第三章、陽(yáng)明病

第二節(jié)陽(yáng)明方證

三、陽(yáng)明濕熱致黃

前面太陽(yáng)學(xué)過(guò)，如果脈浮有表證，發(fā)熱、惡風(fēng)、自汗出的發(fā)黃，當(dāng)用桂枝加黃芪湯；若有表證發(fā)黃無(wú)汗，用千金麻黃醇酒湯（太陽(yáng)）。有表證的黃疸比較少見?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)陽(yáng)明病的黃疸。

1、茵陳蒿湯

【組方】：茵陳蒿六兩，梔子十四枚(22克)，大黃二兩。上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利。尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【方解】：里濕熱致黃證。茵陳蒿除濕解熱，與梔子協(xié)力以祛黃除煩，伍以通便的大黃，故治黃疸證、煩躁、小便不利而大便難者。

歌曰：茵陳蒿湯治陽(yáng)黃，瘀熱在里濕邪強(qiáng)。梔子祛黃又除煩，瀉下通便靠大黃。

傷寒236：陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。

【注】：從病機(jī)上看，首先有「里熱」（發(fā)熱汗出、渴引水漿），其次有「濕」（但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，濕熱郁于里）。我們知道，在「里熱」前提下，陽(yáng)明病已經(jīng)定位了。濕熱郁于里，古人認(rèn)為「必」發(fā)黃。「必」，往往之意。

但胡老指出，黃疸的根本原因在于肝膽，特別是膽道不通，不過(guò)陽(yáng)明黃疸也確實(shí)伴有濕熱、小便不通，古人用茵陳蒿湯去熱去濕利小便的這種治療也行之有效。因此，對(duì)這種治療是應(yīng)當(dāng)肯定的，而對(duì)黃疸的解釋，濕熱與膽道不通的關(guān)系，以及茵陳蒿的藥理也需進(jìn)一步研究。

傷寒260：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

【注】：傷寒，這條是仲景廣論。太陽(yáng)病七八日已經(jīng)進(jìn)入陽(yáng)明了，簡(jiǎn)單提一下「小便不利」，詳細(xì)情況如同236條都說(shuō)了， 濕熱造成了黃疸，而且同時(shí)有「腹微滿」，大便也有點(diǎn)實(shí)，二便均不利。也用茵陳蒿湯，它不僅解黃疸，也順便有通便作用，因?yàn)樗锩嬗写簏S。

金匱·黃疸病13：谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。

【注】：按照金匱的意見，從生活原因出發(fā)來(lái)分析黃疸，有谷疸、酒黃疸、女勞疸三種。與吃飯積食、貪酒、貪色都有關(guān)。這條談谷黃疸，與吃飯有關(guān)。

谷疸又分兩種，一種胃熱能吃，而脾虛停濕不能化谷。停濕又發(fā)生蘊(yùn)熱，如果又小便不利，也滿足發(fā)生黃疸的條件。另一種胃有停水，食難用飽，腹部也脹滿。若小便難，也產(chǎn)生既濕又熱的情況，也是欲作谷疸的趨勢(shì)。這兩種都叫「谷疸」。

谷疸初作，亦似外感而發(fā)寒熱，而濕和熱并不顯，容易當(dāng)感冒治，當(dāng)然這樣治不能說(shuō)是錯(cuò)誤，但治著治著，接下來(lái)濕熱發(fā)生作用了，就發(fā)黃了。因里有濕熱，故不欲食，食則助濕動(dòng)熱，故食即頭眩、心胸不安、久久發(fā)黃而為谷疸。宜以茵陳蒿湯主之。茵陳篙湯非常平穩(wěn)。若煩得厲害增加梔子用量。

本條所述，胡老認(rèn)為頗似急性黃疸型肝炎證治。不過(guò)此病單用本方的機(jī)會(huì)較少，若有柴胡證，如腹痛而嘔、心下急迫又有黃疸，再如黃疸型肝炎胸脅滿疼，用大柴胡湯配茵陳蒿湯。如果僅僅腹痛而嘔、沒(méi)有心下急迫，用小柴胡加茵陳篙湯。如果脈浮、有汗、煩渴又有黃疸，這是兼有五苓散證，可以用五苓散加茵陳篙湯。

茵陳篙湯這個(gè)組方，其應(yīng)用可以跨越較廣，不應(yīng)受陽(yáng)明限死。

2、梔子大黃湯

【組方】：梔子十四枚（22克），大黃一兩，枳實(shí)五枚（72克），豉一升（40克）。右四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

【方解】：里濕熱、氣滯致黃證。此于梔子豉湯加枳實(shí)大黃，當(dāng)治梔子豉湯方證而腹脹滿、大便難者。

傷寒393：大病瘥后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之。若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。

【注】：大病好了后，不善攝生，因使病復(fù)，外無(wú)寒熱，而只心中懊憹、心下脹滿者，當(dāng)可以枳實(shí)梔子豉湯主之。若有宿食、大便不通者，那是食勞了，宜加大黃（6克即可）即梔子大黃湯服之即愈。

金匱·黃疸病15：酒黃疸，心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之。

【注】：茵陳蒿湯偏于小便不利、腹微滿這種情況。如果心中懊憹或熱痛，熱相比小便不利還要突出，像酒黃疸這方面就比較明顯，可用梔子大黃湯主之。梔子、豉解煩解熱，枳實(shí)消脹去滿。梔子大黃湯偏于熱煩重、甚至痛。如果小便不利、腹微滿證與煩躁的熱證并重，茵陳篙湯與梔子大黃湯可以合用。

3、大黃硝石湯

【組方】：大黃，黃柏，硝石各四兩，梔子十五枚（23克）。右四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。

【方解】:里濕熱、里實(shí)致黃證。此方以大黃為主，下濕熱除脹滿，也去黃。硝石，常用為芒硝，輔助大黃瀉除實(shí)熱。黃柏，也可去黃瀉熱，主要是下焦之熱。梔子可利小便，又去小腸之火，去熱解煩。故治黃疸證、里實(shí)有熱、二便不利者。

歌曰：大黃硝石善祛黃，梔子黃柏挑大梁。二便不利里有熱，陽(yáng)明里實(shí)用本方。

金匱·黃疸病19：黃疸，腹?jié)M、小便不利而赤、自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。

【注】：黃疸，如果小便不利而赤，是里熱厲害。腹又滿，是里實(shí)。自汗出，也是里熱表現(xiàn)。里面熱實(shí)，當(dāng)以大黃硝石湯下之。這個(gè)組方比梔子大黃湯、茵陳蒿湯都重。既有大黃又用硝石，既有梔子又用黃柏。比較一下，茵陳蒿湯最平穩(wěn)，偏于利小便，梔子大黃湯稍重，偏于治熱，大黃硝石湯最重，也偏于治熱。如果小便特別不利，這個(gè)方也可以加茵陳蒿湯，就特別重了。

4、豬膏發(fā)煎方

【組方】：豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚。右二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成。分再服，病從小便出。

【方解】：里濕熱、里實(shí)致黃證。豬膏潤(rùn)燥通便，亂發(fā)利尿，故適用于里熱黃疸、大便難而小便不利者。

金匱·黃疸病17：諸黃，豬膏發(fā)煎主之。

【注】：諸黃以一方主之不合理，可能有脫簡(jiǎn)。黃疸，大便干，是內(nèi)有燥熱，豬膏發(fā)煎主之。豬膏就是豬油，味甘微寒，潤(rùn)燥解熱通便。頭發(fā)別名血余碳，味苦溫，利尿通利水道，也去瘀。合起來(lái)，潤(rùn)燥通二便。此時(shí)應(yīng)該大便有點(diǎn)干硬，小便黃赤，或小便不利而導(dǎo)致腹?jié)M，但沒(méi)有汗出或膽語(yǔ)，并沒(méi)到里實(shí)到嚴(yán)厲地步，故不用含有大黃攻實(shí)的方子。

金匱·婦人雜病22：胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實(shí)也，豬膏發(fā)煎導(dǎo)之。

【注】：胃氣下泄，就是中氣下陷，胃氣不足，氣外泄，津液也少。就「陰吹」而言乃虛證，光吃下藥不行，用豬膏發(fā)煎主之。這個(gè)組方對(duì)于大便干而又不方便用下法時(shí)可以用，

5、硝石礬石散

【組方】：硝石，礬石，等分為散。以大麥粥汁和服方寸匕（2克），日三服，病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。

【方解】：里熱、血瘀致黃證。硝石、礬石下熱之力多，祛瘀之力少，故宜于黑疸熱甚而瘀血輕者。若瘀血重者，當(dāng)于抵當(dāng)湯丸中求之，恐非此方所能治也。

金匱·黃疸2：趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾。風(fēng)寒相摶，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。

【注】：女勞疸，胡老認(rèn)為有幾個(gè)要點(diǎn)。一是日晡所發(fā)熱，象是陽(yáng)明病的熱，但卻反惡寒，額上黑，足下熱，是虛的緣故，熱在下焦。二是一身盡黃，膀胱急，小便自利，少腹?jié)M，腹如水狀，大便黑，從《傷寒論》知道這是瘀血。

女勞疸若腹?jié)M者，是腎氣已敗，難治療。若其人如狂，用抵擋湯。若其人不如狂，硝石礬石散主之。礬石去濕祛熱，同時(shí)也輕微去瘀，硝石就是芒硝，下熱。如果病勢(shì)不太嚴(yán)重，也可用黃芪建中湯，黃芪是黃色藥，也去黃。這個(gè)組方其實(shí)是桂枝湯倍芍藥加膠飴、黃芪。

【思考】：所學(xué)五個(gè)方證皆與黃疸病相關(guān)，皆與里熱相關(guān)，此熱或與濕相結(jié)，或與瘀血相結(jié)，或結(jié)而成實(shí)，或熱而兼虛，總體來(lái)說(shuō)以實(shí)證為主，所以治法以清熱為主，兼以下實(shí)化瘀。以下是有的講課老師提出，這五個(gè)方證如何分類的一種意見：

茵陳蒿湯證乃濕熱蘊(yùn)結(jié)于里，病在陽(yáng)明；梔子大黃湯證亦屬濕熱互結(jié)，但病在少陽(yáng)陽(yáng)明（方中包含梔子豉湯和一半承氣湯，梔子豉湯是少陽(yáng)方證）；大黃硝石湯證乃熱實(shí)于里，病在少陽(yáng)陽(yáng)明（方中包含梔子柏皮湯和一半承氣湯）；豬膏發(fā)煎湯證乃熱久傷津而成之虛熱證，病在陽(yáng)明，雖有里熱實(shí)但津液虛故不可攻下；硝石礬石散證乃瘀血在里，病在陽(yáng)明。后兩證皆為熱久不治而轉(zhuǎn)成的慢性病，久病必虛，故只可緩圖，不可強(qiáng)攻。

這個(gè)意見供討論參考。