本指南的適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者。

以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細(xì)胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子拮抗劑治療者罹患的肺炎。

本指南的修訂方法：本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組牽頭修訂。經(jīng)過(guò)3次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議，確定了指南的整體框架和主要更新內(nèi)容，并由方法學(xué)專家對(duì)所有參加指南編寫的專家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)的規(guī)范化培訓(xùn)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年CAP指南[1]。證據(jù)等級(jí)是對(duì)研究證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，推薦等級(jí)是對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施利大于弊的確定程度的評(píng)價(jià)。一般來(lái)講，證據(jù)等級(jí)越高，推薦等級(jí)也越高，但證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)并不完全對(duì)應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價(jià)值觀和資源消耗作出判斷(表1)。

指南內(nèi)容分為8個(gè)部分，由核心成員帶領(lǐng)8個(gè)小組，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)并完成初稿。推薦等級(jí)由指南全體編寫成員投票決定。

初稿完成后，總執(zhí)筆人負(fù)責(zé)匯總并修改，先后召開6次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)其他學(xué)組以及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家和美國(guó)、歐洲專家意見(jiàn)，根據(jù)討論及反饋意見(jiàn)6次修改指南修訂稿。

最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。

第一部分 CAP的定義和診斷

一、定義

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

二、成人CAP的發(fā)病率及病死率

歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為5～11·1 000人^－1·年^－1[2]，隨著年齡增加而逐漸升高。美國(guó)成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5·1 000人^－1·年^－1，65～79歲為6.3·1 000人^－1·年^－1，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4·1 000人^－1·年^－1[3]。日本的研究結(jié)果顯示：15～64、65～74及≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4·1 000人^－1·年^－1、10.7·1 000人^－1·年^－1和42.9·1 000人^－1·年^－1[4]。我國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無(wú)成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，16 585例住院的CAP患者中≤5歲(37.3%)及>65歲(28.7%)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26～45歲青壯年(9.2%)[5]。

CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。日本報(bào)道15～44、45～64、65～74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%[6]。CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30 d病死率為8.6%，門診及住院患者的病死率分別為0.8%和12.2%[7]。而多項(xiàng)研究結(jié)果表明，ICU中重癥CAP患者的30 d病死率達(dá)23%～47%[8,9,10,11]。

目前，我國(guó)缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2008年我國(guó)肺炎2周的患病率為1.1‰，較2003年(0.9‰)有所上升。2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬(wàn)，1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬(wàn)，25～39歲人群的死亡率<1/10萬(wàn)，65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬(wàn)，>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬(wàn)[12]。

三、成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷。目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原[13,14,15,16,17]。其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)[13,16,17,18]。我國(guó)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報(bào)道[19,20,21,22]。2009—2010年進(jìn)行的中國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)CA-MRSA[23]。對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見(jiàn)[18,24,25]。

隨著病毒檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國(guó)成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視。近期發(fā)表的幾項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中5.8%～65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染[15,18,26,27]。

主要病原體耐藥方面，我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)。2003—2005年2項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%～75.4%[13,17]。近期我國(guó)2項(xiàng)城市三級(jí)醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)(CARTIPS)結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率高達(dá)88.1%～91.3%(最低抑菌濃度MIC₉₀為32～256 mg/L)，對(duì)克拉霉素耐藥率達(dá)88.2%[23,28]。而歐美國(guó)家肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為12.9%～39%和4.3%～33.3%[29,30,31,32,33,34]。另外，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%～36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%～50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1.9%和13.4%)[23,28]。

肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國(guó)CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%～71.7%，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[35,36,37]，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長(zhǎng)[36]。除我國(guó)外，日本成人和青少年CAP支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率可達(dá)25%～46%，法國(guó)、加拿大、美國(guó)、西班牙及德國(guó)亦有肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的報(bào)道[38,39,40,41,42,43]。雖然我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，但仍對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感[35,44]。

四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．社區(qū)發(fā)病。

2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

五、CAP的診治思路

第1步：判斷CAP診斷是否成立。對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。

第2步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。

第3步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)(表2)：參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)(X線胸片或CT)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。

第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

第5步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

第6步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。

第二部分 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所、經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。

一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估

CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)(表3)，可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化[60](ⅡA)。CURB-65、CRB-65(C：意識(shí)障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(Pneumonia Severity lndex, PSI)評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度[61,62,63,64]，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI[65](ⅡB)。

二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)

建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療(ⅠA)。但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷[66](ⅡB)。

三、重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[67]：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療(ⅡA)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

第三部分 CAP病原學(xué)診斷

一、 CAP病原學(xué)診斷方法選擇

1．除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查[1,2,68,69,70](ⅢB)。

2．住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤為重要[1,2,68](ⅠA)。

3．CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目的建議參見(jiàn)表4。

4．侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過(guò)胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本[包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)。

二、CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義

CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5。

另外，選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類)，其殺菌能力在4～5倍最小抑菌濃度(MIC)時(shí)基本達(dá)到飽和[115]，血清藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間(T>MIC)是決定療效的重要因素[116]，根據(jù)半衰期1天多次給藥可獲得更好臨床療效。而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好[116]，因此通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。

本指南對(duì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見(jiàn)如下。

1．首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求"早"而忽略必要的鑒別診斷[117,118,119,120](ⅡB)。

2．對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療[2,121,122](ⅠB)；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素[1,123](ⅢB)；我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高[28,36]，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[122](ⅡB)；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏或不耐受患者的替代治療[121,122,124](ⅡB)。

3．對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[2,125,126,127](ⅡB)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少[128]，且不需要皮試。

4．對(duì)于需要入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療[1,2,127,136,137,138,139]，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥[140](ⅡB)。

5．對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等[141,142,143,144,145,146,147,148](ⅡA)。

6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[24]。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)[149,150,151]，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類[152,153]、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等[24,154](ⅢB)。

7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h也推薦應(yīng)用[155,156,157,158,159,160](ⅠA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)[161,162,163](ⅡA)。

8．抗感染治療一般可于熱退2～3 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7 d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10～14 d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14～21 d[1,2,122,164,165,166,167](ⅠB)。

二、CAP目標(biāo)性抗感染治療

一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。CAP常見(jiàn)致病原、常用抗感染藥物和用法見(jiàn)表7。

第五部分 CAP的輔助治療

CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對(duì)病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對(duì)CAP患者也是必要的[2](ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施[1,168](ⅡB)。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段，此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療[169,170,171](ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性[172](ⅡB)。

一、氧療和輔助呼吸

1．住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。但對(duì)于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%～92%[173,174](ⅢA)。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧(40～60 L/min)也可用于臨床[175,176](ⅡB)。

2．與高濃度氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率[177,178,179,180,181]和病死率[177,181]，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯的改善[177,178,182,183]，降低多器官衰竭[179]和感染性休克的發(fā)生率[177]，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯[180](ⅡB)。但對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失敗率高[184]，且不能改善預(yù)后[177]，重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)<150 mmHg)也不適宜采用NIV[184](ⅡA)。

另外，需要及時(shí)識(shí)別NIV失敗。在使用NIV的最初1～2 h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)[180,184,185]，或不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平[180]，均提示NIV失敗，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(ⅡA)。

3．存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6 ml/kg理想體重)[186,187](ⅠA)。

4．重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)[188,189,190,191](ⅡB)。ECMO的適應(yīng)證包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧(氧合指數(shù)<80 mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6 h也不能糾正低氧)；(2)酸中毒嚴(yán)重失代償(pH值<7.15)；(3)過(guò)高的平臺(tái)壓(如>35～45 cmH₂O)[192]。

二、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率[194,195,196]，推薦琥珀酸氫化可的松200 mg/d[197]，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7 d(ⅡC)。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生[198,199]。

第六部分 CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)

大多數(shù)CAP患者在初始治療后72 h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀[200,201,202,203]。應(yīng)在初始治療后72 h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物[1,204,205,206](ⅠA)。

一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容

根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面。

1．臨床表現(xiàn)：

包括呼吸道及全身癥狀、體征(ⅢA)。

2．生命體征：

一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等[2](ⅠA)。

3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：

包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72 h后重復(fù)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[2,207,208,209,210](ⅡB)。

4．微生物學(xué)指標(biāo)：

可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)[211,212,213,214,215,216,217,218,219,220](ⅡB)。

5．胸部影像學(xué)：

臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化[2,221](ⅠA)。

二、初始治療有效的定義及處理

1．初始治療有效的定義：

經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37.8 ℃；(2)心率≤100次/min；(3)呼吸頻率≤24次/min；(4)收縮壓≥90 mmHg；(5)氧飽和度≥90%(或者動(dòng)脈氧分壓≥60 mmHg，吸空氣條件下)[1,222](ⅡA)。

2．初始治療有效的處理：

(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(ⅠA)；(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療[1,223](ⅠA)。

三、初始治療失敗的定義及處理

1．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗(ⅡA)。

臨床上主要包括兩種形式[224,225]：(1)進(jìn)展性肺炎：在入院72 h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療[224,225]；(2)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)[222,226]：初始治療72 h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。

2．出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥[2,206,227]，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險(xiǎn)因素。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治療失敗的原因及處理詳見(jiàn)圖1[1,51,224,227,228]。

四、出院標(biāo)準(zhǔn)

患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)24 h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無(wú)需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時(shí)，可以考慮出院[1](ⅠA)。

第七部分 特殊類型的CAP

一、特殊病原體

(一)病毒性肺炎

呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)或合并細(xì)菌感染均不乏重癥[53,229]。我國(guó)免疫功能正常成人CAP檢測(cè)到病毒的比例為15.0%～34.9%[15,26,27]，常見(jiàn)病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來(lái)，新甲型H1N1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株，與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行[15,26,27,230,231,232,233,234,235]。近年來(lái)，我國(guó)亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和輸入性中東呼吸系統(tǒng)綜合征病例[236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253]。結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48 h內(nèi))及合理的支持對(duì)癥治療是降低病死率的關(guān)鍵手段[101,159,230,231,254,255](ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學(xué)、臨床特征及治療見(jiàn)表8，診斷和預(yù)防參見(jiàn)本指南相應(yīng)部分，高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其應(yīng)注意流行病學(xué)線索。

(二)軍團(tuán)菌肺炎

國(guó)內(nèi)資料顯示，軍團(tuán)菌肺炎在CAP中所占比例為5%[17]。軍團(tuán)菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團(tuán)菌感染者近50%需入住ICU[272]，病死率達(dá)5%～30%[272]。易感人群包括老年、男性及吸煙者[273,274]、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病[272,274,275,276]、糖尿病[274,275]、惡性腫瘤、免疫抑制[273,274,275]、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑[277]的人群。流行病學(xué)史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病源地旅游史等[2,275,276,278]。

當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對(duì)緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識(shí)障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無(wú)應(yīng)答時(shí)，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能[132,276,278,279,280,281,282,283]。軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對(duì)特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時(shí)間內(nèi)仍有進(jìn)展(1周內(nèi))，或肺部浸潤(rùn)影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)[284,285,286]。

對(duì)于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療[1,2,287,288,289,290](ⅠA)。當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)[2](ⅠA)。

(三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎

目前我國(guó)大陸CA-MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報(bào)道[19,20,21,22]。在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也較低(5/164)[291]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4.3%[292]，日本為3.3%[293]，而美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果為6.2%～8.9%[294]。估計(jì)CA-MRSA肺炎的發(fā)病率為0.51～0.64/10萬(wàn)人[295]。CA-MRSA肺炎病情嚴(yán)重，病死率高達(dá)41.1%[296]。易感人群包括與MRSA感染者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競(jìng)技類體育運(yùn)動(dòng)員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、經(jīng)靜脈吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過(guò)抗菌藥物的人群[295]。

CA-MRSA肺炎病情進(jìn)展迅速，其臨床癥狀包括類流感癥狀[296,297]、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識(shí)模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎[295]。CA-MRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞[298]。流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細(xì)胞減少及紅斑性皮疹時(shí)需疑診CA-MRSA肺炎[299]。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物[1,299](ⅢB)。

二、特殊人群

(一)老年CAP

目前普遍將老年CAP定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎[2,300,301]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年CAP的發(fā)病率遞增。

老年CAP的臨床表現(xiàn)可不典型[302,303]，有時(shí)僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等[2,301]，而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯[303]，容易漏診和誤診。呼吸急促是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)[304]。當(dāng)老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時(shí)，應(yīng)盡早行胸部影像學(xué)檢查以明確診斷[304]。

肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[24,300,305]。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素，有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類[152,153,154,306](ⅢB)。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素、反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等[149,150,151]。

老年人臟器功能減退，在治療時(shí)需關(guān)注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量[304](ⅡB)。若無(wú)禁忌證，老年住院CAP患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防[307](ⅡB)。

老年CAP治療失敗率為6%～15%[308]，常見(jiàn)原因?yàn)榘榘l(fā)嚴(yán)重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展[309]。心血管事件在老年CAP中很常見(jiàn)，為病死率增加的原因之一[308,309]。

(二)吸入性肺炎

吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變，不包括吸入無(wú)菌胃液所致的肺化學(xué)性炎癥[310,311,312]。吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%[312]。

診斷吸入性肺炎時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)有無(wú)吸入的危險(xiǎn)因素(如腦血管病等各種原因所致的意識(shí)障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)[122,308,313,314,315,316]；(2)胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點(diǎn)[312,317,318,319]。

吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素[143,146,147,148,316,320,321](ⅡA)，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行針對(duì)性目標(biāo)治療。

對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)因素的老年患者需要加強(qiáng)護(hù)理，減少吸入性肺炎的發(fā)生：(1)長(zhǎng)期臥床者若無(wú)禁忌證應(yīng)把床頭抬高35～40°并采用適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位；(2)保持口腔衛(wèi)生，降低口咽部細(xì)菌定植；(3)對(duì)嚴(yán)重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者，應(yīng)權(quán)衡利弊留置胃管給予鼻飼飲食；(4)停用或少用抗精神病藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物[142,322,323](ⅡB)。

第八部分 預(yù)防

戒煙[1]、避免酗酒、保證充足營(yíng)養(yǎng)、保持口腔健康[324]有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生(ⅢB)。保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散[325](ⅢA)。

預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。目前應(yīng)用的肺炎鏈球菌疫苗包括肺炎鏈球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharides vaccine, PPV)和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。

我國(guó)已上市23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌的感染[326]。PPV23建議接種人群(ⅠB)：(1)年齡≥65歲；(2)年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液漏、免疫功能低下、功能或器質(zhì)性無(wú)脾；(3)長(zhǎng)期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(4)吸煙者[327]。建議肌肉或皮下注射1劑，通常不建議在免疫功能正常者中開展復(fù)種，但可在年齡<65歲并伴有慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、功能或器質(zhì)性無(wú)脾及免疫功能受損者中開展復(fù)種，2劑PPV23間至少間隔5年，首次接種年齡≥65歲者無(wú)需復(fù)種(ⅠB)。

13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV13)可覆蓋我國(guó)70%～80%的肺炎鏈球菌血清型[328,329]，有良好的免疫原性[330]，但目前我國(guó)還未上市。PCV13接種策略：未接種肺炎球菌疫苗且年齡≥65歲的成人，應(yīng)接種1劑PCV13，并在6～12個(gè)月后接種1劑PPV23；之前接種過(guò)1劑或多劑PPV23且年齡≥65歲的成人，距最近1劑PPV23接種≥1年后應(yīng)該接種1劑PCV13；65歲前曾接種PPV23的成人，應(yīng)該在65歲之后(并且距上次接種至少1年后)接種PCV13，在至少6～12個(gè)月后可重復(fù)接種PPV23，但2劑PPV23間隔≥5年[331](ⅠB)。

流感疫苗可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀[332,333]，對(duì)流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用[334]，適用人群較肺炎鏈球菌疫苗更加廣泛(詳情參見(jiàn)"流行性感冒診斷與治療指南"[101]及國(guó)家流感中心網(wǎng)站[335])，建議每年流感季接種1劑[1](ⅠA)。聯(lián)合應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率[336](ⅡB)。

編寫組成員：

顧 問(wèn)：劉又寧，何禮賢

總負(fù)責(zé)：瞿介明

總執(zhí)筆：曹彬

總協(xié)調(diào)：黃怡

核心組成員(按拼音排序)：曹彬，陳愉，程齊儉，范紅，黃怡，江梅，佘丹陽(yáng)，沈?qū)帲镄纻?，王輝，徐金富，張靜

寫作組成員(按拼音排序)：陳愉生，方向群，高占成，賀蓓，胡成平，賴國(guó)祥，李爾然，李玉蘋，劉紅，劉慶華，馬忠森，牟向東，邵長(zhǎng)周，施毅，蘇欣，孫堅(jiān)，孫鐵英，童朝暉，王靜，徐峰，葉楓，張巧，張?zhí)焱校瑥埾嫜啵瑥垈?/p>

秘 書：周飛

下列專家為本指南修訂提供了寶貴意見(jiàn)，在此一并表示感謝：

藥理學(xué)專家

解放軍總醫(yī)院臨床藥理研究室：王睿；北京大學(xué)臨床藥理研究所：呂媛；北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科：李玉珍

感染病學(xué)專家

復(fù)旦大學(xué)抗生素研究所：王明貴；復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院感染科：胡必杰；四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科：呂曉菊

臨床微生物學(xué)專家

廣州呼吸疾病研究所：卓超

重癥醫(yī)學(xué)專家

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：黎毅敏；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院：陳爾真

急診醫(yī)學(xué)專家

北京協(xié)和醫(yī)院急診科：于學(xué)忠；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第六人民醫(yī)院急診科：封啟明

國(guó)外專家

歐州臨床微生物和感染病學(xué)會(huì)主席：Murat Akova；美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)成人CAP指南(2007年)聯(lián)合主席：Lionel A. Mandell

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2016-02-16）

（本文編輯：李文慧 ）