辨方證與對號入座

以上所述已說明，用經(jīng)方治療各種疾病，是在六經(jīng)辨證后再進(jìn)一步辨方證的，要掌握方藥和方劑的適應(yīng)證。但有的人誤認(rèn)為：用經(jīng)方、《傷寒雜病論》方只要記住一些方藥和其適應(yīng)證就行了，不必再學(xué)習(xí)其理論；有的甚至認(rèn)為：經(jīng)方不辨證，只要生都掌握了《傷寒雜病論》條文，什么方治什么病“對號入座”就行了。這是錯(cuò)誤的認(rèn)識，其錯(cuò)誤在于沒有認(rèn)識到，辨方證是繼六經(jīng)八綱辨證之后，更具體、更詳細(xì)地辨證，沒有六經(jīng)八綱理論指導(dǎo)為前提，就不能把握方證。劉渡舟老師說：“失去了客觀的依據(jù)與理論指導(dǎo)，辨證論治也就成了無源之水和無本之木，這必然悖離中醫(yī)之道”。中醫(yī)有許多方書，記載了許多方劑和其適應(yīng)證，但都比不上《傷寒雜病論》影響廣泛、深遠(yuǎn)，原因之一，是因?yàn)闆]有像《傷寒雜病論》那樣完整的、富有科學(xué)性的嚴(yán)密的理論體系。例如桂枝湯方證，不但寫明的方藥組成和適應(yīng)證，而且更強(qiáng)調(diào)了它屬于營衛(wèi)不和的太陽病，必須在六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)下才能準(zhǔn)確使用桂枝湯，不深入研究經(jīng)方的理論是不會運(yùn)用桂枝湯的。為此，張仲景列舉了許多桂枝湯的類似證，癥狀乍看是桂枝湯方證，實(shí)際不是桂枝湯方證，如第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)痛，翕翕發(fā)熱”、第152條：“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛”，第166條：“病如桂枝證……寸脈微浮”等，與桂枝湯方證的某些癥狀相似，但因水、因飲、因痰、因病位、病性等不同，與營衛(wèi)不和有本質(zhì)的區(qū)別。要辨清屬哪個(gè)方證，必須要清楚《傷寒雜病論》有關(guān)六經(jīng)、八綱及各個(gè)方證的病因病機(jī)，不但要了解每個(gè)方證的適應(yīng)證，還要清楚每個(gè)藥的適應(yīng)證，即辨方方證的禁忌證、變證等。那種只知其一，不知其二的對號人座的治療，往往貽誤病情，加重病情。那種誤認(rèn)為辨方證就是對號人座的看法，還在于沒有理解仲景“隨證治之”的原則，且不知在《傷寒雜病論》中，只將桂枝湯方證的發(fā)展變化，就列舉了28個(gè)本證和18個(gè)變證，甚至藥味不變，只一味藥的劑量變化，也要考慮與證相適應(yīng)，方證名稱也隨之改變。如桂枝加桂湯方證，只是把桂枝增加二兩，則適用于“氣從少腹上沖心”證者，其辨證之具體、細(xì)細(xì)人微可見一斑。因此，柯琴指出：“仲景之方，因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便用此方，是仲景活法”。即是說辨方證是臨床更具體、更靈活的辨證。實(shí)際對經(jīng)方、《傷寒雜病論》有識之士早已看到這一點(diǎn)，如孫思邀、方有執(zhí)、柯琴等，日本的“古方派”提倡的“方證相對”、“方證對應(yīng)”論，其本質(zhì)也是辨方證。劉渡舟老師更是重視方證研究，并且認(rèn)為提出“方證相對論”的是孫思邀，他說：最早提出“方證相對論”的，既不是明清的“錯(cuò)簡派”醫(yī)家，也不是日本江戶時(shí)代的“古方派”醫(yī)家，乃是公元682年唐朝的偉大醫(yī)學(xué)家孫思遂提出來的。孫思邀在《千金翼方·卷九》一篇序文中說：“論日：傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御，至于仲景，特有神書……舊法方證，意義幽隱，乃令近智所迷，覽之者造次難悟，中庸之士，絕而不思……今以方證同條，比類相附需有檢討”。

對方證的再認(rèn)識

由于《傷寒雜病論》的方證經(jīng)臨床千錘百煉，不論是經(jīng)方派，還是時(shí)方派，都注重應(yīng)用和研究，對其認(rèn)識也就不斷深化，逐漸認(rèn)識到辨方證的科學(xué)性。如沈自尹認(rèn)為：“從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱之為方劑辨證……，以藥物的系統(tǒng)一方，來調(diào)節(jié)病理的系統(tǒng)一證，尋找方劑效應(yīng)值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在?，F(xiàn)行中醫(yī)的各種辨證立法，側(cè)重于從疾病的病因、病理、病位、病性、病狀表現(xiàn)、病勢階段、分型等方面辨識疾病過程，旨在探求病體的癥結(jié)所在。而方劑辨證所探求者，除此而外，還在于探求方藥的效能所主及方證的契合關(guān)系等……，一定意義上說，它可概括整個(gè)辨證施治的內(nèi)容”。這里很清楚地指出了，辨方證不是簡單的對號人座，而是更詳細(xì)、更具體、更全面的辨證論治。不少人認(rèn)識到了辨方證的重要意義，中藥治病，不在用藥多少，而在方證相適應(yīng)、對應(yīng)。如何天麟說：“在臨證處方時(shí)，一般認(rèn)為對‘癥’下藥療效較好，實(shí)際亦不盡然。筆者曾治一女孩，因感寒而發(fā)熱喘咳，脈浮，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑，熱平，咳減，但喘仍作，小便甚少。二診見原方己效，乃加茯苓利水，服后病不減而尿仍少。三診，前方去麻黃續(xù)服，喘咳止，小便亦暢。岳美中治一婦女，慢性腎炎，血尿、尿頻、腰痛，投豬苓湯三劑而愈。月余，病又復(fù)發(fā)，因慮其虛，增人山藥一味，病反轉(zhuǎn)重，復(fù)用豬苓湯原方而效。后病再復(fù)發(fā)，又增海金沙一味，竟又不效，再用豬苓湯原方而效。于此獲得更大啟發(fā)，正如《沈括良方·自序》所說：“藥之單用為易知，藥之復(fù)用為難知。世之處方者，以一藥為不足，又以眾藥益之，殊不知藥之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法無常法，在辨證論治基礎(chǔ)上，執(zhí)一法不如守一方”。是說辨方證一定要準(zhǔn)確，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對證，而不是對癥。經(jīng)方的方證在臨床運(yùn)用已有幾千年的歷史，只要認(rèn)準(zhǔn)了有是證，則就用是方，不要隨便加減，多余的加味，往往造成畫蛇添足，欲治反誤。

    我國歷來重視方劑和適應(yīng)證的研究，后世方如潮涌出現(xiàn)，皆是證明，如《千金要方》、《和劑局方》、《太平圣惠方》等等，其內(nèi)容主要是講方證?！秱s病論》因不但有方證經(jīng)驗(yàn)，而且還有完整的理論體系，因此在國內(nèi)外廣為傳播，尤其對日本漢方醫(yī)學(xué)影響深刻。日本明治維新時(shí)期，決策者要取消漢方醫(yī)，當(dāng)時(shí)身為西醫(yī)的湯本求真先生，眼看著獨(dú)生女兒因腹瀉用西藥治療無效被奪去生命，因之悲憤感慨不已，轉(zhuǎn)而發(fā)奮學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，臨床應(yīng)用效如抨鼓，并結(jié)合臨床體經(jīng)，著成了《皇漢醫(yī)學(xué)》，于是又使日本的漢方醫(yī)學(xué)重振旗鼓，使方證對應(yīng)派成為日本的主流派。近來不少人從臨床和實(shí)驗(yàn)室探討了方證對應(yīng)關(guān)系。如伊藤嘉紀(jì)通過五苓散方證的研究認(rèn)為：五苓散方證的病理狀態(tài)，是滲透壓調(diào)節(jié)點(diǎn)的降低，其利尿作用是通過調(diào)整調(diào)節(jié)點(diǎn)來恢復(fù)水液代謝正常的。給正常人和動(dòng)物服五苓散看不到利尿現(xiàn)象，如讓人和動(dòng)物出大量汗，造成津傷表虛出現(xiàn)五苓散方證后，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用。因而，認(rèn)為五苓散與五苓散方證之間，存在著特異的方證對應(yīng)關(guān)系閣。藤平健在論述出血病的治療時(shí)指出，中醫(yī)的處方，是由幾個(gè)生藥組成發(fā)揮一獨(dú)特治療效果的方劑，這個(gè)處方可看作一個(gè)齒輪，而出血病表現(xiàn)各種癥狀，這些不同的癥狀好似不同的齒輪，兩者如能緊密咬合，則可使疾病很快治愈，如兩方面的齒輪咬合不緊，就像汽車中的齒輪咬合一樣，齒輪不合，則汽車不能開動(dòng)，也就是說，治病方藥不對證，治療也就無效圖。

總之，方證是經(jīng)方、《傷寒雜病論》的主要構(gòu)成，經(jīng)方的辨證論治，不僅要辨六經(jīng)，更重要的是辨方證，這就是經(jīng)方方證體系的重要特點(diǎn)。