本指南涵蓋概述、血脂異常定義及分類、血脂異常的篩查、血脂合適水平和異常切點(diǎn)、血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值、血脂異常的干預(yù)、特殊人群血脂異常的管理、血脂異常治療后復(fù)查、轉(zhuǎn)診建議等內(nèi)容，本文僅就血脂異常的干預(yù)部分進(jìn)行闡述。

血脂異常的干預(yù)

（一）一般治療

盡量避免使用對(duì)血脂有不利影響的藥物。尤其老年人常因合并許多其他慢性疾病而服用較多藥物，所以要特別注意避免某些藥物（如部分降壓藥物等）對(duì)血脂代謝的不利影響。如治療高血壓時(shí)，避免使用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑或α受體拮抗劑作為治療老年人高血壓病的一線藥物。

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（二）生活方式改變

健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，延緩年輕人群危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是代謝綜合征的一級(jí)預(yù)防治療策略。無(wú)論任何年齡階段、無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和健康的生活方式（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。健康的生活方式包括：抗動(dòng)脈粥樣硬化飲食，控制體重，規(guī)律鍛煉，戒煙。血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響。2016年5月13日原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)居民膳食指南（2016）》，對(duì)居民膳食主要推薦如下：

1．食物多樣，谷類為主：

食物多樣、谷類為主是平衡膳食模式的重要特征。要求每日膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚、蛋、奶類、大豆堅(jiān)果類等食物。平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上。

2．吃動(dòng)平衡，健康體重：

各年齡段人群都應(yīng)天天運(yùn)動(dòng)、維持健康體重（BMI：20.0~23.9 kg/m2）?？刂瓶偰芰繑z入，保持能量平衡。堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周5~7 d、每次30 min（ASCVD患者應(yīng)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，充分評(píng)估安全性）。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最好每天步行6 000步。減少久坐時(shí)間，每小時(shí)起來(lái)動(dòng)一動(dòng)。

3．多吃蔬果、奶類、大豆：

蔬菜水果是平衡膳食的重要組成部分。奶類富含鈣，大豆富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500 g蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占1/2。天天吃水果，保證每天攝入200~ 350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶制品，相當(dāng)于每天液態(tài)奶300 g。

4．適量吃魚、禽、蛋、瘦肉：

魚、禽、蛋和瘦肉攝入要適量。每周食用魚類280~525 g，畜禽肉280~525 g，蛋類280~350 g，平均每天攝入總量120~200 g。優(yōu)先選擇魚和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。

5．少鹽少油，控糖限酒：

培養(yǎng)清淡飲食習(xí)慣，少吃高鹽和油炸食品。成人每天食鹽不超過(guò)6 g；建議每天攝入膽固醇少于300 mg，尤其是ASCVD等高?；颊?，攝入脂肪不應(yīng)超過(guò)總能量的20%~30%。脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。每天反式脂肪酸攝入量不超過(guò)2 g?？刂铺砑犹堑臄z入量，每天攝入不超過(guò)50 g，最好控制在25 g以下。足量飲水，成年人每天7~8杯（1 500~1 700 ml），提倡飲用白開(kāi)水和茶水；不喝或少喝含糖飲料。兒童、少年、孕婦、乳母不應(yīng)飲酒。成人如飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過(guò)25 g，女性不超過(guò)15 g。

（三）降脂藥物

1．他?。?/p>

亦稱3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，還可抑制VLDL合成。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀是血脂異常治療的基石。

推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為我國(guó)血脂異常人群的常用藥物，包括（每天的劑量）：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。

不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%，即所謂'他汀的6原則'。對(duì)他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布等，注意觀察降脂藥物的治療反應(yīng)。

他汀可在任何時(shí)間段每天服用1次，但在晚上服用時(shí)LDL-C降低幅度可稍有增加。他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發(fā)生。

他汀安全問(wèn)題：他汀降脂療效好和心血管獲益明確已得到臨床研究反復(fù)證實(shí)和充分肯定。絕大多數(shù)患者對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者，常見(jiàn)表現(xiàn)如下：

（1）肝功能異常：

主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。美國(guó)推薦只在服用他汀前檢測(cè)肝酶，此后只有當(dāng)臨床需要時(shí)才檢測(cè)。但我國(guó)約有2 000萬(wàn)人患有慢性乙型肝炎，他汀的肝功能安全性仍最值得臨床醫(yī)生關(guān)注。建議他汀治療開(kāi)始后每4~8周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕度升高，無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)以及肝臟損害的其他證據(jù)無(wú)需減量或者停藥，建議每4~8周重復(fù)檢測(cè)肝功。肝酶升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。對(duì)于ASCVD高危和極高?；颊邞?yīng)重新開(kāi)始小劑量他汀治療，并注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)。

部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。單一的ALT和/或AST升高并不具有臨床意義，可以復(fù)查和觀察。

他汀禁用于活動(dòng)性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原因肝酶升高超過(guò)3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，可安全應(yīng)用他汀。慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬于他汀禁忌證。

（2）他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)：

包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和/或無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀劑量或停藥。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解較罕見(jiàn)，且往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀，可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生肌病可以考慮：

①更改他汀種類：盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對(duì)較小的他汀。

②調(diào)整藥物劑量：適當(dāng)減少他汀用量并嚴(yán)密觀察臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

③間斷給藥：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血漿半衰期相對(duì)較長(zhǎng)（15~20 h），為他汀間斷用藥治療提供可能。

④藥物聯(lián)合治療：在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布等），減少單獨(dú)他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生。

⑤補(bǔ)充輔酶Q10治療：可改善肌病的癥狀，但確切療效仍待驗(yàn)證。

（3）長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)：

發(fā)生率9%~12%，屬于他汀類效應(yīng)。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者、或ASCVD患者，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。

（4）認(rèn)知功能減退：

但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高，未確定有因果關(guān)系。

（5）其他：

此外他汀可產(chǎn)生頭痛、失眠、腹痛、惡心等消化道癥狀。

2．膽固醇吸收抑制劑：

他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好協(xié)同作用，聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，禁用于妊娠期和哺乳期。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中等強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。

3．貝特類藥物：

可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用藥物有：非諾貝特片、苯扎貝特。常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀類似。貝特類藥物隨機(jī)對(duì)照研究亞組分析能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)為主，對(duì)心血管死亡、致死性心肌梗死或腦卒中無(wú)明顯影響。

4．高純度魚油制劑：

魚油主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。主要用于治療高TG血癥。降低TG的劑量為每次1.0 g、3次/d。不良反應(yīng)少見(jiàn)。早期有臨床研究顯示高純度魚油制劑可降低心血管事件，但研究結(jié)果不盡一致。近期REDUCE-IT（cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia）研究顯示大劑量高純度魚油（4 g/d）能顯著降低ASCVD患者不良心血管事件的發(fā)生。目前多項(xiàng)高純度n-3脂肪酸的研究正在進(jìn)行中，囊括一、二級(jí)預(yù)防，結(jié)果值得期待。

5．煙酸類：

早期臨床試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析發(fā)現(xiàn)，煙酸無(wú)論是單用還是與其他調(diào)脂藥物合用均可改善心血管預(yù)后。然而，近年來(lái)大規(guī)模在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無(wú)心血管保護(hù)作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)使用煙酸影響糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血紅蛋白，并可能增加非糖尿病患者初發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。歐美多國(guó)已將煙酸類藥物淡出調(diào)脂藥物市場(chǎng)。

6．普羅布考：

通過(guò)摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過(guò)非受體途徑被清除。主要適用于高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常用劑量為每次0.5 g、2次/d。極為少見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)。室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低者禁用。

7．膽酸螯合劑：

膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法：考來(lái)烯胺每次5 g、3次/d，考來(lái)替泊每次5 g、3次/d，考來(lái)維侖每次1.875 g、2次/d。與他汀聯(lián)用，可明顯提高調(diào)脂療效。但由于本類藥有異味，用量又大，不易為患者所接受，目前在臨床上較少使用。此類藥物的絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG>4.5 mmol/L（400 mg/dl）。

8．PCSK9抑制劑：

PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對(duì)血清LDL-C的清除。PCSK9抑制劑是近年血脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。通過(guò)抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C的清除。目前已知PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C 50%~70%。其中FDA批準(zhǔn)的alirocumab、evolocumab研究較多。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦PCSK9抑制劑可用于：經(jīng)大劑量強(qiáng)效他汀治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)的極高危心血管患者和FH患者；不能耐受他汀類藥物的極高危心血管患者和FH患者。對(duì)于HoFH患者，PCSK9抑制劑仍是目前比較有效且安全的方法。

（四）脂蛋白血漿置換

脂蛋白血漿置換是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低55%~70%。長(zhǎng)期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每周1次，但現(xiàn)多采用每2周進(jìn)行1次。懷孕期間脂蛋白血漿置換可以持續(xù)進(jìn)行。該治療措施價(jià)格昂貴，耗時(shí)及存在感染風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)包括低血壓、腹痛、惡心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過(guò)敏性反應(yīng)，但隨著科技與材料的發(fā)展，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率已降低。