請(qǐng)問什么是巨幼紅細(xì)胞性貧血？ 巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia）是葉酸和（或）維生素B12（B12）缺乏引起的一種大細(xì)胞性貧血。葉酸、維生素B12參予DNA的合成，故本病是一個(gè)全身性疾病，除貧血外，粒細(xì)胞巨變且分節(jié)過多，巨核細(xì)胞亦發(fā)生病變。 全身各系統(tǒng)細(xì)胞，特別是增殖較快的細(xì)胞如粘膜、皮膚細(xì)胞也發(fā)生病變?？梢哉J(rèn)為巨幼細(xì)胞貧血是全身病變的血液學(xué)表現(xiàn)。在巨幼細(xì)胞貧血中營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血占90%，其中葉酸缺乏性占90%，以妊娠婦女和嬰幼兒多見。 國內(nèi)多發(fā)區(qū)見于山西、陜西、河南等省。國外以素食者多見。巨幼細(xì)胞貧血中的惡性貧血在我國很罕見?！ 静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 葉酸和B12缺乏由多種原因引起，概括如...全部 巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia）是葉酸和（或）維生素B12（B12）缺乏引起的一種大細(xì)胞性貧血。葉酸、維生素B12參予DNA的合成，故本病是一個(gè)全身性疾病，除貧血外，粒細(xì)胞巨變且分節(jié)過多，巨核細(xì)胞亦發(fā)生病變。
全身各系統(tǒng)細(xì)胞，特別是增殖較快的細(xì)胞如粘膜、皮膚細(xì)胞也發(fā)生病變?？梢哉J(rèn)為巨幼細(xì)胞貧血是全身病變的血液學(xué)表現(xiàn)。在巨幼細(xì)胞貧血中營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血占90%，其中葉酸缺乏性占90%，以妊娠婦女和嬰幼兒多見。
國內(nèi)多發(fā)區(qū)見于山西、陜西、河南等省。國外以素食者多見。巨幼細(xì)胞貧血中的惡性貧血在我國很罕見?！ 静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 葉酸和B12缺乏由多種原因引起，概括如下幾方面?！ ∫弧z入量不足 母體缺乏葉酸和（或）B12可使嬰幼兒先天或后天攝入不足，兒童營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞貧血多發(fā)生在兩歲以內(nèi)，其中80%屬于喂養(yǎng)不當(dāng)，未按時(shí)增加輔食。
葉酸極不穩(wěn)定，加熱煮沸即可使其破壞，故葉酸缺乏除食用蔬菜量過少以外，主要是加工方法失當(dāng)?！ 《?、需要量增加 生長期嬰幼兒、妊娠婦女，甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、白血病、溶血性疾病、感染等，均可使需要量增加而引起缺乏病。
三、吸收不良 先天性或后天原因使內(nèi)因子生成減少或體內(nèi)產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體，使B12吸收減少。常見胃體部或回腸切除術(shù)，慢性萎縮性、糜爛性胃炎累及胃體部，或由于胃體癌腫浸潤破壞壁細(xì)胞，均可影響內(nèi)因子合成。
吸收不良綜合征，腸道細(xì)菌過度增殖均可引起B(yǎng)12和葉酸缺乏。苯妥英鈉、巴比通及撲癇酮可影響葉酸吸收?！ ∷?、利用障礙 TCⅡ缺乏常造成B12轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，嚴(yán)重肝病影響B(tài)12貯備。葉酸拮抗劑如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、苯妥英、乙胺嘧啶等可與葉酸還原酶及二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷四氫葉酸的形成。
葉酸代謝有關(guān)酶缺乏，維生素C及B12缺乏均可影響葉酸的代謝?！ 【抻准?xì)胞貧血時(shí)，紅細(xì)胞生成數(shù)量減少伴紅細(xì)胞形態(tài)異常，主要由于DNA合成受抑，細(xì)胞向G2期轉(zhuǎn)變障礙，阻滯在S期，而RNA合成量正常，RNA/DNA比率增加。
DNA主要位于胞核內(nèi)，而RNA主要分布在胞漿亞細(xì)胞器中，故細(xì)胞體積大、核成熟障礙，胞漿具有明顯的嗜堿性即核漿發(fā)育不平衡。此外，亦可出現(xiàn)巨大粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞，胞體大、分葉過多，血小板產(chǎn)生減少。本病可有溶血表現(xiàn)，如將巨幼細(xì)胞貧血患者紅細(xì)胞輸給正常人，紅細(xì)胞壽命縮短，而將正常人紅細(xì)胞輸給患者紅細(xì)胞的壽命亦縮短，說明患者紅細(xì)胞及血漿成分均有異常。
并發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板無效生成。B12可促進(jìn)甲基丙二酰酶A轉(zhuǎn)變成琥珀酰輔酶A，由于B12缺乏故大量丙二酰輔酶A堆積，形成單鏈脂肪酸，這種非生理性脂肪酸結(jié)合進(jìn)神經(jīng)鞘膜類脂質(zhì)結(jié)構(gòu)中，出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，可能是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因。
葉酸和B12在細(xì)胞核DNA合成過程中都是重要的輔酶。核酸的構(gòu)件分子為核苷酸。人體可利用氨基酸、核糖、一碳單位、磷酸等合成單核苷酸，繼而合成核苷酸。脫氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）由脫氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）甲基化而生成，此反應(yīng)由N5，N10-亞甲基四氫葉酸提供甲基，胸腺嘧啶核苷酸酶催化。
當(dāng)缺乏葉酸時(shí)此反應(yīng)受抑，影響DNA的合成。B12是甲基轉(zhuǎn)移酶的輔酶，可促使高半胱氨酸轉(zhuǎn)變成甲硫氨酸，這樣使N5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸，促使dUMP轉(zhuǎn)變成dTMP，再轉(zhuǎn)變?yōu)閐TTP。而合成DNA。
故B12缺乏產(chǎn)生與葉酸缺乏同樣的結(jié)果，都會(huì)影響DNA的合成。 【臨床表現(xiàn)】 一、血液學(xué)表現(xiàn) 貧血是常見癥狀，發(fā)病緩慢，但血紅蛋白降至一定臨界值時(shí)貧血發(fā)展速度顯著加快，來診時(shí)大多呈現(xiàn)中、重度貧血，頭暈、乏困、無力，活動(dòng)后心慌氣短等。
約20%的患者同時(shí)伴有白細(xì)胞和血小板減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)感染發(fā)生率約為14。2%～86。7%，以泌尿系統(tǒng)感染多見，一些病人有明顯出血。少數(shù)病例由于髓外造血而發(fā)生肝脾腫大。嚴(yán)重病例需和紅白血病鑒別?！ 《?、非血液學(xué)表現(xiàn) ①消化道癥狀尤其是食欲不振發(fā)生在疾病早期，并有腹脹、腹瀉或便秘。
約36%患者常發(fā)生口炎，包括口角炎、舌炎，舌面光滑稱“鏡面舌”或舌質(zhì)絳紅稱“牛肉舌”。②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較輕，末梢神經(jīng)炎常見，少數(shù)病例亦可出現(xiàn)錐體束征，共濟(jì)失調(diào)等。精神癥狀如健忘、易怒、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、目肖發(fā)直、嗜睡、甚至精神失常。
③由于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良而發(fā)生眼瞼浮腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔積液或多漿膜腔積液，需與相關(guān)性疾病鑒別。④鐵缺乏亦是本病常見并發(fā)癥，特別是在有效治療過程中，由于造血水平提高，耗鐵量增多而呈現(xiàn)“混合性貧血”。
為便于診斷本病可分為營養(yǎng)性、嬰幼兒性、妊娠性巨幼細(xì)胞貧血和惡性貧血。前三型均屬于營養(yǎng)性，只是發(fā)病情況不同，亦各具特點(diǎn)。妊娠型占所有病例近1/3，多數(shù)病例在妊娠中后期發(fā)病，且死胎率較高，但胎兒并無貧血。
惡性貧血由于缺乏內(nèi)因子致B12吸收障礙，其發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān)，部分患者血清中發(fā)現(xiàn)抗內(nèi)因子抗體。除大細(xì)胞性貧血外，常有較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)改變，如末梢神經(jīng)炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性，四肢麻木、無力、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽性等。
呈永久性真性胃酸缺乏。 【診斷和鑒別診斷】 診斷必須注意幾個(gè)方面：①詳細(xì)詢問病史，注意攝入量，需要量增加情況，妊娠、嬰幼兒、老年易造成營養(yǎng)不良；②注意細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變?nèi)缤庵苎科肮撬柰科谐霈F(xiàn)巨紅細(xì)胞及巨幼紅細(xì)胞是診斷本病的重要參考；③血清葉酸及B12測(cè)定具有確定診斷的意義；④葉酸和（或）維生素B12治療有效具有鑒別診斷的作用。
在診斷營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血時(shí)，必須與由多種原因引起的相似表現(xiàn)疾病，特別是細(xì)胞形態(tài)上出現(xiàn)的巨幼樣變相鑒別。如三系細(xì)胞減少，應(yīng)與再生障礙性貧血鑒別。骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞應(yīng)與紅白血病及骨髓異常增生綜合征鑒別。
【治療】 口服葉酸，每次5～10mg，3次/d，直至血象完全恢復(fù)正常。用量愈大排泄量愈多。由葉酸拮抗劑引起者，可用四氫葉酸鈣治療，3～6mg/d，肌肉注射。如伴有B12缺乏單用葉酸治療可加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需加用維生素B12。
維生素B12，適用于B12缺乏者，100μg，1次/d，肌肉注射，直至血象恢復(fù)正常。以后每周肌肉注射2次，每次100μg，以增加儲(chǔ)備。如為惡性貧血應(yīng)每月一次，每次100μg，肌肉注射。
應(yīng)用B12后48～72h癥狀即見好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，接著血紅蛋白上升。6～8h后骨髓巨幼紅細(xì)胞減少?！ ∪缤瑫r(shí)有缺鐵或治療過程出現(xiàn)缺鐵表現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。鋅缺乏時(shí)血紅蛋白上升亦減慢。
且應(yīng)注意維生素B族和維生素C的補(bǔ)充?！ 绢A(yù)防】 預(yù)防本病應(yīng)從改善人群膳食結(jié)構(gòu)及改變生活習(xí)慣著手。對(duì)易發(fā)病個(gè)體應(yīng)提高藥物預(yù)防意識(shí)，WHO推薦每日葉酸需要量為：6月內(nèi)嬰兒40～50μg，7～12月齡120μg，1～12歲200μg，13歲以上400μg，孕婦800μg，哺乳期600μg。
對(duì)蔬菜攝入量，加工方法應(yīng)進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，對(duì)素食者的膳食應(yīng)有維生素含量的規(guī)定，對(duì)發(fā)病較高的農(nóng)村應(yīng)進(jìn)行改變其生活習(xí)慣的宣傳教育。 。收起
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