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高血壓是透析患者的主要原發(fā)病，同時(shí)也是常見并發(fā)癥，呈現(xiàn)出不同于非透析人群的特殊性，使得透析患者的血壓管理成為臨床的一個(gè)難點(diǎn)。第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，吉林大學(xué)第一醫(yī)院鄭楊教授結(jié)合最新研究進(jìn)展，對(duì)透析患者的降壓策略展開了闡述。 透析患者的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析期間許多因素會(huì)引起患者血壓的波動(dòng)，圍透析期血壓不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際血壓情況，因此，需應(yīng)用更準(zhǔn)確的測量方式。2017年，歐洲腎臟病學(xué)會(huì)、歐洲透析移植協(xié)會(huì)、歐洲高血壓協(xié)會(huì)共同制定的《透析患者高血壓管理專家共識(shí)》推薦家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方式來監(jiān)測血壓，門診血壓監(jiān)測并非首選。 但對(duì)于維持性血液透析患者，透析前和透析后血壓的最佳靶目標(biāo)值目前尚無定論，也未得到高證據(jù)級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。 透析患者高血壓的主要發(fā)病機(jī)制 1.鈉和容量超負(fù)荷：水、鈉排泄能力顯著降低；血清鈉敏感性較高。 容量擴(kuò)增是透析患者出現(xiàn)高血壓的主要原因，也是有別于非透析高血壓患者的重要特征。 2.動(dòng)脈硬化增加：主要原因?yàn)殁}磷失衡。 3.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。 4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。 5.內(nèi)皮功能障礙（內(nèi)源性血管舒張因子和收縮因子系統(tǒng)平衡失調(diào)）。 6.睡眠呼吸暫停。 7.使用重組人促紅細(xì)胞生成素 (rhuEPOs)。 透析患者高血壓的非藥物治療 減輕干體重可以有效降低維持性血透高血壓患者的動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓。 控制干體重的措施： 1.限制鈉鹽攝入：透析患者鈉攝入量≤65mmol/d（鈉：1.5g/d，氯化鈉：4g/d）。 2.制定個(gè)體化透析液鈉濃度。 3.避免使用含鈉或鈉交換藥物。 4.避免透析持續(xù)時(shí)間過短（<4h）。 但臨床上很多甚至大多數(shù)血液透析患者，除控制干體重外，還需要使用降壓藥。 透析患者高血壓的藥物治療 2009年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)薈萃分析納入了8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1679例透析高血壓患者，其結(jié)果顯示，使用降壓藥可減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(RR 0.71，95%CI 0.55-0.92)，減少全因死亡率(RR 0.80，95%CI 0.66-0.96)，減少心血管死亡率(RR 0.71，95%CI 0.50-0.99)。 2009年發(fā)表于Hypertension的另一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1202例透析高血壓患者的薈萃分析顯示，使用降壓藥可減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.69，95% CI 0.56-0.84）。 雖然上述研究已證實(shí)降壓帶來的心血管獲益，但哪種降壓藥最佳，目前尚不明確，也缺乏良好的研究比較不同降壓藥的療效。心血管事件是慢性血液透析患者死亡的主要原因，然而，接受血液透析的終末期腎病患者通常被排除在臨床試驗(yàn)之外。 1. β受體阻滯劑 交感神經(jīng)過度興奮是透析患者死亡和心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測因子，因此，β受體阻滯劑是透析患者心血管保護(hù)的有效治療方法。臨床首選阿替洛爾，起始劑量為25mg/次(嚴(yán)重高血壓患者50mg/次)，逐漸調(diào)整至最大劑量100mg/次，每日3次。 2.RAAS抑制劑 RAAS抑制劑雖被推薦為透析高血壓患者的一線藥物，但臨床試驗(yàn)中并未得到有力的驗(yàn)證。2006年的一項(xiàng)納入397例終末期腎病患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，福辛普利雖然可以較安慰劑組顯著降低患者的收縮壓和舒張壓，但隨訪期間，致命和非致命心血管事件與安慰劑組比較沒有顯著差異(RR 0.93，95% CI 0.68-1.26)。 另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，血管緊張素受體阻滯劑奧美沙坦降壓治療，并未顯著降低長期血透高血壓患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 3.鈣離子拮抗劑 2008年一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，探討了氨氯地平對(duì)血液透析高血壓患者心血管事件的影響。結(jié)果顯示，氨氯地平可以安全降低收縮壓，但并未改善患者死亡率(HR 0.93，95% CI 0.34-1.23，P=0.19)。 4.醛固酮受體拮抗劑 2014年發(fā)表于JACC的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，螺內(nèi)酯可降低血液透析患者的心血管和腦血管疾病發(fā)病率和死亡率，但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)警惕其升高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。 5.利尿劑 利尿劑對(duì)維持性血液透析患者的血壓控制無效。有研究顯示，在無尿血液透析患者中靜脈注射袢利尿劑，即使大劑量，對(duì)中心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響也很小。一些小型研究表明，血液透析后短時(shí)使用袢利尿劑，可能有助于血液透析或腹膜透析中殘留利尿的患者，以提高尿量并限制液體超載。 透析時(shí)降壓藥物的清除和補(bǔ)充 具有抗心律失常作用的β受體阻滯劑在血透中不斷被清除，因此，患者易于發(fā)生透析中的心律失常，尤其是在透析引起的血清電解質(zhì)濃度波動(dòng)的情況下。不同的ACEI和ARB藥物在透析期間的藥代動(dòng)力學(xué)存在顯著不同，如50％賴諾普利在血透中被清除，而福辛普利基本不可解離。鈣離子拮抗劑不因透析而清除，不需要進(jìn)行透析后的補(bǔ)充。 因此，透析后是否需要補(bǔ)充降壓藥物，取決于藥物的代謝、排泄途徑和容量。下圖陰影區(qū)域的藥物在透析后需要補(bǔ)充劑量。移除的大小取決于透析的效率和持續(xù)時(shí)間。 |
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