不想錯(cuò)過(guò)界哥的推送? 戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”關(guān)注我們 并點(diǎn)擊右上角“···”菜單,選擇“設(shè)為星標(biāo)” 2018年12月,首部中國(guó)放射性直腸炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2018版)發(fā)布。 文丨因果 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 放射性直腸炎(RP)是指因盆腔惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷。 根據(jù)起病時(shí)間及病程變化情況,可分為急性放射性直腸炎(ARP)和慢性放射性直腸炎(CRP),通常以3個(gè)月為急慢性分界。 超過(guò)75%的接受盆腔放療的患者會(huì)發(fā)生ARP,5%-20%的患者會(huì)發(fā)展為CRP。CRP患者癥狀遷延反復(fù),易出現(xiàn)晚期嚴(yán)重并發(fā)癥,如消化道大出血、穿孔、梗阻、腸瘺等。約90%的CRP患者可有永久性的排糞習(xí)慣改變,50%的患者表示其生活質(zhì)量受到各種消化道癥狀的影響。 此外,CRP的患者尚可同時(shí)出現(xiàn)放射性小腸炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。目前放射性直腸炎的主要治療措施包括飲食治療、營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下治療、物理治療、心理干預(yù)等。 放射性腸炎患者常伴有腸道黏膜水腫、糜爛等,低纖維素飲食可以改善放療引起的腹瀉,也可避免堅(jiān)硬糞便反復(fù)摩擦受損直腸黏膜,造成疼痛和出血。低脂飲食會(huì)減輕腸道不適癥狀。高蛋白、高熱量飲食可以為機(jī)體提供必要的能量,逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良。限制乳糖攝入,對(duì)RP患者尤其是合并乳糖不耐受的患者來(lái)講,可以減輕腹瀉等癥狀。 因此建議放射性腸炎患者選擇低纖維素、低脂、高熱量以及高蛋白飲食,同時(shí)可限制乳糖攝入。 要素飲食(一種化學(xué)精制食物,含有全部人體所需的易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分,包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無(wú)機(jī)鹽類(lèi)和微量元素等)對(duì)RP患者是否有作用尚無(wú)定論。 營(yíng)養(yǎng)支持在RP患者治療中的作用包括改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,尤其是需要接受手術(shù)治療的患者,可增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 RP患者營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食的患者首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)。ONS對(duì)于RP患者治療前的營(yíng)養(yǎng)改善和治療后預(yù)防貧血都有積極的作用,建議全程使用。ONS建議使用低渣配方,以減少糞渣形成,減少對(duì)腸道黏膜的損傷。 CRP患者較少合并嚴(yán)重腸道功能障礙,對(duì)于腸道功能衰竭的患者,可應(yīng)用完全腸外營(yíng)養(yǎng)使腸道休息;當(dāng)單純口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)法滿足日常需要量而需腸外營(yíng)養(yǎng)維持正常代謝時(shí),可考慮行長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 谷氨酰胺對(duì)腸黏膜的再生及維護(hù)腸屏障功能均具有重要作用,有研究證實(shí)谷氨酰胺有助于放療后腸道黏膜修復(fù),對(duì)放射性腸炎患者有顯著作用。對(duì)因腸內(nèi)喂養(yǎng)不足而需要專(zhuān)用腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,可考慮靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺。 食物中的維生素 B12與糖蛋白內(nèi)因子(IF)結(jié)合后所形成的維生素 B12-IF復(fù)合物主要在回腸被吸收,RP患者由于長(zhǎng)期腹瀉,可能存在維生素 B12吸收不良,造成貧血或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,故需要適當(dāng)補(bǔ)充。 1 抗炎類(lèi)藥物 臨床上常見(jiàn)的用于治療RP的抗炎類(lèi)藥物包括非甾體類(lèi)消炎藥(柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奧沙拉嗪等)及類(lèi)固醇類(lèi)藥物(潑尼松龍、倍他米松及氫化可的松),非甾體類(lèi)消炎藥既可單獨(dú)使用,也可搭配類(lèi)固醇類(lèi)藥物一起使用。給藥途徑包括口服和保留灌腸。 目前國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦使用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治療ARP。 2 抗生素類(lèi)藥物 放療損傷腸道黏膜屏障可能導(dǎo)致腸道菌群易位、菌群種類(lèi)比例失調(diào)及腸道菌異常增殖,這些改變可能與RP患者腹脹、腹瀉等癥狀有關(guān)。如果懷疑細(xì)菌過(guò)度增殖,可嘗試給予7-10d的抗生素治療,推薦使用甲硝唑、環(huán)丙沙星治療RP的出血及腹瀉癥狀。 3 益生菌 急性放射性腸炎患者由于長(zhǎng)期腹瀉,有不同程度的菌群失調(diào),而菌群失調(diào)又加重腹瀉,由此形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此,調(diào)節(jié)腸道菌群是放射性腸炎治療中至關(guān)重要的一步。放療期間及放療后補(bǔ)充益生菌,有助于減輕腹瀉癥狀。 臨床上常用的益生菌包括乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳酸菌等。 4 抗氧化劑 電離輻射可誘導(dǎo)大量氧自由基的產(chǎn)生,繼而引起后續(xù)的細(xì)胞損傷。因此,能夠清除氧自由基的抗氧化劑如維生素A、維生素C、維生素E以及己酮可可堿等也被用于CRP的治療。 5 止瀉 腹瀉是RP的主要臨床表現(xiàn),止瀉藥物在放射治療引起的腹瀉中發(fā)揮著重要作用。 蒙脫石散對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用;對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力,并通過(guò)與粘液糖蛋白相互結(jié)合,從質(zhì)和量?jī)煞矫嫘迯?fù)、提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能。 哌叮胺作為一種外周鴉片受體激動(dòng)劑,可以明顯降低腸道蠕動(dòng)的頻率,減緩腸道運(yùn)輸速度,提高膽鹽吸收率,但腹脹和惡心會(huì)限制洛哌丁胺的使用。 對(duì)咯哌丁胺治療無(wú)效的難治性盆腔放療相關(guān)腹瀉,皮下注射生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物奧曲肽可能會(huì)起到更好的治療效果。 6 灌腸藥物 外用藥物主要通過(guò)局部保留灌腸以使病變直腸充分接觸而起作用,常用的灌腸藥物包括硫糖鋁、類(lèi)固醇激素、短鏈脂肪酸、甲硝唑、復(fù)方灌腸制劑等。 硫糖鋁可起到保護(hù)黏膜和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。短鏈脂肪酸在短期內(nèi)可以顯著緩解直腸出血。RP的發(fā)病與腸道內(nèi)厭氧菌密切相關(guān),因此,RP患者可能從甲硝唑中獲益。復(fù)方灌腸制劑為上述灌腸藥物的聯(lián)合應(yīng)用,目前國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦復(fù)方灌腸制劑治療輕中度出血性RP。 甲醛通過(guò)蛋白質(zhì)凝固作用,在病變直腸黏膜層新生血管內(nèi)形成血栓從而起到局部止血作用,其作用表淺,不超過(guò)黏膜層,同時(shí)其價(jià)格低廉、可操作性強(qiáng)、效果不滿意可反復(fù)治療。操作手段包括甲醛保留灌腸、紗塊浸潤(rùn)、局部灌注等。 使用甲醛常見(jiàn)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肛管潰瘍、直腸狹窄、肛門(mén)失禁及肛門(mén)疼痛。因此,對(duì)于合并直腸肛管狹窄、潰瘍、肛門(mén)失禁及肛管癌的患者,行甲醛局部治療須特別謹(jǐn)慎。 目前國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦內(nèi)鏡治療氬離子凝固術(shù)(APC)治療RP,APC是治療出血性RP的一種安全、有效的手段,其有效率可達(dá)70%-100%。 APC常見(jiàn)并發(fā)癥是直腸疼痛、黏液分泌和直腸潰瘍,病變靠近齒狀線時(shí)疼痛發(fā)生率較高,這些癥狀通常呈自限性而不需要干預(yù);有3%的患者會(huì)發(fā)生直腸陰道瘺、直腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥,腸穿孔也見(jiàn)報(bào)道。 其他內(nèi)鏡下治療方式包括雙極電凝、摻釹釔鋁石榴激光治療、冷凍治療等,但其有效性與安全性尚不肯定,限制了這些技術(shù)在RP中的應(yīng)用。 CRP的手術(shù)原則是以解決臨床癥狀為首要目標(biāo),選擇合理的手術(shù)方法,最大限度地降低手術(shù)病死率及并發(fā)癥,改善預(yù)后及長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目前認(rèn)為,約1/3的CRP患者需要手術(shù)治療。 手術(shù)的適應(yīng)證包括:合并腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥或反復(fù)保守治療無(wú)效的頑固癥狀如直腸出血、肛門(mén)疼痛等。 RP的手術(shù)方式包括急診手術(shù)和擇期手術(shù)。放療導(dǎo)致的急性腸穿孔、消化道大出血、絞窄性腸梗阻需急診手術(shù)。擇期手術(shù)方式包括: (1)糞便轉(zhuǎn)流:包括結(jié)腸造口或小腸造口,目前推薦流轉(zhuǎn)性造口治療頑固性、中重度便血性RP。 (2)病變腸管切除吻合:手術(shù)方式包括Dixon術(shù)式、Park術(shù)式、Bacon術(shù)式等。對(duì)于對(duì)RP患者出現(xiàn)以下情況可考慮切除病變腸管:
(3)瘺口修補(bǔ):?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)、帶蒂皮瓣修補(bǔ)、生物材料修補(bǔ)等。 高壓氧倉(cāng)治療(HBOT)可改善RP血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的組織缺血、缺氧以及微循環(huán)障礙,提高血氧分壓和血氧含量,加速潰瘍愈合,促進(jìn)組織修復(fù)。同時(shí),高壓氧治療具有良好的耐受性,極低的不良反應(yīng),對(duì)各種頑固性CRP是一種有效的治療手段,但昂貴的費(fèi)用也在一定程度上限制了其廣泛的應(yīng)用。 抑郁和CRP存在明顯的相關(guān)性,因此CRP患者的心理治療,在臨床實(shí)踐中顯得尤為重要。推薦常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行病情教育,并注意評(píng)估心理狀態(tài),有助于減輕其緊張、恐懼、抑郁、信心不足等心理問(wèn)題。 針對(duì)RP的具體預(yù)防措施主要包括藥物干預(yù)和物理防護(hù)。 1 藥物干預(yù) 氨璘汀是一種抗輻射細(xì)胞保護(hù)劑,靜脈注射使用時(shí)對(duì)正常細(xì)胞具有選擇性保護(hù)作用。腫瘤支持治療多國(guó)聯(lián)盟和口腔腫瘤學(xué)國(guó)際協(xié)會(huì)(MASCC/ISOO)的胃腸道黏膜炎臨床實(shí)踐指引推薦使用氨磷汀≥340mg/m2靜脈應(yīng)用于預(yù)防急性期的RP反應(yīng)。 他汀類(lèi)藥物在放射性纖維化機(jī)制研究中顯示出抗纖維化的功能,并在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證,目前已在臨床驗(yàn)證階段。 胰高血糖素樣肽-2在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出促進(jìn)放療后腸隱窩干細(xì)胞生存的效果,被認(rèn)為是潛在的預(yù)防藥物之一。 2 物理干預(yù) 通過(guò)物理防護(hù)來(lái)減少正常組織受照射劑量,是減少急性損傷的主要措施。文獻(xiàn)報(bào)道的物理措施包括使用腹帶、膀胱充盈和手術(shù)懸吊腸管等。 三維適形技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)和圖像引導(dǎo)放療技術(shù)的臨床應(yīng)用,有助于優(yōu)化放射野,并被證實(shí)可減少放療后急性期各種不良反應(yīng)的發(fā)生,但能否降低CRP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。 因此推薦通過(guò)精準(zhǔn)放療技術(shù)及物理防護(hù)來(lái)預(yù)防RP的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) [1]Chen w,Zhcng R, Baade PD,et al. Cancer statistics in China,2015[J] CA Cancer J Clin, 2016,66 (2):115-132.DOI;103322/caac2l338. [2]KathleenA. Ashcraft,Devin Miles,Mary E. Sunday,Kingshuk Roy Choudhury,Kenneth H.Young,Gregory M. Palmer,Pranalee Patel,Emily C. Woska,Ray Zhang,MarkOldham,Mark W. Dewhirst,Bridget F. Koontz. Development and preliminaryevaluation of a murine model of chronic radiation-induced proctitis[J].International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics,2018. [3]高向軍,王晞星.放射性直腸炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī),2017,32(09):1374-1378. [4]黃坤,趙曉琳,白啟軒,楊夢(mèng)媛,于久飛.福爾馬林治療出血性放射性直腸炎臨床分析[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2018,7(06):579-583. [5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組.中國(guó)放射性直腸炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2018版)[J].2018,12(12):1321-1331. [6]WebhGJ, Brooke R, Dc Silva AN. Chronic radiation enteritis and malnutrition [J]. JDig Dis, 2013,14(7);350-357. DOI.10.1111/751-2980.12061. [7]CaoDD,Xu HL, Xu M, et al.Therapeutic role of glutamine in management of radiation enteritis: ameta-analysis of 13 randomized controlled trials [J].Oncotarget,2017,8(18);30595-30605. DOI.10.18632/oncotarget.15741. [8]李幼生,李寧,黎介壽.慢性放射性腸炎外科治療進(jìn)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2007,1(1);105-108.DOL10.3969/j.issn.1674-3946.2007.01.023. [9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專(zhuān)家共識(shí)[J].消化腫瘤雜志(電子版),2017,9(3);151-155.DOI.10.3969/j.issn.1674-7402.2017.03.001. [10]李寧.放射性腸炎的病程和外科治療[J].國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(7);385-389.DOI.10.3321/j.issn.1005-2208.2004.07. (本文為醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道原創(chuàng)文章,轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來(lái)源。) 覺(jué)得好看,請(qǐng)點(diǎn)這里 |
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