年齡太小無法進(jìn)行相關(guān)檢查，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療或?qū)ΠY治療。如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。

十二、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療

上述病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎(chǔ)。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施 (2C)。

慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則。

1．推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療，國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因?yàn)?/span>CVA、UACS／PNDS、EB、AC和GERC (1A)。

2．建議根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療 (2C)。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；In感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進(jìn)行處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS進(jìn)行治療。

3．建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率∞叫(2C)。以患病率為導(dǎo)向的階梯性、序貫性治療策略(2C)是一種優(yōu)先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時(shí)存在的情況(1c)。建議將美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明用于UACS／PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗(yàn)治療2C)。懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合B：受體激動(dòng)劑治療 (2C)。

4．咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療(2D)。多數(shù)病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。

5．建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1—2周，GERC至少2～4周(2D)?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周'o。治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。

6．經(jīng)驗(yàn)治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因 (2D)。

十三、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥物只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。

• 鎮(zhèn)咳藥物

一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。中樞性鎮(zhèn)咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)而起到鎮(zhèn)咳效果的藥物；外周性鎮(zhèn)咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳人神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器部位受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果的藥物口。

1．中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬和噴托維林等，臨床應(yīng)用十分廣泛。(1)依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因(codeine)舊J：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福爾可定(pholcodine)：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。(2)非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬(dextromethorphan)：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物，對治療成人慢性咳嗽有一定療效(2A)。②噴托維林(pentoxyverine)：作用強(qiáng)度為可待因的1／3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。③右啡烷(dextrophan)：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。

2．外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。(1)那可丁(narcodine)：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。(2)苯丙哌林(benproperine)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2—4倍?？梢种仆庵軅魅松窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。(3)莫吉司坦(moguisteine)：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強(qiáng)。(4)苯佐那酯(benzonatate)：丁卡因衍生物，具有較強(qiáng)的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳人神經(jīng)。

(二)祛痰藥物

祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增強(qiáng)纖毛的清除功能。祛痰藥物種類繁多，其有效性除個(gè)別藥物外尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。常見祛痰藥如下。

1．愈創(chuàng)木酚甘油醚(guaifenesin)：美國FDA唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物。可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血?jiǎng)┡湮槭褂谩?/span>

2．桃金娘油(myrt01)：桃金娘科樹葉的提取物，屬于揮發(fā)性植物油，主要成分包括桉油精、檸檬烯及d一蒎烯，常用藥物為桉檸蒎和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油。能促進(jìn)氣道和鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻竇炎等疾病。

3．氨溴索(ambrox01)和溴已新(bromhexine)：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降，還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)抗生素在呼吸道的濃度。

4．乙酰半胱氨酸(N—acetylcysteine)：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。

5．羧甲司坦(carbocistein)：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。厄多司坦(erdosteine)是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個(gè)含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。

6．其他：高滲鹽水及甘露醇吸入可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)黏液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力[345,347]。

十四、中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀，又是獨(dú)立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”、“頑咳”的范疇。

咳嗽病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在咳嗽的病因認(rèn)識(shí)上，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)。古人最初對咳嗽分類亦以臟腑命名，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽的解剖學(xué)分布觀點(diǎn)不謀而合?？人缘霓q證類型繁多，明代《景岳全書》Ⅲ刊執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類，一直沿用至今。總之，均是肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。

中醫(yī)中藥對咳嗽的治療有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上可見有些不明原因頑固性慢性咳嗽經(jīng)中藥治療后緩解的例子。中醫(yī)治療慢性咳嗽的優(yōu)勢，首先是以三因制宜為特征，體現(xiàn)高度個(gè)體化、精準(zhǔn)化的辨證論治；其次是通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的復(fù)方發(fā)揮效應(yīng)；第三是遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，是一種標(biāo)本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥、中藥組方和成藥品種繁多。下面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥。

【肺陰虧虛證】干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥舉例：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。

【肺腎陽虛證】咳嗽聲怯，遇寒易發(fā)或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。治法：補(bǔ)肺益腎，溫陽止咳。方藥舉例：小青龍湯(《傷寒論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減：麻黃，芍藥，細(xì)辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。

【胃氣上逆證】陣發(fā)性嗆咳，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同胃食管反流性咳嗽。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥舉例：旋覆代赭湯(《傷寒論》)合半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減：旋復(fù)花，赭石，人參，半夏，生姜，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。

【肝火犯肺證】咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動(dòng)增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，口干口苦。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥舉例：黃芩瀉白散(《癥因脈治》)合黛蛤散(《中國藥典》)加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。

【風(fēng)邪伏肺證】咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱。外感常誘發(fā)咳嗽加重或復(fù)發(fā)。舌淡紅，苔薄白。治法：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子?；蛉譁?/span>(《太平惠民和劑局方》)合止嗽散(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。

【風(fēng)寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。方藥舉例：止嗽散(《醫(yī)學(xué)心悟》)+玉屏風(fēng)散附件1慢性咳嗽病因診斷流程(《究原方》)。

【風(fēng)熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

方藥舉例：銀翹散(《溫病條辨》)。

目前中醫(yī)關(guān)于咳嗽的治療多集中在一方一法或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，證據(jù)的級(jí)別普遍較低。國內(nèi)中成藥品種繁多，但多數(shù)停留在對癥治療的層面，有效組分、治療指征及不良反應(yīng)均有待進(jìn)一步明確。對于“病”與“證”的指征不明確，影響中成藥的有效使用，很多中成藥只描述中醫(yī)證候，未指出具體適用于哪些病因，亦未明確哪些是鎮(zhèn)咳藥，哪些是祛痰藥。需要今后采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法結(jié)合中醫(yī)藥理念，挖掘出更多指征明確、療效肯定的中藥復(fù)方或單體制劑。

十五、展望

慢性咳嗽作為臨床上一個(gè)常見問題，對其病因診斷、治療及發(fā)病機(jī)制的研究在西方國家已有30余年的歷史，在中國進(jìn)行系統(tǒng)的研究亦有近15年的時(shí)間，在咳嗽的診斷、治療和發(fā)病機(jī)制方面取得了系列成果。歐美、英國、日本、澳大利亞等相繼制定了咳嗽方面的指南，中國于2005年制定了第一版的咳嗽指南。隨著對慢性咳嗽研究的深人，指南的推廣應(yīng)用，中國臨床醫(yī)生對咳嗽病因的認(rèn)識(shí)、診斷和治療的水平均有了顯著的提高。國內(nèi)已有些單位建立了咳嗽實(shí)驗(yàn)室，開展了誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、24 h食管pH值．多通道阻抗監(jiān)測等，設(shè)立了慢性咳嗽亞?？坪涂人蚤T診。雖然我們在咳嗽領(lǐng)域取得了很大的進(jìn)步，我們也面臨著不少新的挑戰(zhàn)。首先，慢性咳嗽作為臨床上的最常見問題，越來越成為廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的問題，但國內(nèi)研究慢性咳嗽的單位尚不多，需要更多的同道參與慢性咳嗽的研究行列中來。其次，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的診斷價(jià)值和療效評估價(jià)值已得到越來越多的臨床醫(yī)生的認(rèn)可，國內(nèi)已有數(shù)十家的醫(yī)院開展了這方面的檢查，但總的來說，開展得還不是很普遍。另外，一些慢性咳嗽的診斷治療及機(jī)制問題仍有待于進(jìn)一步研究明確，如頑固性感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制和治療方法，UACS／PNDS的發(fā)病機(jī)制，咽喉部疾病與UACS的關(guān)系，EB／CVA的治療療程及其與典型哮喘的關(guān)系，GERC的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機(jī)制，空氣污染與慢性咳嗽的關(guān)系，不明原因咳嗽或難治性咳嗽的治療，咳嗽高敏感性的機(jī)制等。展望未來，任重道遠(yuǎn)，只有不斷努力，才能不斷進(jìn)步。