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瑞舒伐他汀和匹伐他汀哪一個(gè)作用更強(qiáng)付作用更??？ 瑞舒伐他汀屬于強(qiáng)效他汀5mg降低LDL相當(dāng)于匹伐他汀2mg，前者可使可以使LDL下降35%-39%，后者LDL下降35%左右，相對(duì)來說屬于中效他汀。 瑞舒伐他汀90%原型由腎臟排泄，10%通過肝酶2C9通道代謝后膽汁排泄到腸道。 匹伐他汀在人體內(nèi)少數(shù)通過肝酶CYP中的2C9通道代謝，其他在體內(nèi)經(jīng)過內(nèi)酯環(huán)化、側(cè)鏈氧化、喹啉環(huán)的羥基化以及葡萄糖醛酸或?；撬峤Y(jié)合后水解等代謝過程，主要由糞便排泄，少量原型、內(nèi)脂化由尿液排泄。而肝酶2C9僅占CYP450中的10%，約有15%的藥需要通過該通道代謝。 奇怪的是匹伐他汀雖不通過CYP450中最擁堵的通道3A4代謝確和3A4通道的抑制劑：環(huán)孢霉素和必須通過3A4強(qiáng)代謝的降甘油三酯藥物非諾貝特和吉非貝其（便通道變得更狹窄，需走該通道代謝的藥物更難通過）合用時(shí)會(huì)產(chǎn)生AUC時(shí)間曲線下面積即：藥物在體內(nèi)生物利用度和Cmax即：藥物峰濃度明顯升高。 與環(huán)孢霉素合用：健康成年男子6名，每日口服一次2mg的匹伐他汀鈣，連續(xù)服用6天，在第6天時(shí)。服用匹伐他汀鈣之前1小時(shí)，口服2mg的環(huán)孢霉素，結(jié)果血漿中的藥物AUC增加4.6倍，Cmax增加6.6倍。 健康成年人24名，每日口服一次4mg的匹伐他汀鈣，連續(xù)服用6天，從第8天開始合用非諾貝特或吉非貝齊連續(xù)7天，結(jié)果，非諾貝特使得血漿中藥物的AUC增加1.2倍，吉非貝齊使其增加1.4倍。按理說不通過肝酶同一通道代謝的藥物不應(yīng)產(chǎn)生血藥濃度增高的改變，是否并非藥物動(dòng)力學(xué)引到的結(jié)果而是藥效性相互作用產(chǎn)生的結(jié)果？那么藥效性的作用機(jī)制又是什么？其實(shí)瑞舒伐他汀與環(huán)包霉素（與環(huán)孢素合并使用時(shí)，瑞舒伐他汀的AUC比在健康志愿者中所觀察到的平均高7倍）和貝特類藥物也能使血藥濃度明顯升高的現(xiàn)象。由此實(shí)驗(yàn)看出匹伐他汀、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀三種必須通過CYP450中的3A4通道同樣要小心與其他通過這條通道藥物合用時(shí)因匹伐他汀通過慢使血藥濃度升高產(chǎn)生的肝損和肌損，如和：紅霉素族、氨氯地平、硝苯地平、氯沙坦、抗霉菌的依曲康唑、氟利康唑、抗心律失常的乙胺碘膚酮等或西柚汁也應(yīng)當(dāng)心。藥物相互作用僅僅是從理論上不可解釋，但藥效學(xué)上的作用為何和肝酶代謝的結(jié)果如此相像呢？ 瑞舒伐他汀降低LDL效果最好，但由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有磺酰胺基,使得其有一定的腎毒性。同時(shí)由于瑞舒伐他汀具有較大的種族差異性,在亞洲人的血藥濃度與白人相比增加約2倍。瑞舒伐他汀較大劑量時(shí),其腎毒性明顯高于其他他汀。因此,美國FDA 批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最大日劑量為40 mg,而中國CFDA 批準(zhǔn)其最大日劑量為20mg。肝毒性肌毒性也是他汀類較為常見的不良反應(yīng)。在所有的他汀中,瑞舒伐他汀發(fā)生肌痛、橫紋肌溶解、增加肌酸激酶水平的情況明顯多于普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀。有研究顯示,他汀類的肌毒性和其降低LDL的強(qiáng)度呈正相關(guān)。 是不是這二個(gè)他汀副作用太大而不能用呢？非也，知道了總比不知道要好，而以使你更關(guān)注。任何他汀其本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致它們產(chǎn)生的肝損、肌損比其他藥物更多。但他汀類藥物合理應(yīng)用這三十年來確實(shí)邦助人類明顯降低了心血管事件的發(fā)生率和死亡率。瑞舒伐他汀是一個(gè)很好的藥，關(guān)鍵不能被指南綁架：用大劑量他汀硬性使LDL達(dá)標(biāo)來降低心血管事件，一定要知道他汀類加倍使用LDL只能繼續(xù)下降6%。比如瑞舒伐他汀5mg使LDL下降35%從原來的4.8mmoI/L降至3.12mmoI/L,若服用10mg只能降至2.93mmoI/L。所以我堅(jiān)決反對(duì)用大劑量他汀如力普妥80mg、瑞舒伐他汀40mg為達(dá)標(biāo)而強(qiáng)行降低LDL，且不說近期付作用，十年廿年后的生存率呢？ 為了做課題為指南鋪路美國專家在2001年拜斯亭事件中把白種人也當(dāng)小白鼠，1997年拜耳公司上市最小劑量的強(qiáng)他汀拜斯亭，全球通用的上市劑量每片0.3mg可降低LDL35%，我們當(dāng)時(shí)用0.3mg從未發(fā)生過一例付作用。2000年全球賣到5.6億美元，大部分是50-70歲以上的人在吃沒事。老美的專家們?yōu)榱税鸦旌闲透咧YIIb型膽固醇和甘油三酯同時(shí)降低，把拜斯亭劑量放到0.8mg同時(shí)合用吉非貝奇（上面提到過的降甘油三酯藥物）結(jié)果31個(gè)美國人死于橫紋肌溶解急性腎衰死亡，導(dǎo)致拜斯亭退出全球市場。我一直主張一個(gè)或半個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量他?。ㄆ鋵?shí)巳比任何他汀最初上市的劑量加大了一倍），不能達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布5-10mg，至少可以使原來的LDL下降超過50%，這也算達(dá)標(biāo)了。天使和屠夫有時(shí)只有一念之差！ 2019.2.28  |
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