各論/第三章 和解劑/調(diào)和腸胃/半夏瀉心湯（和胃降逆，開結(jié)除痞）

   調(diào)和腸胃劑適用于腸胃不和的寒熱錯雜，虛實夾雜，升降失常，那治療腸胃不和證。
   腸胃不和這類，調(diào)和腸胃，有的說調(diào)和寒熱，但是從平其亢厲這個角度呢，象以半夏瀉心湯為代表的，這個瀉心類的方，以調(diào)和胃腸為主的，從功用從臟腑，比較突出的是以調(diào)和胃腸為主。
   如果以寒熱并用，調(diào)和寒熱，這方太多了，所以在調(diào)和肝脾之后，以調(diào)和腸胃來作為一個分類，是比較好的，從前面的這個五版教材以后都這樣，六版改為調(diào)和寒熱了，當(dāng)然這個方是寒熱并用，但重點主要是胃腸了，從反映的證候也是這樣，核心是一個胃腸升降失常。

   半夏瀉心湯
（【組成】半夏半升，洗（9克） 黃芩 干姜 人參 甘草炙，各三兩（6克） 大棗十二枚，擘（4枚）
【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法，水煎取汁，分二次服。
【功用】和胃降逆，開結(jié)除痞。
?筆記者摘自《方劑學(xué)》）

   半夏瀉心湯也是《傷寒論》的一個名方了，在原書的運用和我們現(xiàn)代運用，從病機的理解上，可以說有一點差別，原書就強調(diào)半夏瀉心湯是誤治以后的，現(xiàn)在臨床很少是一定推理它是誤治以后，它只要是屬于寒熱互結(jié)于中焦，形成升降失常為核心，就可以把它作為基礎(chǔ)方來治。
   哪怕你沒有這種正氣虛弱的一面，沒有《傷寒論》說的由于誤下傷及中焦的陽氣，這樣它才產(chǎn)生寒，那外邪入里化熱，產(chǎn)生熱，造成寒熱互結(jié)，它寒熱這樣來的。
   那我們現(xiàn)在在臨床上，它不一定有這個過程，而且不一定是由表邪入里化熱，即不一定是表邪入里化熱，也不一定是誤下傷中生寒，本身因飲食，又有外來的因素或者飲食因素，各種因素形成有微熱，苔薄黃，胃氣上逆，那這就有熱，這個方用的時候沒有明顯實邪，所以他特別強調(diào)，心下痞，按之濡，用來強調(diào)沒有這種積滯的實邪。
   如果有積滯的實邪，一種可能化熱，熱實互結(jié)。一個可能飲食糟粕之邪停滯，那就要用下法，消法。正是由于有這個心下痞悶不舒，寒熱互結(jié)，所以《傷寒論》認(rèn)為有的醫(yī)生又容易把它理解是一種實邪，再用下法，一再誤下了。
   所以現(xiàn)在來說是根據(jù)泄瀉特點，是體現(xiàn)出虛和寒的方面。
* 胃氣上逆，嘔吐特點，體現(xiàn)出胃有熱的方面，上熱。
* 寒熱互結(jié)呢，從氣機不能舒展，造成痞悶不舒，這種自覺癥狀，心下痞，按之濡，有這個特點。
   所以主證里面，它是心下痞滿，嘔吐，下利。

   這個表反映辣就是說《傷寒論》上面對半夏瀉心湯證病機的一個分析。
?   邪由表到半表半里，在少陽這個階段有胸脅苦滿。
   誤認(rèn)為有實邪而用攻下，攻下就產(chǎn)生了兩種結(jié)果：
* 一個是邪熱，外邪乘虛，由誤下引邪入里。它會由少陽開始入里，入里過程當(dāng)中，邪正相爭要化熱，所以邪熱內(nèi)陷。
* 另外誤下傷及中陽，陽氣受損傷，產(chǎn)生虛和寒，所以寒和熱這兩組，上熱下寒，胃熱腸寒，交結(jié)中焦，互結(jié)中焦，阻滯氣機，導(dǎo)致了心下痞。
* 這個中焦氣機阻滯引起升降失常，嘔吐，泄瀉。
* 由于邪郁有一定化熱，所以，苔黃，可以有舌苔黃而膩了，有這個特點。
   總的它是在脾胃系統(tǒng)，胃腸道反映在寒熱病邪互結(jié)。

   實際上應(yīng)該說在臨床上往往，寒和虛為本，熱為標(biāo)，所以造成一種腸胃功能的紊亂，所以對于這種寒熱互結(jié)在中焦呢，就必須寒熱并用，平調(diào)寒熱，同時消痞開結(jié)，消痞開結(jié)指的寒熱互結(jié)在中焦，那氣機阻滯，那解決這個痞結(jié)只有把寒熱分消，這個方子比較典型，用辛開苦降的方法，后世運用這種辛開苦降的方法，來解除氣機的閉郁是經(jīng)常用的，這兒沒有實邪，主要強調(diào)沒有實邪。

   從這個方里邊，
* 用黃芩、黃連，是寒涼清熱，清入里郁而化熱，這個熱，清瀉這個胃熱。

* 用半夏和干姜呢，半夏辛苦而溫，干姜辛熱的，既能夠溫散寒邪，針對誤下以后，下寒，胃腸偏重于腸，同時半夏還要和胃降逆作用。
   這樣兩類，寒熱兩類藥結(jié)合運用，既能夠平調(diào)寒熱，又能夠辛散辛開和苦降結(jié)合，解除寒熱互結(jié)造成氣機阻滯的痞結(jié)。
   所以說它平調(diào)寒熱，消痞開結(jié)。
   平調(diào)寒熱，針對了寒熱并用；消痞開結(jié)針對了辛開苦降。

   從這個方證的前提，
   有一定的脾胃虛弱，雖然臨床不一定是由于誤下造成的，但是用這個方的基礎(chǔ)有一定脾胃虛弱。
* 所以它有人參、大棗、甘草，用來益氣補中。
   從《傷寒》的觀點來看，沒有這個虛弱，這邪不可能乘虛內(nèi)陷，而這個虛也是由于誤下造成的，從傷寒觀點看是這樣的。
   但是在用，象人參這類在這個方里仍然是個佐藥。也就是說當(dāng)務(wù)之急是平調(diào)寒熱，辛開苦降，人參這一些僅僅是糾正由于誤下造成的正氣不足。因為有正氣不足，邪才乘虛內(nèi)陷。
   所以整個這個半夏瀉心湯配伍特點，
* 寒熱并用，辛開苦降，補瀉兼施。
   它又符合和法的基本特點，所以總體上在用藥上，辛開苦降是并用的，在寒熱方面它黃芩、黃連、半夏、生姜，它基本上是并行的，不偏哪方面，我們雖然說象虛和寒為本，但是在升降失常方面這個方對于胃氣的上逆和脾氣的下陷，這個并行，同時都能夠解決問題，所以在臨床上胃腸，有些胃腸神經(jīng)官能癥，這個胃腸一類涉及升降失常的疾病，用這個方作為基本方調(diào)理，是現(xiàn)在常用的。

   在證治要點，
   那就是心下痞，升降失常，這個是基礎(chǔ)。

   在臨床使用這個方，
   苔膩微黃，所以看起來是泄瀉，熱象不明顯，很難鑒別它是寒還是熱，象這種情況很多用這個方來處理，而且它可以調(diào)整偏一點熱，偏一點寒，它可以調(diào)整。
   所以往往是看到有一點熱象，你減少人參、甘草，可以減少這些用量。實際上熱象明顯的它加味，現(xiàn)在用的也很多，和《傷寒論》上使用的那種標(biāo)準(zhǔn)，寒熱互結(jié)有一定差別了。

   加減方法，
& 這里提到了濕熱問題，因為胃腸道是運化水谷的一個地方了，大腸主津，免不了氣機阻滯有水濕產(chǎn)生。
   所以在臨床證候當(dāng)中，兼有濕熱特點的，比如苔黃膩，比如吐利的時候，吐瀉，瀉的時候瀉而不爽，氣滯，這類特點是明顯的，濕熱蘊阻中焦，在升降方面由于有濕阻滯氣機更重。痞，甚至于脹悶不舒更重的，那這種情況要加清熱祛濕，燥濕，有些可以結(jié)合利濕的方法，我們這里
* 去掉一些溫補的藥，枳實、生姜。
   增加和胃降逆作用，但有濕熱實際上呢用這個方為基礎(chǔ)就要增減一些清熱化濕，甚至與利濕結(jié)合起來更好，
* 加，苡仁、扁豆這類清熱化濕，利濕。

& 氣滯重，明顯有食積的，不適用。
   剛才說有形實邪，飲食積滯這類不是說痞悶自覺癥狀了，往往有他覺癥狀，那脹滿嚴(yán)重，由這種傷食，而且飲食積滯比較明顯的，有實邪的特點，苔厚膩，這類不適合適用。
?  （半夏瀉心湯
【主治】胃氣不和。心下痞滿不痛，干嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。
【方解】本方原治小柴胡湯證誤用下劑，損傷中陽，外邪乘機而入，寒熱互結(jié)，而成心下痞。所謂心下，便是胃脘。
   痞，即氣機不升降，滿而不痛，按之濡，《傷寒論》“按之自濡，但氣痞耳?！焙疅?/FONT>互結(jié)，氣不升降，所以上為干嘔或嘔吐，下為腹痛腸鳴而下利。如此者，當(dāng)除其寒熱，復(fù)其升降，補其脾胃為法。
   本方
* 用黃連、黃芩之苦寒降泄除其熱，
* 干姜、半夏之辛溫開散其寒，
* 參、草、大棗之甘溫益氣補其虛。
   七味相配，寒熱并用，苦降辛開，補其和中，自然邪去正復(fù)，氣得升降，諸證悉平。
   本方即小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連干姜，更名半夏瀉心湯，始見于《傷寒論》治小柴胡湯證誤下成痞者，但《金匱要略.嘔吐噦下利病篇》亦用于“嘔而腸鳴，心下痞者?！笨芍痉街卦谡{(diào)和腸胃。
   后世師其法，凡脾胃虛弱，客邪乘虛而入，寒熱雜錯，升降失調(diào)，清濁混淆而致腸胃不和，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉者，多用本方加減治療。
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
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?（附：小柴胡湯組成：柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗。 功用：和解少陽
?   去柴胡、生姜加黃連，干姜
?   半夏瀉心湯組成：黃連、黃芩、人參、半夏、甘草、干姜、大棗。 功用：和胃降逆，開結(jié)除痞）
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