經方講解---桂枝湯及其變法（三）

xyf4345 2019-02-13

展開全文

前面給大家講了桂枝湯，今天開始給大家講一下桂枝湯的變法，關于桂枝湯的變法有二十多個，我們先看看和我們筋傷疾病相關的一個變法。我們先看看條文：“太陽病，項背強幾幾者，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”項背疼痛僵緊的癥狀是我們見得最多的，這是頸椎問題；頸椎病我們現代醫(yī)學雖然分了不少證型（頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型、食管型、混合型）。但我們作為中醫(yī)人，不要被這些所謂的證型限制，看病要用中醫(yī)思維。為什么我們要用中醫(yī)思維呢？因為中醫(yī)思維是宏觀思維，而現代醫(yī)學以微觀思維為主，今天我們不去討論宏觀與微觀的問題。

我們看這個條文，里面提到項背強幾幾，這項背強幾幾，就是頸部僵硬疼痛，不舒服的感覺，這種情況是怎么形成的呢？反汗出惡風者；汗出，惡風；前面我們說過這汗出惡風，是營衛(wèi)不和的表現。是衛(wèi)陽虛，不能固澀陰液，陰液流失的一種表現。而陰液流失會出現什么情況呢？陰液流失，我們的肌肉筋膜就會失去濡養(yǎng)，就會出現攣縮，攣縮就會出現局部僵緊不舒服的表現。這個陽氣虛，衛(wèi)陽虛，首先表現在什么地方呢？我們衛(wèi)陽，是從頭部向下敷布的，出現問題首先表現就是頭項部，衛(wèi)氣虛，首先的表現就是頭疼，項僵。衛(wèi)氣虛，不能固澀津液，首先的表現是全身有自汗的現象。進一步加重，就是頭頸不舒服，再進一步就是胸腰疼痛，這是層次問題。我們看問題，一個病機，雖然有不少癥狀，而這些癥狀就歸于一個病因。我們抓住這個因，這個病機就可以了，只是他的病情程度不同而已。不要局限于不同癥狀，度的問題。就比如水，我們假定能夠流動的水是常態(tài)。那么？我們的熱度高于水的常態(tài)的時候，水就會變成氣，這個氣我們看不見，但存在。低于水的溫度，就會變成霜，變成冰，水，霜，冰-----主要成分都是H?O。程度不同而已。我們只是看引起不同變化的因。水，霜，雪，冰，就是陽氣逐漸下降的一個表現而已，我們抓住這個陽不足就可以了，其他的就是度的問題?；氐角懊娴脑掝}：我們營衛(wèi)不和，一樣會有不同的表現，而其主要原因就是衛(wèi)氣虛不能固澀津液。而我們營衛(wèi)不和的根是什么呢？我們前面也說過，營衛(wèi)不和是標，它的本，它的根是脾胃不和，脾不能正常為胃行津液上奉。一部傷寒論，看透了，就是一個脾胃問題。我們常常講扶陽，實際這個陽指的也就是我們中焦的陽，胃陽。所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，胃陽的標在衛(wèi)，本在胃，根在腎（腎為胃關）。今天不講太多，后面會逐漸給大家普及這些知識。大家應該都清楚，感冒是我們疾病中最輕微的，而人一旦感冒，雖然有發(fā)燒、咳嗽、噴嚏等等表現，而其有一個比較重要的表現，飲食不佳。沒有那個感冒了，還特別能吃的吧？你們有那個感冒了還胃口更好的？有沒有？沒吧，反正我沒看見過。所以我們生病啊，就是胃的問題。首先是胃氣不和（微微有點功能障礙了)。衛(wèi)氣不和，衛(wèi)陽的生成就會不足，衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外就乏力，津液就會流失，津液流失，進一步加重就會出現肌肉筋膜的攣縮，這種情況我們就用桂枝湯加葛根就可以了。

葛根，教材講的是解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉。我現在很少用教材的理路，喜歡看出處。我們來看看《本經》關于葛根的描述：葛根，味甘，性平，無毒。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。這里有一個比較重要的作用，大家記住這個作用，其他的都好辦了。哪一個作用呢？起陰氣--我們人體，陰精要上奉，要上行，要走表。陰精不能正常上奉，就會口干想喝水（消渴）；在表之陰精不足，就會出現高熱；這嘔吐，主要表現是津液不足的干嘔，諸痹；痹，不通之意。津液不足，則氣血循行障礙，動力不足，而為痹。葛根的主要作用就是起陰氣。這里的陰氣，就是正常的精氣，大家不要理解為濁陰，濁陰不是正常的陰氣（精氣）。而精氣要上行，必須要靠陽氣的升騰，所以教材里面叫升舉陽氣。至于教材里面提到過一個作用，止瀉，為什么葛根有止瀉的作用呢？我們的津液不能正常上行，就會下走，下走的津液不是正常的精氣，叫濁陰。濁陰下走腸間就會出現腹痛腹瀉的情況。我們經方有一個方子，葛根芩連湯就是治療下利腹瀉的方子，其中葛根的主要作用就是將濁陰轉化為正常的陰精上奉，來解決腹瀉的問題。而歸于根本，就是一句“起陰氣”。

葛根為什么可以透疹呢？這個疹？大家可以看看周圍的人，不論是濕疹還是麻疹，或者蕁麻疹，皮膚出現疹的，大都是紅紅的，這個疹主要因素是什么呢？疹大多歸于濕。濕，水顯為濕。也就是津液集聚，這里的津液不是正常的津液，正常津液是會流動的，現在這個津液聚集于皮膚與肌肉之間，而為濕。這個濕是濁陰。而皮膚為什么會紅呢？就是有郁熱，濕郁化熱，熱再蒸濕，濕動就會外出而為疹，其主要原因就是濁陰。我們用葛根，就是化濁陰為正常的陰氣（陰精）。自然就可以解決這個疹的問題。解諸毒：這個我們要活看。這個毒，首先傷的就是我們的胃氣，葛根可以扶助胃氣，胃氣強自然可以將毒物自然排除體外。這個和我們的甘草類似，甘草可以解毒，其主要原因也是調胃氣。

桂枝加葛根湯組方：葛根四兩桂枝二兩白芍二兩炙甘草二兩大棗12枚生姜三兩。這里桂枝和芍藥的量，比桂枝湯里面要少一點，為什么這兩味藥要少一點呢？因為這桂枝加葛根湯的表現比桂枝湯證的津液丟失要嚴重一點，加了葛根，減桂枝芍藥的量，經方一兩，大概15g多一點點，我臨床折中取一兩對應10g。

舉一個案例吧：記得有一個患者，頸部不適有兩年了，背部沉重而冷，雙肩也感覺沉重，由于感冒導致病情加重，在床上翻身都感覺困難，來找我看病的時候，除了這些癥狀以外，伴隨有前額頭痛，打噴嚏，流清涕，微微惡寒，無汗，脈有點沉，苔白。頸部不適兩年，病情時間比較久，屬于津液丟失不能濡養(yǎng)經筋的表現。頸肩沉重而冷，冷--衛(wèi)陽虛不能溫煦的表現。前額--陽明所屬（葛根是陽明藥，陽明胃，前額頭痛用葛根）。這個頭痛，中醫(yī)按部位有一定的劃分：頭枕頭痛為太陽；前額頭痛為陽明；兩側頭痛為少陽；巔頂頭痛為厥陰；頭部空痛為少陰；整個頭部悶痛（昏而沉重的感覺）為太陰。雖然這個患者沒汗，但他有打噴嚏，流鼻涕的表現，還是一個營衛(wèi)不和的表現。脈有沉象--津液不足的表現。我就用了桂枝加葛根湯原方。葛根40g桂枝20g白芍20g大棗12枚炙甘草20g 生姜30g，先吃了兩付；兩付后不打噴嚏，不流清鼻子了，頭也不痛了，身上頸肩沉重的感覺減半；這個時候患者又給我說了一個表現；他說最近一年偶爾會有一個干嘔的表現，我又在這個方子的基礎上加了法半夏30g，三副。三副后癥狀進一步改善，頸肩沉重減輕大半。后原方繼續(xù)鞏固了5付，痊愈。

桂枝加葛根湯，在《金匱要略》里面可以治療柔痙。這痙，就是肌肉筋膜痙攣的一種表現，分剛痙和柔痙，柔痙就是津液丟失，不能正常濡養(yǎng)肌肉筋膜的表現。今天不拓展去講，今后會講，大家知道津液丟失而導致身體不適，用桂枝加葛根湯就可以。當然，這津液丟失，也有度的問題，栝樓桂枝湯也是治療這津液丟失而導致的柔痙的，栝樓桂枝湯就是桂枝湯加瓜蔞，這個方子治療的津液丟失比桂枝加葛根湯要輕微一點。而治療痙的，剛痙的一個方子，葛根湯。這葛根湯，和桂枝加葛根湯只有一味藥的差別，桂枝加葛根湯加一味藥，麻黃，就是葛根湯。葛根湯治療的主要表現，也是頸部僵硬疼痛，不同的癥狀就是無汗。這葛根湯和桂枝加葛根湯，雖然一味藥的區(qū)別，但針對的情況不同，哪里不同呢？葛根湯針對的情況無汗，無汗而頸部僵硬，這是什么原因呢？就是衛(wèi)氣強，閉塞汗孔，津液不能正常向外排泄，津液聚集于皮膚與肌肉之間，導致局部張力過大。

同樣是頸部疼痛，這桂枝加葛根湯和葛根湯的適應證有什么區(qū)別呢？他們的主要表現差異在哪里？其一、葛根湯適應證病情時間短，發(fā)病急。桂枝加葛根湯適應證病情時間長，發(fā)病緩。其二、葛根湯適應疼痛劇烈的，頸部活動嚴重受限的。桂枝加葛根湯適合于頸部患者自覺不舒服的表現，主要以頸部酸沉為主。其三，葛根湯適合于頸部輕輕一揉，局部皮膚就紅紅的情況。而桂枝加葛根湯的適應癥的患者自覺頸部越揉越舒服，揉很長時間皮膚也沒紅的這種情況。葛根湯，桂枝加葛根湯加麻黃三兩就是葛根湯；對于麻黃，我臨床除了高熱（風寒導致的）用過30g,平時也沒用這么大的量，這葛根湯，除了治療頸部疼痛以外，還可以治療外感高熱。感受寒邪引起的高熱。我以前用過原方治療高燒40°的。這冬季的感冒，常常有一種表現，眼睛紅紅的，眼皮泡泡的，全身酸痛感覺繩子把身體捆綁著一樣，噴嚏聲音很大，這是什么原因呢？就是衛(wèi)氣太強，津液不能正常外排，沖刺于皮膚與肌肉之間，所以會看見面部浮腫，眼皮最明顯。這眼皮，我們也叫眼袋，眼袋在中醫(yī)五輪學說中歸于脾，五輪學說就是眼部的一個全息。眼袋為脾，眼白為肺，眼角為心，黒珠為肝，瞳仁為腎。既然叫五輪，每一個都對應一個輪?！拔遢唽W說”即瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風輪；兩眥血絡屬心，稱為血輪；白睛屬肺，稱為氣輪；眼瞼屬脾，稱為肉輪。這五輪學說大家做一個簡單的了解，有助于你們臨床診斷。眼袋腫，屬于脾，說明脾不能正常運行津液，津液集聚的表現，多表現為濕。如果眼袋腫而黒，特別是女性，眼袋微微腫而色黒，這黒在中醫(yī)中代表水濕，女生眼袋黒，絕對白帶異常。眼白為肺，眼白紅，肺熱無疑。眼角為心，眼角紅心火重。其他的大家可以類推，不一一去講。