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骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療

 疼痛指南 2021-01-19

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做自己喜歡的小編

    骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折OVCF是指由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強(qiáng)度減低,在輕微外力甚至沒(méi)有明顯外力的作用下即發(fā)生的骨折,是最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)類(lèi)型。臨床上以胸/腰背部疼痛為主,伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

概述

OVCF 流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松癥每年引起全球范圍約 890 萬(wàn)例患者發(fā)生骨折,平均每 3 秒發(fā)生 1 例次,50 歲以上約 1/3 的女性和 1/5 的男性將會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。椎體是最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生部位,約 50% 以上骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于椎體,好發(fā)于胸腰段。

發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折后,椎體壓縮,將導(dǎo)致患者身高變矮、脊柱后凸、側(cè)彎、畸形和駝背等,進(jìn)而造成患者背痛,心、肺功能顯著下降和胃腸功能紊亂等;骨質(zhì)疏松性椎體骨折老年患者骨折后骨痂形成過(guò)程減緩,易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合;骨折后臥床制動(dòng)則可引起骨量快速丟失,加重骨質(zhì)疏松癥,并引起各種并發(fā)癥,致殘率及致死率較高。

 臨床表現(xiàn)

癥狀

  因骨折嚴(yán)重程度、骨折部位和病程不同,臨床癥狀輕重不一。主要表現(xiàn)如下;

1.腰背部疼痛:為 OVCF 最主要的臨床表現(xiàn),也是患者就診的主要原因。通常表現(xiàn)為急性或慢性持續(xù)性腰背部疼痛,可伴胸肋部放射性疼痛。

(1)急性期:患者在骨折后出現(xiàn)腰背部急性疼痛,大部分患者在臥床休息時(shí)背痛消失或明顯緩解,但在脊柱承擔(dān)負(fù)荷時(shí)(如翻身、坐起、改變體位或行走等)現(xiàn)疼痛或者疼痛加重。

(2)慢性期:部分患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性腰背部疼痛,可能是由于骨質(zhì)量較差,微骨折發(fā)生所致。另有部分患者在骨折發(fā)生后過(guò)早下床負(fù)重活動(dòng),導(dǎo)致骨折愈合不良、假關(guān)節(jié)形成,也可以導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性疼痛。

(3)沿神經(jīng)分布區(qū)走行的放射痛: OVCF 患者的疼痛不僅包括骨折部位的局限性疼痛,還會(huì)沿相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)放射痛。胸椎壓縮性骨折患者除了背部疼痛,通常伴有肋間神經(jīng)放射,表現(xiàn)為胸前區(qū)或肋弓處疼痛。腰椎壓縮性骨折的患者除了腰部局限性疼痛,可伴有腹前區(qū)放射痛或下肢放射痛及木脹感(沿股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)放射)。

(4)肌肉痙攣和抽搐:患者長(zhǎng)期采取最小疼痛的體位,常導(dǎo)致腰背部肌肉張力增高,造成肌肉痙攣,當(dāng)患者翻身、坐起或改變體位時(shí)可發(fā)生肌肉抽搐。腰背部肌肉長(zhǎng)時(shí)間痙攣易導(dǎo)致肌肉疲勞,可引起遠(yuǎn)離骨折部位的疼痛及壓痛。

2.其他臨床表現(xiàn):部分患者胸腰椎壓縮性骨折時(shí)胸廓容積減小、肺活量下降,導(dǎo)致肺功能顯著受限。部分患者脊柱后凸畸形加重,增大了肋弓對(duì)腹部的壓力,患者可產(chǎn)生飽脹感,造成食欲減退。部分患者還會(huì)出現(xiàn)腰椎前凸增大、椎管狹窄、腰椎滑脫等表現(xiàn)。

體征

1.腰背部壓痛、叩擊痛:骨折后患者通常急性腰背痛的壓痛點(diǎn)多在棘突部位。患者可伴有胸腰椎后凸/側(cè)凸畸形,并進(jìn)行性加重。

2.脊柱后凸畸形:嚴(yán)重的椎體壓縮骨折,尤其是多發(fā)性椎體骨折可致脊柱后凸畸形,患者出現(xiàn)駝背和身高變矮。部分患者在骨折后因無(wú)明顯疼痛不適而未診治或自行鎮(zhèn)痛治療,常導(dǎo)致骨折椎體持續(xù)性壓縮變扁,進(jìn)展形成脊柱后凸畸形。伴有胸腰椎交界節(jié)段骨折和上終板骨折的骨質(zhì)疏松性椎體骨折者發(fā)生嚴(yán)重后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.神經(jīng)損害體征:一般無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn),但如果骨折程度嚴(yán)重,也可出現(xiàn)下肢感覺(jué)減退、肌力減弱及反射改變等神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。

OVCF 篩查

OVCF 患者病情多較為隱匿,大多數(shù)在無(wú)明顯外傷或僅有輕度外傷(如扭傷、平地滑倒等)情況下,甚至僅僅是日常生活動(dòng)作如咳嗽、噴嚏、彎腰等即可引起骨折。骨折好發(fā)于胸腰段及胸后凸頂點(diǎn)處,最常見(jiàn)于 L1、T12 椎體及 T7-T9 椎體(圖 1)。為提高 OVCF 的診治水平,減少疾病漏洞,建議對(duì)高危人群開(kāi)展 OVCF 篩查。2017 年中國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》行胸腰椎側(cè)位 X 線影像或 DXA 側(cè)位椎體骨折評(píng)估( vertebral fracture assessment,VFA)篩查指征見(jiàn)表 1。

 診斷與鑒別診斷

OVCF 的診斷需要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷 OVCF 的主要手段。

1.X 線:胸腰椎 X 線側(cè)位影像可作為判定 OVCF 首選檢查方法。常規(guī)胸椎、腰椎 X 線側(cè)位攝片范圍應(yīng)分別包括 T4 至 L1 和 T12 至 L5 椎體。體壓縮骨折時(shí),有楔形或“雙凹征”改變,伴骨小梁稀疏。部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征”,有假關(guān)節(jié)形成。基于胸腰椎側(cè)位 X 線影像并采用 Genant 目視半定量判定方法,椎體壓縮性骨折分型(圖 2):

①在原椎體高度上壓縮 20%~25% 為輕度壓縮骨折;

②在原椎體高度上壓縮 25%~40% 為中度壓縮骨折;

③在原椎體高度上壓縮 > 40% 為重度壓縮骨折。

通常輕度椎體壓縮性骨折患者易被漏診,對(duì)于有高危因素或明顯臨床癥狀的患者需要有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師協(xié)助判斷。

2.雙能 X 線吸收檢測(cè)法:利用 VFA 可顯示脊柱 T4-L4 側(cè)位像,并利用其判斷椎體骨折的類(lèi)型和程度。VFA 診斷椎體骨折的敏感性和特異性與 X 線半定量技術(shù)相一致。

3.CT:能夠明確椎體周壁是否完整,椎體后緣是否有骨塊突入椎管,以及椎管受累程度,能發(fā)現(xiàn) X 線片不能發(fā)現(xiàn)的骨皮質(zhì)中斷。

4.MRI:廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的診斷,具有重要價(jià)值。

①對(duì) X 線及 CT 都不能明確診斷的髓內(nèi)骨折(微骨折),MRI 可依據(jù)髓內(nèi)出血、水腫導(dǎo)致含水量的變化通過(guò)信號(hào)異常敏感地反映出來(lái);

②MRI 及其脂肪抑制技術(shù)可用于判定責(zé)任椎體,尤其是在多發(fā)椎體呈楔形變時(shí);

③可同時(shí)顯示骨骼及周?chē)能浗M織病變,用于鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨腫瘤等引起的病理性骨折及其他疾病。

5.全身骨骼核素成像:可提示骨折椎體放射性核素濃聚。如患者不能進(jìn)行 MRI 檢查時(shí),可作為替代方法。

BMD 測(cè)定

已經(jīng)發(fā)生 OVCF 者,即可做出骨質(zhì)疏松癥的診斷,并不依賴(lài)于 BMD 測(cè)定結(jié)果。但仍然推薦對(duì) OVCF 患者進(jìn)行 BMD 測(cè)定,以便于后續(xù)病情判斷和療效監(jiān)測(cè)評(píng)估。

實(shí)驗(yàn)室檢查

基本檢查包括血、尿常規(guī),肝、腎功能,血鈣、磷和堿性磷酸酶等。

1.選擇性項(xiàng)目:紅細(xì)胞沉降率、血清 25 羥維生素 D、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、C 反應(yīng)蛋白、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等。

2.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物:可通過(guò)檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物:包括骨形成和骨吸收標(biāo)志物),了解骨代謝情況,評(píng)估病情進(jìn)展,判斷再骨折風(fēng)險(xiǎn),并可作為后續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物療效評(píng)估監(jiān)測(cè)的基線。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦首選血清 I 型原膠原 N-端前朧和血清 I 型膠原交聯(lián) C-末端肽 分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)。

鑒別診斷

1.OVCF 與其他因素導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的鑒別:引起椎體壓縮性骨折的常見(jiàn)病因包括骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷和腫瘤(包括原發(fā)骨腫瘤、浸潤(rùn)癌和轉(zhuǎn)移癌)等,其中骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折最為常見(jiàn)。 X 線、CT 及 MRI 圖像均有助于鑒別 OVCF 和其他原因所致椎體骨折。此外,OVCF 還需同時(shí)排除繼發(fā)性因素引起的骨質(zhì)疏松癥,具體可參考 2017 年中國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶水平在正常范圍內(nèi),骨折患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平可正?;蜉p度升高。

2.腰背部疼痛的鑒別:OVCF 患者背部疼痛輕重不一,需與腰肌勞損、椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退化等病因引起的背部疼痛相鑒別。通常 OVCF 患者腰背部疼痛在活動(dòng)及體位變化時(shí)加重,且常伴有脊柱后凸畸形,壓痛點(diǎn)多位于棘突部位。

3.責(zé)任椎體的判定:根據(jù)影像學(xué)、 BMD、實(shí)驗(yàn)室檢查及患者病史、癥狀體征,一般可明確 OVCF 診斷。無(wú)論是多節(jié)段椎體骨折還是單椎體骨折,都應(yīng)確認(rèn)引起疼痛的骨折椎體即疼痛責(zé)任椎體。明確疼痛的責(zé)任椎體有助于指導(dǎo)椎體骨折的處理方案。一般責(zé)任椎體節(jié)段局部叩壓痛明顯, MRI 顯示相應(yīng)椎體有水腫信號(hào)。對(duì)無(wú)法行 MRI 檢查的患者,可行骨核素顯像與增強(qiáng) CT 結(jié)合檢查,如顯示相應(yīng)節(jié)段椎體放射性核素濃聚及 CT 顯示骨折征象,可判定為疼痛責(zé)任椎體,即需基于患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及兩者吻合程度判定責(zé)任椎體。 OVCF 診斷、治療流程見(jiàn)圖 3。

OVCF 治療

OVCF 的治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療。

骨折的治療

應(yīng)根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、骨質(zhì)疏松程度而定,以盡快緩解疼痛、恢復(fù)患者活動(dòng)功能為主要原則。 OVCF 以中老年人多見(jiàn),復(fù)位和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效為原則,以盡早恢復(fù)正常生活質(zhì)量為目的;應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)功能影響少的方法,著重于功能恢復(fù)。

在 OVCF 癥狀控制及康復(fù)治療的同時(shí),須重視骨質(zhì)疏松癥本身的治療。無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療,都需與抗骨質(zhì)疏松治療結(jié)合,才能從根本上提高骨量及骨強(qiáng)度,避免發(fā)生再骨折。

1.非手術(shù)治療:

①目的:緩解疼痛,早期恢復(fù)活動(dòng),維持脊柱的穩(wěn)定;

②適應(yīng)證:適用于癥狀較輕,影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折,無(wú)神經(jīng)壓迫,無(wú)穩(wěn)定性受損或不能耐受手術(shù)者。

急性期的綜合管理包括短期臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、脊柱支具、早期恢復(fù)下床活動(dòng)、抗骨質(zhì)疏松藥物等。OVCF 的急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照世界衛(wèi)生組織鎮(zhèn)痛階梯遞進(jìn)治療,也可考慮聯(lián)用降鈣素;在疼痛控制后,可考慮在脊柱支具保護(hù)下開(kāi)始適度的早期下床活動(dòng)。

對(duì)采用保守治療的患者,應(yīng)密切觀察。如果保守治療效果不滿意,骨折愈合不良,導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、椎體進(jìn)一步塌陷、脊柱畸形甚至脊髓壓迫(如出現(xiàn)截癱)、疼痛持續(xù)不緩解、日常活動(dòng)受限、生活質(zhì)量下降,則應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療

(1)微創(chuàng)手術(shù):目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù),二者均屬于經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)的范疇。不建議將 PKP 及 PVP 作為預(yù)防性手段用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,亦不能替代抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松癥。

PVA 適應(yīng)證:

①保守治療效果不滿意的疼痛性 OVCF(指使用鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解不明顯或使用劑量可能引發(fā)過(guò)度的鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊、便秘等不良反應(yīng));

②不穩(wěn)定的椎體壓縮骨折;

③椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死;

④不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者,高齡患者宜考慮早期手術(shù),可有效縮短臥床時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生;

⑤伴后凸畸形的 OVCF 建議選用 PKP。

絕對(duì)禁忌證:

①無(wú)癥狀性 OVCF;

②手術(shù)節(jié)段的局部感染及無(wú)法控制的全身感染;

③嚴(yán)重的無(wú)法糾正的凝血功能障礙;

④不能耐受手術(shù)者;

⑤對(duì) PVA 器械或材料過(guò)敏者。

相對(duì)禁忌證:

① OVCF 已造成神經(jīng)根、脊髓損傷;

②有結(jié)構(gòu)因素限制工作通道的操作,如椎弓根骨折、極重度椎體壓縮性骨折;

③有出血傾向者;

④身體其他部位存在活動(dòng)性感染者;

⑤與椎體壓縮骨折無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

相對(duì)于保守治療,目前大多數(shù)研究及 Meta 分析均支持 PVA 手術(shù)能夠改善患者功能、生活質(zhì)量,尤其對(duì)于老年疼痛性 OVCF 患者,微創(chuàng)手術(shù)治療能縮短住院時(shí)間、降低再入院率和病死率。PVA 的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論,有研究支持早期應(yīng)用 PVA 更有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

目前關(guān)于 PVA 是否會(huì)增加再發(fā)骨折發(fā)生率尚無(wú)一致的研究結(jié)論,但有效的抗骨質(zhì)疏松治療,可有效減少再骨折發(fā)生率。

(2)開(kāi)放手術(shù): OVCF 嚴(yán)重的后凸畸形及椎體后壁碎骨塊向后方壓迫可造成脊髓壓迫與神經(jīng)損傷,對(duì)有神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者,可考慮行開(kāi)放手術(shù)治療進(jìn)行減壓內(nèi)固定。術(shù)前需要評(píng)估患者心肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受力,術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周?chē)植孔⑸涔撬?、骨水泥螺釘、加長(zhǎng)和加粗椎弓根釘、可膨脹椎弓根螺釘、皮質(zhì)骨軌跡螺釘或適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段等方法增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

骨質(zhì)疏松癥的治療

OVCF 的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松癥,骨折后應(yīng)積極采取規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療,以緩解疼痛、抑制急性骨丟失、提高骨強(qiáng)度、改善骨質(zhì)量,減少再次骨折。

1.基礎(chǔ)措施:

(1)健康的生活方式:戒煙、減少飲酒,富含鈣質(zhì)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食,減少咖啡和碳酸飲料的攝入,多曬太陽(yáng)和適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng),慎用不利于骨健康的藥物等。同時(shí),應(yīng)避免過(guò)度負(fù)重和身體過(guò)度扭曲等。

(2)預(yù)防跌倒:跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的重要原因,避免跌倒是預(yù)防骨折的有效措施,包括識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因素(如環(huán)境因素、健康因素、神經(jīng)肌肉因素等)及采取預(yù)防跌倒的相關(guān)措施(如改善視力、減少或避免服用影響神經(jīng)功能的藥物、在容易滑倒的地點(diǎn)增加扶手、使用保護(hù)器等)。

2.基礎(chǔ)治療:

(1)鈣劑: 50 歲及以上骨質(zhì)疏松患者,推薦補(bǔ)充元素鈣每天 1 000~1 200 mg。尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

(2)維生素 D:充足的維生素 D 水平能夠提高患者對(duì)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效,利于骨折愈合 64-55。推薦成人維生素 D 攝入量為 400 IU/d, 65 歲及以上老年人推薦 600 IU/d,可耐受最高劑量為 2 000 IU/d;用于骨質(zhì)疏松癥防治劑量可達(dá) 1 000~1 200 IU/d。

鈣劑與維生素 D 需要與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用,并貫穿整個(gè)治療過(guò)程。臨床應(yīng)用中應(yīng)該注意個(gè)體差異和安全性,定期檢測(cè)血鈣和尿鈣,酌情調(diào)整劑量。

3.抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù):抗骨質(zhì)疏松藥物最重要的作用是維持或增加 BMD,改善骨強(qiáng)度,降低不同部位的骨折和/或再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度和骨折風(fēng)險(xiǎn),注重個(gè)體化原則,綜合考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等因素,合理選擇藥物。

(1)雙膦酸鹽類(lèi)藥物:雙膦酸鹽類(lèi)藥物是強(qiáng)有效的骨吸收抑制劑,包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸鈉等,這些藥物在骨質(zhì)疏松人群中均具有比較充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),其中部分藥物可使發(fā)生椎體骨折的患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低(表 2)。

雙膦酸鹽藥物安全性:雙膦酸鹽藥物整體安全性良好,少數(shù)患者口服雙膦酸鹽可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng),包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。因此需要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)服用藥物。

當(dāng)患者肌酐清除率低于 35 mL/min 時(shí),禁用靜脈雙膦酸鹽,不推薦使用口服雙膦酸鹽。使用雙膦酸鹽前,需評(píng)估患者腎臟功能。

下頜骨壞死( osteonecrosis of the jaw,ONJ)和非典型性股骨骨折( atypical femur fracture,AFF)均較罕見(jiàn),多見(jiàn)于長(zhǎng)期、大劑量使用雙膦酸鹽的患者。高危人群或長(zhǎng)期使用的患者應(yīng)定期隨訪。

(2)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑( selected estrogen receptor modulators,SERMs) : SERMs 臨床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治療 36 個(gè)月,可使既往有椎體骨折患者再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低 30%,既往無(wú)椎體骨折患者椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低 50%,但并不能降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括潮熱、下肢痙攣、深靜脈栓塞。

(3)雌激素類(lèi):雌激素類(lèi)藥物臨床劑型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素復(fù)合制劑。研究發(fā)現(xiàn)雌激素補(bǔ)充治療 5 年可降低臨床椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) 34%,降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn) 34%,降低其他骨折風(fēng)險(xiǎn) 23%,但尚無(wú)在 OVCF 人群中應(yīng)用降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。雌激素類(lèi)藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,絕經(jīng)早期開(kāi)始使用( 60 歲以前或絕經(jīng)不到 10 年)患者受益更大。使用最低有效劑量,定期進(jìn)行(每年)安全性評(píng)估,特別是針對(duì)乳腺和子宮。

(4)降鈣素:降鈣素臨床上有鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素。5 年研究提示鼻噴鮭魚(yú)降鈣素 200 IU/d 可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) 33%,可使既往有椎體骨折患者再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低 36%,但不能降低非椎體或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn),而且更高或者更低劑量對(duì)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)降低作用。關(guān)于降鈣素預(yù)防骨折后的骨量丟失,不同研究似乎結(jié)論并不一致。此外,降鈣素還可用于 OVCF 后的鎮(zhèn)痛治療。不良反應(yīng)主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及過(guò)敏反應(yīng)等。鑒于既往分析提示,長(zhǎng)期使用鮭魚(yú)降鈣素有增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能,目前推薦鮭魚(yú)降鈣素連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò) 3 個(gè)月。

(5)甲狀旁腺素類(lèi)似物:特立帕肽用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療。經(jīng)過(guò)平均 18 個(gè)月的治療,可降低既往有椎體骨折的絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) 65%、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) 53%,但尚無(wú)降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)。

特立帕肽不良反應(yīng)包括惡心、眩暈、頭痛等。在 Paget 病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及高鈣血癥的患者禁用;肌酐清除率< 35 mL/min 者禁用,此外也禁用于<18 歲和骨骺未閉合的青少年。治療時(shí)間不超過(guò) 24 個(gè)月。

(6)活性維生素 D 或維生素 D 衍生物:包括

1,25 雙羥 D3(骨化三醇)和 1α羥基 D3(α-骨化醇),但其在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面的結(jié)論并不一致。活性維生素 D 或維生素 D 衍生物更適合老年人腎功能不全及 lα羥化酶缺乏的患者,但不推薦作為日常補(bǔ)充。此外,治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。

4.藥物治療相關(guān)問(wèn)題:

(1)用藥時(shí)機(jī):OVCF 發(fā)生前,已經(jīng)使用抗骨質(zhì)疏松藥物患者,可以繼續(xù)使用;既往未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者,應(yīng)在骨折妥善處理、全身狀況穩(wěn)定時(shí),根據(jù)病情盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

(2)治療療程:抗骨質(zhì)疏松治療藥物需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用,治療過(guò)程中規(guī)律隨訪,定期進(jìn)行相關(guān)檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前普遍推薦口服雙膦酸鹽治療 5 年,靜脈雙膦酸鹽治療 3 年后,可以重新評(píng)估患者狀況,決定繼續(xù)用藥或進(jìn)入藥物假期。藥物假期中,也需要定期評(píng)估患者病情,決定是否重新啟動(dòng)治療。應(yīng)用甲狀旁腺素類(lèi)藥物的患者,應(yīng)用時(shí)間不超過(guò) 24 個(gè)月。除雙膦酸鹽以外的抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停藥,其治療效果將消退,因此需要序貫其他治療,否則會(huì)出現(xiàn)骨量流失、骨質(zhì)量下降等治療效果消退的情況。

(3)對(duì)骨折愈合和內(nèi)植物的影響:骨質(zhì)疏松性骨折后,應(yīng)重視積極抗骨質(zhì)疏松藥物治療,常規(guī)劑量規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療不會(huì)影響骨折愈合,但需要早期識(shí)別容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合的患者,以便及時(shí)進(jìn)行隨訪和干預(yù)。研究顯示雙膦酸鹽會(huì)使骨痂增大、礦化增加,但骨骼強(qiáng)度及機(jī)械力學(xué)特性不會(huì)受到影響,常規(guī)劑量的雙膦酸鹽不會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合。骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后,應(yīng)用雙膦酸鹽可抑制骨量進(jìn)一步丟失,提高內(nèi)固定物穩(wěn)定性,降低內(nèi)固定移位發(fā)生率;特立帕肽可促進(jìn)骨痂形成、提高骨痂礦化程度,改善骨骼生物力學(xué)特性。

(4)聯(lián)合治療與序貫治療:鈣劑和維生素 D 作為骨質(zhì)疏松癥的健康補(bǔ)充劑,需要與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。通常不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。由于同時(shí)應(yīng)用抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成類(lèi)藥物缺少對(duì)骨折療效的證據(jù),考慮到成本和獲益,不建議這兩類(lèi)藥物聯(lián)合使用。此外,可根據(jù)患者病情選擇不同機(jī)制抗骨質(zhì)疏松藥物序貫使用,有研究提示應(yīng)用促骨形成藥物后序貫使用抑制骨吸收藥物,可以預(yù)防停藥之后 BMD 下降以及骨折風(fēng)險(xiǎn)的升高。

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