臨床醫(yī)生們對電解質(zhì)紊亂病因的診斷和處理經(jīng)常存在不求甚解的習(xí)慣，往往到了患者電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的情況下才引起重視。

今天我們特通過對 1 個病例的深度剖析，幫助大家梳理接到一位低鈉血癥患者之后的診療思路，希望能給臨床醫(yī)生們帶來啟發(fā)。

病例介紹

現(xiàn)病史：

89 歲男性患者因「厭食、嗜睡半月」就診于急診科。

該患者在入院前半月曾于外院因「尿潴留」留置導(dǎo)尿管，3 天后出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時予喹諾酮類靜脈滴注， 2 天后熱退。

此后患者逐漸出現(xiàn)精神倦怠、嗜睡、反應(yīng)差、食欲下降。家人發(fā)現(xiàn)患者這一狀況后，送醫(yī)院檢查頭顱 CT，發(fā)現(xiàn)有「雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔?！?，同時查血鈉 (107 mmol/L)，門診予靜脈補鈉治療（NS500 ml+10%NaCl 60 ml），患者精神稍好轉(zhuǎn)，但 2 天后再度嗜睡。

入院前 2 天再次至外院就診，查「血鈉 115 mmol/l，血鉀 3.1 mmol/l，血氯 80 mmol/l」，經(jīng)補鈉治療好轉(zhuǎn)不明顯，遂轉(zhuǎn)至我院，急診以「低鈉血癥原因待查」收住內(nèi)分泌科。

體格檢查：

神志清，精神倦怠，反應(yīng)遲鈍；

T 36.5℃ ，Bp 170/80 mmHg；

皮膚粘膜無明顯干燥，皮膚顏色正常，口唇不紺；

頸靜脈無充盈，甲狀腺不大；

雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；

HR 72 次/分，律齊；

腹軟，臍周及左下腹有壓痛，無反跳痛，腸鳴音 3 次/分；

四肢肌力 V 級，雙側(cè)巴氏征（－），雙下肢不腫。

輔助檢查：

8AM 皮質(zhì)醇 592.2nmol/L；

ACTH 18.6pg/ml 正常；

甲狀腺激素水平 FT3、 FT4、 TSH 均在正常正常水平；

腫瘤免疫指標(biāo)：AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA724 均正常。

腹部立臥位片：腸腔內(nèi)見多量氣體影；

B 超：腹腔大量脹氣；

胸部 CT：兩肺上葉、下葉模糊條片影，考慮為炎癥可能，不除外墜積性改變；

左上肺鈣化灶、主動脈及冠狀動脈硬化；

上腹部 CT 平掃：腹主動脈硬化；

下腹部 CT 增強：直腸壁增厚；前列腺增大；腹主動脈及其分支血管硬化。

收治這樣一位患者，我們應(yīng)該如何思考呢？

剖析病例第一步：提出問題

患者的主要癥狀為消化道癥狀（厭食，腹脹）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（思睡）?；灆z查的主要發(fā)現(xiàn)是「低鈉」，其低鈉可以解釋患者的癥狀，癥狀也可因血鈉的改善緩解。但雖經(jīng)積極補鈉，患者的血鈉仍升高不明顯，為頑固性低鈉血癥。

Q1：什么是低鈉血癥？低鈉血癥的臨床表現(xiàn)？

Q2：血鈉的調(diào)節(jié)機制？

Q3：臨床上遇到低鈉血癥的患者，如何快速有效地進(jìn)行查找病因？

問題提出了，接下來的一步自然是尋找問題的答案。

剖析病例第二步：知識回顧

對于大部分臨床醫(yī)生應(yīng)爛熟于心的基礎(chǔ)知識，本篇不做贅述，但以下幾點知識需要大家注意：

1. 真假低鈉血癥

診斷低鈉血癥時首先要確認(rèn)患者是否真正缺鈉，即需要排除易位性低鈉血癥與假性低鈉血癥。

2. 低鈉血癥的「變臉」

低鈉血癥臨床表現(xiàn)往往與血鈉下降的速度和程度有關(guān)。

3. 低鈉血癥診斷三部曲

（1）計算血漿滲透壓。

（2）明確細(xì)胞外液容量狀態(tài)。

（3）如果容量正常，隨即評估尿滲透壓。

有了足夠的知識儲備，便可回歸到這一例患者本身。

剖析病例第三步：頭腦風(fēng)暴

患者系慢性低鈉血癥 (低鈉>48 小時)，獨居老人，低鈉血癥明確，滲透壓經(jīng)計算為低滲性低鈉血癥，靜脈補鈉可有短暫好轉(zhuǎn)，但低鈉有反復(fù) 。

該患者無浮腫，無頸靜脈充盈，提示患者無容量增加臨床表現(xiàn)，可能存在容量減少或容量接近正常?；颊邘滋靸?nèi)曾間斷補液，補液后血鈉有間斷好轉(zhuǎn)。容量減少可能性大，但從體征上，不能完全確定容量減少還是接近正常。

通過以上分析，相信你的腦海里已有了一些猜想，結(jié)合下面的診斷流程圖將助我們逐步解開病因之謎。

剖析病例第四步：大膽假設(shè)，小心求證

對患者進(jìn)行針對性病史追問后得知：

該患者有高血壓史，因平素獨居，兒女未注意其平素應(yīng)用藥物，經(jīng)確認(rèn)，患者平素口服「吲噠帕胺」降壓，每日 1 粒，近期自行加量至每日 2 粒。

至此，可將正常容量性低鈉血癥常見病因列出來并進(jìn)行逐一排除：

1. 利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥：診斷依據(jù)有利尿劑應(yīng)用；容量不足可能；補液后癥狀及血鈉有所好轉(zhuǎn)。

2. SIADH：高齡患者，是腫瘤和感染的易發(fā)人群；容量接近正常；低鈉時尿比重升高明顯；補鈉效果差。

3. 急性尿潴留解除后低鈉血癥：多為一過性，且該患者無導(dǎo)尿后尿量增多病史，低鈉維持時間較長，該原因?qū)е碌外c血癥可排除。

4. 甲減：經(jīng)甲狀腺功能檢查結(jié)果明確排除。

5. 腎上腺皮質(zhì)功能減退：經(jīng)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇檢查結(jié)果明確排除。

剖析病例第五步：得出結(jié)論

該患者血鈉低，尿比重高，利尿劑導(dǎo)致及 SIADH 均可導(dǎo)致這樣的檢查結(jié)果，如系利尿劑導(dǎo)致，多數(shù)患者有效血容量減少，在補液后血鈉及癥狀均應(yīng)好轉(zhuǎn)；如為 SIADH，補液后血鈉和癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。

此時，最為有效的鑒別方法是生理鹽水輸注試驗。

得出以上結(jié)論后，遂對患者予停用「吲噠帕胺」；補液（每日 1000 ml，其中氯化鈉 11 g/d）的治療方式。經(jīng)上述治療后患者血鈉逐漸上升，并維持正常。

綜上所述，該患者低鈉血癥的病因為利尿劑－吲噠帕胺導(dǎo)致的。

對既往典型病例的解析總結(jié)總是能給臨床醫(yī)生帶來更多啟發(fā)，看這一篇不過癮？

同樣的形式，更多的精彩內(nèi)容您可在「Dr. 劉直播間」系列課程中發(fā)現(xiàn)！

您可以學(xué)到糖尿病酮癥酸中毒；高滲高血糖綜合征；糖尿病與感染；來去匆匆的低血糖癥……