重癥監(jiān)護; ECMO; 循環(huán); 呼吸機管理; 靶器官衰竭

要點

1、血流速應以維持足夠的灌注和恢復器官功能為目標

2、呼吸管理實行肺保護性通氣策略

3、ECMO 期間要進行適宜的抗凝監(jiān)測

4、近紅外組織氧合測定儀是評估腦及肢體灌注的重要工具

靶器官灌注可以通過血流量和灌注壓來定義. 象其他危重病人一樣, 為了保障靶器官有效灌注, 對于 VA-或 VV-ECMO 病人平均動脈壓也需要維持在65-70mmHg 或更高一點。 VA-ECMO 病人的平均動脈壓要維持在100mmHg 以下, 原因是體循環(huán)血管阻力、左室后負荷與血管擴張以及ECMO 血流之間是有竟爭的.理想的 ECMO 血流速應該以降低心室負荷為目標, 不能簡單地通過體表面積來計算.。我們以前的綜述建議更高的平均動脈壓可以改善預后, 但隨意地應用血管加壓藥以達到更高的平均動脈壓有待臨床進一步證實。血流速和血壓的調整目標是維持有效的組織灌注, 這需要通過體格檢查(例如,尿量)和實驗室指標(如乳酸)來判斷.

應通過經胸超聲心動圖和持續(xù)經食道超聲心動圖血流動力學監(jiān)測來判斷心功能。一旦心臟停搏, 應在肺水腫和左室擴張發(fā)生前4-6小時內進行心臟減壓。 心臟停搏或無脈電活動的內科處理包括 ECMO 全血流, 降低體循環(huán)阻力, 糾正發(fā)熱/ 電解質紊亂/ 酸中毒/ 低氧血癥和/或應用正性肌力藥物。 一旦心搏恢復失敗必須進行外科打孔左室減壓以預防肺水腫。心搏停止增加心室內血液凝固的發(fā)生率, 從而增加中風的風險。 一旦 VA-ECMO 開始工作, 所有心肌正性肌力藥物均須停止使用以降低心肌做功, 允許 VA-ECMO 維持有效循環(huán)。主動脈球囊反搏(IABP) 可能干擾ECMO血流并不能降低左室后負荷, 但可增加舒張期充盈壓;如果凝血功能正常建議去除IABP。 在 ECMO 之前,心內科專家常規(guī)應用左室輔助(Impella 2.5)來降低左室負荷, 可能是沒有必要且花費較大, 因其收益小且具有明顯溶血移位穿孔的風險.。 ECMO病人進行 Swan Ganz導管監(jiān)測是不必要的。 肺動脈壓力和中心靜脈壓力是不準確的且可能隨著 ECMO 血流的變化而變化.

ECMO 最大的血液速取決于動靜脈插管內徑的大小. 。每一種插管都具有其特有的流速-壓力曲線。動靜脈插管內徑越大, 其輸送的血流速也越大。 例如, 17-F 動脈插管僅能夠提供4-5L/min 的血流速, 而21-F動脈插管可提供6L/min 的血流速且不會顯著增加插管內壓力。

除了插管口徑大小這一機械性問題之外, 在 ECMO 運轉期間低血流會隨時發(fā)生。 ECMO 低血流速常常導致低灌注壓/ 靶器官低灌注/低氧血癥/高碳酸血癥和休克惡化。因此, ECMO 低血流速應該立即解決。低血流速通常與病人的容量狀態(tài)有關, 大多于 ECMO 開始后24小時內出現(xiàn)或在大量利尿時出現(xiàn)。ECMO 管路抖動常常是低血流速的先兆。 管路抖動現(xiàn)象是由于低的血管內容量狀態(tài)導致 ECMO管路內負壓增加, 從而使靜脈管路觸碰到血管壁所致； 持續(xù)的管路抖動可能會引起 ECMO 機器報警或管路”吸癟”, 這可以通過調小 ECMO 血流轉速來很快解決,直到管路抖動最小。

隨著液體的輸注, 緩慢增加 ECMO血流轉速, 以達到穩(wěn)定的血流速。 擴容是解決這一問題的關鍵。如果低血流速持續(xù)存在, 臨床醫(yī)生應該評估可能的失液原因, 如腹膜后出血/ 胃腸道出血/沿手術切口滲血到第三間隙, 或靜脈管路位置不當。對于 VA-ECMO, 如果靜脈插管位于下腔靜脈且 ECMO 血流速低, 靜脈插管頂端應該再插進至少到右房, 最好插到上腔靜脈以獲得最大血流速.。在VV ECMO，醫(yī)師應通過X線和超聲心動圖來確定導管位置, 以便發(fā)現(xiàn)管路進入右室或肝靜脈，如發(fā)現(xiàn)應立即復位。雖經擴容仍存在低血流速的其它原因包括嚴重腹脹所致靜脈管路受壓、張力性氣胸、心包填塞以及靜脈管路內大量血栓形成。

一旦ECMO啟用，呼吸機就會從一個供氧和通氣的工具轉換為了一個降低全身炎癥反應的工具。在ECMO支持下，雙肺仍可提供一小部分氣體交換，為避免肺過度通氣或膨脹不良以及肺損傷，機械通氣策略仍是至關重要的。由于ECMO（VA或VV）減少了病人對肺的依賴，機械通氣策略就應轉換為肺保護性策略，通過降低潮氣量至≤6ml/Kg理想體重來實現(xiàn)。雖然小潮氣量肺保護性通氣策略是標準，但降低跨肺驅動壓（氣道峰壓與呼氣末正壓的差值）以及避免肺塌陷對于呼吸功能恢復是很重要的。肺塌陷需要高氣道壓力來克服肺不張，也就是克服低通氣帶來的自然滯后。而增加的壓力和肺泡表面活性物質的丟失均會加劇炎癥反應。因此，應根據(jù)個體的氣道峰壓調整呼氣末正壓（PEEP）。由于ECMO可以直接給血液供氧，可通過調整呼吸機使吸入氧濃度最低以減少氧中毒。雖然對ECMO期間機械通氣的精確目標或最佳通氣模式沒有共識，傳統(tǒng)的氧合目標為PO2＞60mmHg、氧飽和度＞80%。

ARDS病人應用ECMO期間經常會發(fā)生肺實變。對于背段肺實變的患者最有可能會從俯臥位中獲益。雖然沒有ECMO患者俯臥位的隨機研究，但是許多醫(yī)療中心的患者ECMO期間會采取俯臥位。應用特制的翻身床- Rotaprone (KCI, San Antonio, TX) 使患者俯臥位以控制俯臥位時間已被成功實行，但一定要嚴格注意保護ECMO管路、氣管插管以及其它靜脈通路。俯臥位可被認為ECMO低潮氣量通氣的輔助措施。如果患者痰液粘稠或量多，有必要進行支氣管鏡檢以清理肺部。

ECMO氧合器需每日檢查有無血栓塊或白色纖維絲形成。氧合器的功能下降可能會導致低氧合發(fā)生?？梢酝ㄟ^氧合器前后的血氣分析來確定氧合器失能。如果ECMO的FiO2定為100%情況下的氧合器前后PaO2差＜150mmHg，就需要考慮更換氧合器了。

隨著ECMO改善靶器官關注，ECMO植入后肝腎功能應有所好轉。如果肝腎功能惡化可能是ECMO不起作用或之前存在肝腎疾病。推薦使用獨立于ECMO管路的持續(xù)腎替代治療以避免空氣栓塞。持續(xù)酸血癥可能是由于任一器官的灌注不足、組織壞死或遠端肢體缺血。氧合器衰竭可表現(xiàn)為嚴重溶血。 血尿（其治療需要暫停抗凝）、彌散性血管內凝血（DIC）以及溶血（其治療需增加抗凝）之間的鑒別診斷需要緊急進行，因為治療是大不一樣的。

腸內營養(yǎng)是營養(yǎng)的首選途徑。除鎮(zhèn)靜藥物以外, 當ECMO患者需使用肌松劑時，推薦使用幽門后喂養(yǎng)管。一旦患者需采取俯臥位，固定好喂養(yǎng)管是必要的。突然出現(xiàn)腹脹或乳酸增加可能是腸缺血的早期信號，是預后不良的標志。由于多種儀器如經食道超聲心動圖、喂養(yǎng)管的植入，口咽部出血在ECMO患者中常見。此時適當請耳鼻喉科醫(yī)師會診并進行填塞止血可能是必要的。大約20%的撕裂傷患者有必要進行手術干預。

ECMO應用期間急性肝衰竭的總體發(fā)生率大約為15%，部分急性肝衰竭病例進展為多器官衰竭并死亡。在我們機構，即使有合適的ECMO血流速和血壓，當患者出現(xiàn)膽紅素升高（＞10mg/dL）或肝酶急劇升高（＞1000U/L）時我們也提倡應用肝臟透析（MARS：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）治療。

術后第一天即應開始抗凝治療，應用肝素使部分凝血活酶時間（PTT）達到45-55s的目標值。用于監(jiān)測凝血功能的指標很多，包括抗凝血因子X、活化凝血時間以及PTT，其中PTT是最劃算的床邊檢查指標。在我們單位，置管時給予5000-7500U的肝素，在ECMO后第一日開始靜脈滴注肝素?？鼓繕耸窃赩A ECMO和VV ECMO中使PTT達到45-55s。

如果患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，在ECMO全血流的情況下, 暫停抗凝是安全的。如果有活動性出血，如小量出血肝素可暫停6h，如果大量出血例如持續(xù)腹膜后出血、胃腸道出血或氣管內出血，肝素則需繼續(xù)停用24h?？梢钥紤]出血部位的手術或介入止血。在VV ECMO，抗凝可暫停較長時間，因為卒中風險與管路無關。在VA ECMO，長時間不抗凝可能增加患者血栓栓塞風險。如果由于ECMO血流速低、心臟停搏或既往肺栓塞史而預期可能會出現(xiàn)血栓栓塞，那么抗凝目標應升至PTT達到55-65s。必須持續(xù)監(jiān)測ECMO管路內有無血栓或纖維蛋白形成。如前所述，膜肺功能下降更多地表現(xiàn)為氧合器的氧合效力下降而不是ECMO低血流速。如需更換氧合器，不需要額外靜脈推注肝素。

為優(yōu)化氧輸送應使Hb＞8-9g/dL。由于管路中液體使血液稀釋，ECMO開始時可能會出現(xiàn)Hb下降。根據(jù)管路長度和設計，ECMO的管路容積最少可達400ml。置管后不久發(fā)生的持續(xù)Hb下降提示大血管損傷，需要立即進行影像檢查。

血泵運轉可以導致血小板消耗，如沒有出血傾向或血小板計數(shù)不低于50000（B/L）, 一般都是可以接受的。如果懷疑肝素誘導的血小板減少癥，應行血小板因子4（PF4）監(jiān)測和5-羥色胺釋放試驗（SRA）, 并在轉換為替代抗凝劑前需請血液科會診，因為可替代的抗凝劑一般都是昂貴的。

在圍術期結束后，除非有確定的感染存在，否則沒必要應用抗生素。ECMO患者存在各種 ICU獲得感染的風險，包括導管相關感染、導尿管相關感染以及呼吸機相關性肺炎。ECMO期間可能會發(fā)生發(fā)熱和白細胞增多等全身性炎癥反應, 但所有的發(fā)熱均需要全面檢查以明確發(fā)熱原因。在留取所有培養(yǎng)后是否開始經驗性抗感染治療還需完善降鈣素原(PCT)化驗來進一步評估。我們之前的研究顯示PCT水平與感染存在高度相關。我們相信以PCT為導向的抗生素治療具有高的性價比; 因為5天才能取得細菌培養(yǎng)結果, 而降鈣素原結果當天就可獲得。 PCT＞5mg/dL需開始感染相關的診斷檢查并開始經驗性廣譜抗生素治療。對插管部位進行每日評估、插管部位常規(guī)無菌換藥并盡量減少管路的移動是ECMO支持患者的護理常規(guī)。

據(jù)報道，在大約60%的患者中存在拔管后全身炎癥反應綜合征（SIRS），這需要引起關注并需進行發(fā)熱鑒別診斷。我們報導的一組的觀察病例證實約80%的患者存在發(fā)熱，70%有白細胞增多、50%的患者有升壓藥物需求增加。經培養(yǎng)證實感染的患者存活率更低。

神經系統(tǒng)損傷是ECMO支持的嚴重并發(fā)癥并且是常見的致死原因。血栓栓塞可能來自主動脈、插管部位或ECMO管路?？鼓委熆赡軙е嘛B內出血。ECMO期間或ECMO前的低氧或低腦灌注可能會導致缺氧性腦損傷。

在ECMO支持期間，大多數(shù)患者都被深鎮(zhèn)靜以至于完整的神經系統(tǒng)檢查是困難的,盡管有每日喚醒。 應用近紅外光譜儀測定大腦血氧含量是識別腦低灌注的重要工具，對早期發(fā)現(xiàn)神經功能損傷是有用的。ECMO期間應監(jiān)測腦局部血氧飽和度（rOS2）。rOS2數(shù)值降至40以下或較基線值下降＞20%是有意義的；這取決于所用裝置及其正常參考范圍。雙側rOS2下降可以反映全身事件例如低灌注和/或低氧血癥，應立即通過增加灌注壓和血流速以及增加由ECMO或呼吸機提供的氧并檢查血紅蛋白濃度來治療。盡管經過以上處理后仍存在rOS2的單側下降或持續(xù)雙側下降提示腦缺血事件。及時行計算機斷層掃描是排除神經損傷的必要措施。