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作者：醫(yī)者仁心仁術(shù) 來(lái)源：掌上醫(yī)訊
高脂血癥是指由于血脂代謝紊亂，使人體血漿中一種或多種脂質(zhì)水平超出正常范圍，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）過(guò)高，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過(guò)低。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化病變形成和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，因此，降脂治療勢(shì)在必行。高血脂癥的治療除了調(diào)整生活方式和飲食調(diào)理外，服用降脂藥物是治療的重要措施。古人有掌握“十八般兵器”能無(wú)敵，我們治療高脂血癥也有“十八般兵器”，下面筆者就參考文獻(xiàn)為大家擺擺這“十八般兵器”，讓大家見(jiàn)識(shí)一下他們各自的厲害之處及使用方法。 高脂血癥根本的原因是由于多種因素(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、年老、疾病、藥物等因素)導(dǎo)致身體內(nèi)脂質(zhì)代謝的異常，吸收、合成增加，代謝利用減少，使血液中脂質(zhì)主要包括膽固醇、甘油三酯含量超標(biāo)。藥物降脂治療，主要從兩方面出發(fā)，抑制吸收脂質(zhì)和減少脂質(zhì)合成，促進(jìn)脂質(zhì)分解利用，常用降血脂藥大致有六大類：膽酸螯合劑類(樹(shù)脂類)；膽固醇吸收抑制劑；煙酸及其衍生物類；苯氧芳酸類(貝特類)；HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)；脂質(zhì)抗氧化劑。下面分別進(jìn)行介紹。 1、膽酸螯合劑類（樹(shù)脂類） 降脂機(jī)制：在腸道內(nèi)通過(guò)陰離子交換與膽酸結(jié)合，減少膽酸的腸肝循環(huán)，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。適用于Ⅱa型高脂血癥、高膽固醇血癥。 代表藥物：烤來(lái)烯胺，考來(lái)替泊。 用法用量：口服，烤來(lái)烯胺，一般開(kāi)始4g～5g/次，3次/日，如病情需要，可增至每次6g，4次/日，于餐時(shí)和睡前服用；考來(lái)替泊，開(kāi)始5g/次，2次/日，間隔1～2個(gè)月逐漸增高到30g/d,分次口服，用水或飲料沖服。 使用注意：便秘患者慎用；長(zhǎng)期服用應(yīng)注意出血傾向；長(zhǎng)期服用本品同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素（以腸道外給藥途徑為佳）；一般不宜與其他藥物同時(shí)服用；禁用于家族性異常β-脂蛋白血癥。 2、煙酸及其衍生物類 降脂機(jī)制：減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細(xì)胞分解，現(xiàn)有的調(diào)脂藥物中，煙酸升高HDL-C的作用最強(qiáng)，適用于混合型高脂血癥、高甘油三酯血癥等。 代表藥物：阿司莫西、煙酸肌醇酯，煙酸?；旌闲透咧Y、高甘油三酯血癥等，其中煙酸因副作用比較大，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。 （1）阿司莫西 用法用量：口服500-750/日，分2-3次。 使用注意：剛開(kāi)始使用可能有皮膚潮紅或瘙癢，繼續(xù)用藥會(huì)消失，可引起糖耐量下降，誘發(fā)痛風(fēng)，Ⅱ型糖尿病、痛風(fēng)、潰瘍病、活動(dòng)型肝病及孕婦等禁用。 （2）煙酸肌醇酯 用法用量：每次0.2-0.6g，每日3次，連續(xù)服1-3個(gè)月。 使用注意：偶有輕度惡心、出汗、瘙癢等反應(yīng)；可引起糖耐量下降，誘發(fā)痛風(fēng)，Ⅱ型糖尿病、痛風(fēng)、潰瘍病、活動(dòng)型肝病及孕婦等禁用。 3、膽固醇吸收抑制劑： 降脂機(jī)制：通過(guò)選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。適應(yīng)于治療原發(fā)性高膽固醇血癥。 代表藥物：依折麥布 用法用量：本品推薦劑量為每天一次,每次10mg，可單獨(dú)服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用。本品可在一天之內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用。 使用注意：注意對(duì)肝酶的作用：可能引起血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)性升高（≥正常值上限3倍）。與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行肝功能測(cè)定；同時(shí)參照他汀類的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)；本品與除非諾貝特外其他貝特類聯(lián)合應(yīng)用的安全性及有效性尚未確立，故不推薦此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用（非諾貝特除外）；如本品與華法令，其它香豆素類抗凝劑或氟茚二酮合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 4、脂質(zhì)抗氧化劑 降脂機(jī)制：本品有顯著的抗氧化作用，其降脂作用是通過(guò)降低膽固醇合成、促進(jìn)膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低，改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，使血高密度脂蛋白膽固醇降低；對(duì)血甘油三酯的影響小，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，消退已形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。適應(yīng)癥為用于治療高膽固醇血癥。 代表藥物：普羅布考片 用法用量：成人常用量每次0.5g，每日2次，早、晚餐時(shí)服用。 使用注意：服用本品對(duì)診斷有干擾：可使血氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、肌酸磷酸激酶、尿酸、尿素氮短暫升高；服用本品期間應(yīng)定期檢查心電圖Q-T間期；服用三環(huán)類抗抑郁藥及抗心律失常藥和吩噻嗪類藥物的患者服用本品發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)性大。不推薦用于孕婦及哺乳期婦女。 5、苯氧芳酸類（貝特類） 降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成，具有增加HDL-C和降低甘油三酯的作用。用于治療高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥。適應(yīng)于治療高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥。 代表藥物：苯扎貝特、非諾貝特、吉非貝齊。 用法用量：如下表 藥物 用法用量 用藥時(shí)間 苯扎貝特 0.2-0.4/次，3次/日，口服 飯后或飯中 非諾貝特片及非諾貝特微?；z囊 片劑0.1/次，3次/日，口服 微?；z囊0.2/次，1次/日，口服 飯后服用。 進(jìn)餐時(shí)服 吉非貝齊 0.6/次，2次/日，口服 早、晚餐前30分鐘服用 使用注意：貝特類共同的常見(jiàn)不良反應(yīng)為肝功能損害，胃腸道不良反應(yīng)（多為輕微的惡心、腹瀉和腹脹等，通常持續(xù)時(shí)間短暫，不需停藥），也可有過(guò)敏反應(yīng)如皮疹，可有肌炎及肌損害，CPK升高。如果患者同時(shí)服用了貝特類與他汀類這兩種調(diào)脂藥物，發(fā)生肝腎損害和橫紋肌溶解癥的危險(xiǎn)便會(huì)明顯增加。因此，服藥期間患者應(yīng)定期查肝功能和血清肌酶含量；本類對(duì)血常規(guī)及肝腎功能診斷有干擾；貝特類可使膽結(jié)石的發(fā)生率升高。 6、HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類） 降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。適用于治療高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。 代表藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。 用法用量：如下表 藥物 用法用量用量 最佳用藥時(shí)間 洛伐他汀 20-80mg口服 夜間進(jìn)餐時(shí)（緩釋劑可任何時(shí)候） 辛伐他汀 10-40mg口服 夜間（緩釋劑可任何時(shí)候） 普伐他汀 10-40mg口服 任何時(shí)候 氟伐他汀 20-80mg口服 夜間（緩釋劑可任何時(shí)候） 阿托伐他汀 10-80mg口服 任何時(shí)候 瑞舒伐他汀 10-40mg口服 任何時(shí)候 匹伐他汀 1-4mg口服 任何時(shí)候 使用注意： （1）避免與葡萄柚汁同服。他汀類藥物大部分通過(guò)肝酶代謝，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，合用后可增加其血藥濃度，增加副作用的發(fā)生，常在大量（1.2L）飲用葡萄柚汁后出現(xiàn)。
（2）可能導(dǎo)致肝功能異常。聯(lián)合用藥是他汀類藥物導(dǎo)致肝損害的重要危險(xiǎn)因素，特別是與紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢霉素、伊曲康唑等肝毒性藥物同時(shí)服用，由于肝臟代謝減慢，可導(dǎo)致該類藥血藥濃度升高，從而增加副作用，需同時(shí)服用上述藥物應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生或藥師，便于及時(shí)調(diào)整用藥方案。 （3）他汀類藥物禁用于活動(dòng)性肝病、失代償性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持續(xù)升高和任何原因?qū)е卵甯蚊干叱^(guò)3倍正常上限的患者。 （4）他汀最常見(jiàn)的副作用是肌肉綜合征，癥狀包括肌病、肌肉痛、肌炎伴有CK升高。肌肉癥狀伴有CK升高大于10倍應(yīng)考慮橫紋肌溶解。及時(shí)中斷他汀治療，癥狀能緩解，且多數(shù)患者能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。與非諾貝特以外的貝特類降脂藥合用可能增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎。 （5）不要擅自停藥，降血脂是一個(gè)需要時(shí)間的過(guò)程，他汀不僅是降脂的藥物，也有利于預(yù)防各種血管梗塞問(wèn)題的出現(xiàn)，只要耐受性良好，是可以長(zhǎng)期服用，也需要長(zhǎng)期服用的。 關(guān)于降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用 不同種類的降脂藥具有不同的降脂機(jī)制和降脂優(yōu)勢(shì)，臨床上為了加強(qiáng)降脂效果，不同種類的降脂藥可以聯(lián)合應(yīng)用，但并不是所有的降脂藥可以任意聯(lián)用，聯(lián)用的原則是在機(jī)制方面存在協(xié)同作用，又不增加藥物相互作用的發(fā)生率及副作用。但總的說(shuō)來(lái)，降脂藥聯(lián)用可能使肌病及其他藥物相互作用發(fā)生率增加，聯(lián)用還需謹(jǐn)慎。以下是臨床常用的不同種類的降脂藥聯(lián)用方法。 （1）膽固醇吸收抑制劑與他汀類聯(lián)用 二者在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用。依折麥布聯(lián)合中低強(qiáng)度他汀，可以同時(shí)抑制膽固醇的吸收和合成，兩種機(jī)制互補(bǔ)協(xié)同增效；并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當(dāng)。對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，也可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。 （2）他汀類聯(lián)合貝特類藥物 他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，如果聯(lián)用降脂效果比較好，但這兩類藥物均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。由于非諾貝特與他汀的藥物相互作用發(fā)生率比較低，所以非諾貝特可與他汀類聯(lián)用，而且若需聯(lián)用，他汀類優(yōu)選普伐他汀。另外，若聯(lián)用，貝特類藥物應(yīng)在早晨給予，他汀類藥物應(yīng)在晚上給予，以減少峰劑量時(shí)的相互作用，兩種藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并定期復(fù)查肝功能及血清肌酸激酶。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，不建議吉非貝齊及其他貝特類與他汀類聯(lián)用。 （3）貝特類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑 迄目前尚無(wú)關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究?；诂F(xiàn)有研究結(jié)論，對(duì)于不能耐受他汀類治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊撸梢钥紤]聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。 （4）煙酸類與他汀類 煙酸類可能增加他汀的生物利用度，與洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可發(fā)生藥物相互作用，導(dǎo)致橫紋肌溶解，而阿托伐他汀、氟伐他汀與煙酸類無(wú)相互作用，因此，如果有必要，煙酸類可與阿托伐他汀和氟伐他汀聯(lián)用，并從小劑量開(kāi)始，注意監(jiān)測(cè)。 參考文獻(xiàn)： [1].中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(10):937-947 [2].高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險(xiǎn)管理專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2017,45（2）:108-113 [3].中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(11):925-933 [4]譚國(guó)平.以他汀類為基礎(chǔ)的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2019,26(01):184-186. 
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