第5節(jié)  越婢湯VS正風(fēng)水（桂林本14-62條）

14-62.風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者，越婢湯主之。

越婢湯方

麻黃六兩石膏半斤甘草二兩生姜三兩大棗十二枚①右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。

那相對于防己黃芪湯它主要是講“脈浮身重”，這個重不特別提到腫。那后面這個越婢湯呢就腫得厲害了，就是水腫得很明顯了，那他說：“風(fēng)水惡風(fēng)”，他還是從風(fēng)水開始講，只是這個越婢湯是真的是因為風(fēng)邪進(jìn)來哦，把皮下的水邪勾留住了，那這樣的風(fēng)把水勾到了，那整個皮膚底下就堆起水來了。

那惡風(fēng)，因為是風(fēng)邪來的時候，所以當(dāng)然還是討厭吹風(fēng)了。但是那個惡風(fēng)的感覺不會像防己黃芪湯那個惡風(fēng)那么激烈，那一身悉腫不像前面是身體重為主，就是真的腫。“脈浮不渴”，風(fēng)邪在表當(dāng)然脈是浮的，那這個渴或不渴就不要啰嗦了，因為前面張仲景自己寫“渴而小便數(shù)者不可發(fā)汗”，可是這個越婢湯確實是一帖發(fā)汗藥。

那臨床上呢就是也有很口渴的，因為越婢湯癥他到底這個人是身體里面有熱悶在里頭，所以會遇到渴的，所以這個渴不渴的問題我們就把它劃掉好了，臨床不拿這個當(dāng)辯證點。

那么“續(xù)自汗出”，那這個人還是流得出汗的，你想啊，我們在講感冒的時候，說是這個受風(fēng)邪的感冒，桂枝湯證，跟受寒邪的感冒，麻黃湯證，他的主要差別是什么，就是桂枝湯癥是流得出汗嘛。那我們現(xiàn)在呢因為是要治水病，所以要用麻黃劑來開汗，但是它到底以邪氣來講，它只是風(fēng)邪而已。那風(fēng)邪是不會束住汗孔的，所以它還是流得出汗的。

那么無大熱者，這個“無大熱”這一條這句話，同學(xué)也畫個三角就好了。因為越婢湯證可以遇到很大熱的狀況，就是你發(fā)燒到三十九半的也有。所以就是，他這個無大熱比較像是張仲景用來標(biāo)識病機(jī)的一種做法。怎么講呢？就像是從前我們《太陽篇》講到麻杏甘湯的時候也說這個人，喘，無大熱，對不對。那其實這個麻杏甘湯證的患者有的時候肺已經(jīng)很熱了，已經(jīng)是SARS的等級了。

只是因為它的熱被束在里面，所以反而可能它并沒有呈現(xiàn)在外面，很清楚的這個體溫這個很高，或者出大汗的狀況；甚至像是大青龍湯癥，它明明是那么熱的病，可是你可能得到的訊息是這個人比較煩燥啦，比較眼睛發(fā)干啦，口干啦，那熱被悶在里面出不來。這樣所以這個無大熱比較是張仲景往這個方向在思考的時候會用的句子，那至于臨床上實際上發(fā)起高燒越婢湯還是照用啦啊。

那你說如果這個患者果真是又不渴又無大熱，那看起來我沒有什么線索去知道這個患者是真的里面有熱，那我開這種越婢湯這種有石膏的藥真的好嗎？可能也會有這樣的問題，那我想這種時候辯證點你可以自己去創(chuàng)造出來，比如說我們一般要開越婢湯的時候會怎么做呀？就是通常里面有那么多熱呀，需要用越婢湯的話，他的小便當(dāng)然會偏黃了，對不對。

小便會是黃色的。然后呢你把他的脈，不是浮數(shù)的脈的話，就是數(shù)脈比較熱對不對，不然的話就是脈會帶點滑脈的調(diào)子。就是那個里熱的脈也就那么幾種嘛，對不對，我們把這些這些能夠幫忙的條件加到一起的話要認(rèn)出這是一個里面包著熱的越婢湯證還是做得到的哦。

那么這個越婢湯的正風(fēng)水呀，他的病的位置其實就比防己黃芪湯要深一點，因為好像就從肌肉到皮表這一段呢，都還算是歸它管。那么，宋本的加減法寫說，“惡風(fēng)者加附子”，加炮附子一枚啊。那的確當(dāng)人如果是這個會出汗的風(fēng)邪的病，陽虛的人汗孔會開了就不關(guān)了，所以會很怕冷，那種時候就加個附子，這個癥狀有惡風(fēng)嘛，所以附子就加上去。

然后他說風(fēng)水加術(shù)四兩，如果是這個脈浮的這個風(fēng)水病呀，那這個，前面我們講到說治里水那個越婢加術(shù)湯對不對。那這里也說是風(fēng)水病就加術(shù)，加四兩白術(shù)，所以越婢湯我們基本上一開就是開越婢加術(shù)附了，對不對，就直接開越婢加術(shù)附就可以了。

這個病機(jī)其實前面的那些垃圾條他都已經(jīng)討論過，所以我們就，脈浮為主的風(fēng)水呢，我們就認(rèn)得一個防己黃芪湯跟越婢湯的這個對舉。那前面的那個麻附甘呢跟麻黃加術(shù)湯，就是如果你真的覺得完全搞不清楚寒熱的向度的話，你只看一個脈的浮或沉，那你就前面的那一個簡單一點開就好了。那要開細(xì)致一點的話，這樣子開是比較精準(zhǔn)的，給助教換一下帶子。

第6節(jié)  防己茯苓湯VS皮水（桂林本14-63條）

14-63皮水，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方

防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩（炙）右五味，以水六升，煮取三升，分溫三服

這個方子呢，你可以看到一個感覺，我不敢說絕對，因為從表面來看的話，這個人都是腫，可是皮水呢，好像他的這個水邪的位置哦，就比前面的那個風(fēng)水呢要更里面一點，但如果你說，里面一點，我們假設(shè)它在哪里?。?/p>

是假設(shè)這個皮水是粘黏在人的這個肌肉外面，皮膚下面那個地方，就是你，燒雞啊，那個雞皮剝下來的時候那一層，就是雞皮下面雞肉外面那個地方，我們?nèi)耍嗤芷?，雞皮那種狀態(tài),就是那個縫隙。那當(dāng)這個水邪啊，有些水是堆在這個皮下，肉外那一層的話，會有什么現(xiàn)象呢？他說四肢腫，首先這個皮水它可能腫的是比較在手腳。這個皮下肉外這個東西的確是手腳比較有哦。

那水氣在皮膚中而造成一個結(jié)果是四肢聶聶動者，這個聶聶動啊，是怎么樣的一種動？我們從前講到苓桂術(shù)甘，講到真武湯，講到身瞤動對不對。那個時候我多說了一個不必講的話。就是我說身瞤動有沒有包括人愛抖腿，結(jié)果就有同學(xué)真的死心塌地，愛抖腿吃真武湯也沒有吃好。

我那個時候干嘛那么，就是過度延伸！這個身瞤動其實是那種眼皮跳，或者是肉在這個肌肉里面有一小坨肉跳一下，那種叫身瞤動。那那個抖腿抖手，是這里的聶聶動才對哦。那這個古時候如果你說考據(jù)中國文字的話，聶聶是這個好像是形容這個風(fēng)吹這個樹枝樹葉這樣搖動的樣子。

那昨天上了課之后下課就有同學(xué)跟我講說，其實現(xiàn)在客家話的一般家常話還有這個說法。就是說這個小朋友呀，坐不安穩(wěn)的樣子，那就是叫做聶聶動，這樣子，一個說法存在。那就是好像在那邊坐著不耐煩一樣。這樣的一個狀況，他說是防己茯苓湯。

那我覺得張仲景呀，提出防己茯苓湯比較有意義的點是這樣子。因為當(dāng)你遇到身體有那種想要抽動的沖動，或者是，甚至你說肌肉跳的身瞤動好了。你會直接聯(lián)想到什么??？痰癥對不對。你會想到痰，所以通常你要開方的話，你遇到這種癥狀，你可能會一出手就是藜蘆甘草湯，對不對，抽痰的藥。

可是呢張仲景說，如果這個人是有腫的現(xiàn)象的話，他那個讓那個人這樣子扭來扭去的那個病因，可能是要算到水，而不是要算到痰。這個水即使有影響到某一個層，乃至于這個人會有這些多余的動作出現(xiàn)哦，那還是不一定要用痰癥。我這樣說就是說，像手抖這種病腳抖這種病一般人都會以痰病治。

那這個當(dāng)然你說防己茯苓湯有沒有痰病的用藥的調(diào)子。其實有哎，用到比較重劑量的茯苓跟桂枝哦，基本上半帖苓桂術(shù)甘湯也在里面了。那這個運動的狀況，那這種好像手腳僵僵的啦，或者手這樣動來動去啊，這種癥狀，日本人的記載就是說很多人都用了痰藥哦，沒有辦法治好。

結(jié)果反而到后來，抓到了別的主癥，用到這個防己茯苓湯，比較好一點。所以以主證來說的話呢，風(fēng)水的癥狀比較有惡風(fēng)這件事情。如果這個人是水腫而脈偏浮，可是你說卻找不全所謂風(fēng)水的癥狀的話，那就說不定就不能開防己黃芪，也不能夠開越婢湯，反而要退到里面一層啊，去開這個防己茯苓湯。

當(dāng)然也不要講得那么硬哦。你說防己茯苓湯證，你就算用了防己黃芪湯可能也會醫(yī)得好，就是除非是有很清楚的四肢聶聶動，或者是氣上沖的奔豚現(xiàn)象，就是手腳聶聶動跟奔豚這兩個癥狀有的時候是防己茯苓湯才有效，不然的話你開防己黃芪湯那個水還是能夠退的。

那么，還有呢，肌肉跳動，就是我曾經(jīng)講的身瞤動的那個狀態(tài)，也有可能用防己茯苓湯醫(yī)好。但是就是你要看一下這個人是不是有下肢浮腫，其實防己黃芪湯或者防己茯苓都比較腫在腿啦。就是下半身的，下半身比較水腫，而這個人有這種四肢聶聶動的問題的話。

或者說身瞤動的問題那從用防己茯苓去抽這個水毒，有的時候會比真武湯好用，這樣子。因為我們現(xiàn)在虛癥的人多，所以治水腫用真武湯的機(jī)會也多?？墒悄氵€是要稍微辨一下，到底是這個病人是要用真武湯，還是防己伏苓湯。

那我們姑且呢，假設(shè)它是皮膚底下那一層開始水腫的，那我們來看它怎么開這個藥。那首先，如果以有什么藥沒有什么藥來看的話，我們先抓到一個防己黃芪湯好了。那防己黃芪湯呢去掉白術(shù)，去掉姜棗，再加苓桂就變成防己茯苓湯，所以我們就來想呀，防己黃芪湯為什么在這里要去掉術(shù)呀。

我想這個水氣如果是平均的從肌肉到皮表用白術(shù)是對的?？墒侨绻窃谀且粚拥脑挘仔g(shù)就不相干了，腠里之間的那一層不太關(guān)到白術(shù)的事。白術(shù)在腠里之間有作用是風(fēng)濕病，不是水病，這不一樣，那所以白術(shù)可以去掉。

而姜棗呢，姜棗也是那種，它在的層級比較是，有一定的朦朧的范圍的時候用姜棗調(diào)營衛(wèi)對不對。那但是這個確定就是皮膚底下這一道的時候，姜棗就不必了。因它不是那個姜棗調(diào)營衛(wèi)動得到的地方，所以姜棗要去掉。

那反而加什么呢，加苓桂，那茯苓加多一些，加桂。那苓桂結(jié)構(gòu)是干什么的？刺激膀胱氣化，讓人的這個，所謂膀胱就是泌尿的腎，讓你這人泌尿的腎像一個抽水機(jī)一樣從里面把水抽掉。然后黃芪再補(bǔ)進(jìn)去，那皮下這一層呢還是用黃芪走這個三焦膜網(wǎng)過去是對的。

所以呢黃芪跟桂枝一起用，就是走在皮膚底下就可以的。那白術(shù)是走在肉里頭，不必，那茯苓加進(jìn)去，走在膀胱幫忙尿尿，那這樣都沒有問題。這個方呢臨床也算得上是好用的方啦。就是遇到水腫呀，其實講難聽一點啊，你什么水腫用這個方呀也會有一些效啦。

就是本身就是很去水的，不過防己吃多了，有時候人會虛這樣子。那你說怕人虛怎么辦？加附子。如果你是陽虛體質(zhì)的話，你從《少陰篇》的醫(yī)法把附子加進(jìn)去。好，所以張仲景說的幾個層對不對，風(fēng)水跟皮水的專病專方我們都已經(jīng)看過了。

14.64里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，甘草麻黃湯主之；越婢加術(shù)湯亦主之。

甘草麻黃湯方

甘草二兩麻黃四兩右二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，納甘草，煮取三升，去滓，溫服一升，覆令汗出，不汗再服。

越婢加術(shù)湯方

麻黃六兩石膏半斤甘草二兩（炙）生姜三兩大棗十五枚白術(shù)四兩右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服。