苓桂劑三方新解

郝萬(wàn)山傷寒傳承班 今天

問(wèn)：苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯三個(gè)中“術(shù)、姜、棗”是水泛“上、中、下″三焦的用藥指征嗎？

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先聽郝老師從水開始講起……

大家都知道水是生命之源，是人體細(xì)胞和體液的主要組成部分，占人體體重的50%-70%，當(dāng)然，每個(gè)人的含水量隨著年齡、性別、身體狀況、器官的不同而有所差別。水是人體新陳代謝全過(guò)程中一切物質(zhì)的載體，也保持著人體的血容量，在調(diào)節(jié)體溫的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

人可以三天不吃飯，但是不能一天不喝水。從中醫(yī)的角度來(lái)看，水屬陰性，水的代謝和輸布主要依靠人體陽(yáng)氣的溫化推動(dòng)和制約。如果陽(yáng)氣不足不能溫化推動(dòng)和制約，體內(nèi)的病理性水液就可能增多，繼而就可能導(dǎo)致多臟器功能障礙，這就可以叫做水氣病。

從《傷寒論》涉及到的水氣病的癥候來(lái)看，水液的正常代謝，要依靠下焦腎陽(yáng)的溫煦和氣化，又依靠中焦脾陽(yáng)的運(yùn)化和制約，還要依靠上焦心陽(yáng)的溫煦和震懾。這三個(gè)臟器陽(yáng)氣不足，就會(huì)造成水液代謝障礙，是形成水氣病的常見原因，但不是全部原因。

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三個(gè)方子同治水氣，但又不同

《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗草湯、茯苓甘草湯都是治療水氣病的方子。

苓桂術(shù)甘湯

此方的茯苓四兩，就是60g，這不是一次的治療量，煮取三升去滓，為三服，是三次的治療量，那么一次治療量就是20g；桂枝三兩，一次15g；白術(shù)、甘草各二兩，一次10g。

茯苓這個(gè)藥非常常用，是健脾淡滲利水的；桂枝通心陽(yáng)，降逆平?jīng)_，不僅發(fā)汗，其實(shí)是助心陽(yáng)。仲景在《傷寒論》中常用桂枝、甘草補(bǔ)心陽(yáng)；用甘草、干姜補(bǔ)脾陽(yáng)；用干姜、附子補(bǔ)腎陽(yáng)。

桂枝和甘草配合不僅具有補(bǔ)心陽(yáng)，溫通的作用，還可以降沖逆之氣，這就是我說(shuō)的在苓桂術(shù)甘湯中桂枝具有助心陽(yáng)、平?jīng)_降逆作用的根據(jù)所在；再配合甘草補(bǔ)益心陽(yáng)、白術(shù)和茯苓健脾燥濕利水，這個(gè)方子四藥溫、甘、燥、淡并用。溫能通陽(yáng)化氣，甘能補(bǔ)氣益脾，燥能盛濕燥濕，淡能滲濕利水，共同形成一個(gè)溫補(bǔ)心脾、利水化飲的方子，是苓桂劑的牽頭方，代表方。

“

《傷寒論》原文67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)輕，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”

”

外感病通過(guò)吐、下法后出現(xiàn)心下逆滿，心下就是胃脘部有氣上逆，而且有腫脹感；氣上沖胸：氣往上頂?shù)叫夭恐缶捅飷?；起則頭眩：躺在床上只要一起來(lái)就頭暈?zāi)垦?；脈沉緊：心脾陽(yáng)虛，運(yùn)化溫化機(jī)能低下，導(dǎo)致了水邪內(nèi)生，水邪阻滯胃脘部就出現(xiàn)了心下逆滿的感覺，水邪進(jìn)一步?jīng)_擊胸部就出現(xiàn)了胸悶憋氣，如果既有水邪上擾清陽(yáng)，再加上水邪蒙蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)。所以坐起來(lái)就出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，這里的脈沉緊主病在里，所以這是個(gè)心脾陽(yáng)虛，水邪上逆的證候。這里我沒有用奔豚來(lái)命名是因?yàn)樗痪哂邪l(fā)作性，它是持續(xù)地出現(xiàn)心下脹滿、胸悶憋氣和頭暈?zāi)垦！?/p>

這個(gè)病就用苓桂術(shù)甘湯治療，補(bǔ)益心脾，利水降逆。治療不能發(fā)汗，發(fā)汗則動(dòng)輕，誤用汗法后，動(dòng)者傷也，傷損經(jīng)脈之氣，造成身為振振搖者，也就是肢體震顫搖動(dòng)，走路不穩(wěn)。誤用汗后陽(yáng)氣更虛，不僅心脾陽(yáng)虛，還出現(xiàn)了下焦腎陽(yáng)不足，出現(xiàn)身為振振搖，就用下一個(gè)真武湯來(lái)治療。這就是傷寒論講的心脾陽(yáng)虛，水氣上逆證。

“

仲景另一本書是《金匱要略》也提到苓桂術(shù)甘湯?！安√碉嬚弋?dāng)以溫藥和之，心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。

”

痰多，痰清稀就叫痰飲，應(yīng)當(dāng)用溫和的藥來(lái)溫化水飲。心下有痰飲的表現(xiàn)，胸脅一種支撐脹滿的感覺，經(jīng)?？┩麓罅壳逑〉奶?，還有頭暈?zāi)垦?，這里的目眩和剛才67條的“起則頭眩”是一個(gè)意思，既有痰飲上擾清陽(yáng)，又有痰濁阻滯陽(yáng)氣，清陽(yáng)不升，用苓桂術(shù)甘湯補(bǔ)益心脾，化痰消飲?！督饏T要略》“腹短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！毙貝灡餁?，動(dòng)則氣喘，短氣而且有少量的痰飲，用利小便的方法，使用苓桂術(shù)甘湯主治。

苓桂棗甘湯

茯苓半斤40g（這是三次的治療量，一斤是250g，半斤是125g，那么一次用了40g）、桂枝四兩20g、甘草二兩10g、大棗十五枚，上四味以甘蘭水一斗2000mL，先煮茯苓減一升，意思就是只有茯苓需要煮的時(shí)間長(zhǎng)一些，可以提高茯苓的功效。仲景那個(gè)時(shí)候采的是鮮桂枝，與甘草、大棗一樣很好煮。這個(gè)方子茯苓用量最多，然后再把其他的藥放進(jìn)去，煮取三升就是600mL，去滓，溫服一升，一天三次。

這個(gè)方子有補(bǔ)益心陽(yáng)、利尿?yàn)a水、平?jīng)_降逆的功效。甘瀾水在中醫(yī)的書里 又把它叫做勞水。它的制作方法是把水放在一個(gè)大盆里，拿一個(gè)勺子撈起來(lái)，倒進(jìn)去，使水面有很多小氣泡，用這樣的水煮藥，這樣的話水就可以得天陽(yáng)之氣，而不助下焦的水邪，怕用水來(lái)煮藥會(huì)助水邪。

“

原文65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?/p>

”

這個(gè)病人是外感病，經(jīng)過(guò)發(fā)汗后出現(xiàn)臍下不斷跳動(dòng)，仲景認(rèn)為這是奔豚發(fā)作的前兆，用茯苓桂枝甘草大棗湯。而苓桂術(shù)甘湯可以治療心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，那是心脾陽(yáng)虛，水邪上逆，也可以治療奔豚發(fā)作，但是發(fā)作之前沒有臍下跳動(dòng)。那么現(xiàn)在特別提了臍下悸動(dòng)，就不再用白術(shù)了。

茯苓、桂枝、棗，甘草，這不就是用大棗替換了苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)嗎？后世醫(yī)家有很多研究，很多說(shuō)法，凡是臍下悸動(dòng)、臍上悸動(dòng)、肚臍跳動(dòng)的這些癥狀的張仲景在方子里都不用白術(shù)。

苓桂姜甘湯

茯苓二兩10g、桂枝二兩10g、甘草一兩5g，生姜三兩15g。這個(gè)方子用量最大的生姜溫胃化飲消水，茯苓健脾利水，桂枝通陽(yáng)化氣，與甘草辛甘相配，辛甘化陽(yáng)來(lái)補(bǔ)心陽(yáng)，一起形成了溫陽(yáng)化飲的方子。

“

原文356條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。”

”

傷寒厥而心下悸者：一個(gè)外感病手腳發(fā)涼，心下就是胃脘部跳動(dòng)不寧。宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯：這是胃虛水停胃脘，或者中虛，水停中焦，應(yīng)及時(shí)溫胃化飲消水，用茯苓甘草湯。水漬入胃，必作利也：如果不及時(shí)溫胃化飲消水的話，水邪下侵腸道，水漬入胃（仲景在《傷寒論》中有的時(shí)候這個(gè)胃就是指腸道），那就會(huì)出現(xiàn)下利。這條就提示了胃虛水停中焦，水邪阻滯中陽(yáng)，使陽(yáng)氣不達(dá)四末出現(xiàn)了手腳涼，水邪阻滯中陽(yáng)出現(xiàn)了心下跳動(dòng)不寧。

“

原文127條：“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也?！?/p>

”

太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多。今天的觀點(diǎn)多認(rèn)為太陽(yáng)病患者在患病期間應(yīng)適當(dāng)?shù)亩嗪纫恍┧岳诙舅氐呐判?，但是過(guò)猶不及，如果喝得太多，中焦胃來(lái)不及吸收和運(yùn)化，導(dǎo)致水邪內(nèi)停，水邪可以是停在中焦，也可以停在下焦。停在中焦心下跳動(dòng)不定（就是256條說(shuō)的），胃陽(yáng)和水邪相搏。如果在下焦，小便少，還有小肚子拘急不舒服的癥狀讓你感到痛苦，就叫必苦里急。

原文127條是把中焦蓄水和下焦蓄水相鑒別的，這說(shuō)明水停胃脘可以是外感病時(shí)喝水過(guò)多，中焦來(lái)不及運(yùn)化說(shuō)的。原文73條：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。中焦停水和下焦蓄水相鑒別。下焦蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上乘，可以有口渴。而中焦停水呢？胃虛水停中焦的茯苓甘草湯證，它不涉及到膀胱氣化的問(wèn)題，津液照樣能輸布上乘，但是胃里有水，不僅不口渴，還怕喝水，喝完水胃就更漲了。

因此郝老師回答：我想這個(gè)問(wèn)題不能這么理解，苓桂術(shù)甘湯是治療心脾陽(yáng)虛，有心、脾陽(yáng)虛氣虛，水邪上逆。苓桂姜甘湯，用姜主要治療胃，胃虛水停。苓桂棗甘湯是心陽(yáng)虛，下焦水氣欲趁虛上沖，因?yàn)橛心毾录?，仲景回避了白術(shù)。所以不是三焦用藥。

現(xiàn)在大家一定可以清楚分辨苓桂劑了，

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