定義：心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮功能減低和心律失常。

病因：包括感染、自身免疫疾病和毒素、藥物毒性3類(lèi)。

感染性可有細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等所引起。

分期：臨床上可以分為急性期、亞急性期和慢性期。

急性期一般持續(xù)3～5 d，主要以病毒侵襲、復(fù)制對(duì)心肌的損害為主；

亞急性期以免疫反應(yīng)為主要病理生理改變；

少數(shù)患者進(jìn)人慢性期，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性及突發(fā)加重的炎癥活動(dòng)，心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴(kuò)大。

各種病毒都可引起心肌炎

• 腸道：柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒

• 呼吸道：流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒

• 其他：風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等

病毒感染后，如人體有營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠、勞累、寒冷、缺氧等因素出現(xiàn)，免疫力下降，則有可能爆發(fā)心肌炎。

TIPS：臨床中一定要將病史問(wèn)清楚，盡量明確病因。

病毒感染是主要途徑，致病途徑：直接損傷、免疫損傷

人體的三道防線(xiàn)

• 亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，ECG ST-T改變或早搏。

• 輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復(fù)。

• 隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。

• 急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。

• 猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。

普通急性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后輕微的胸悶心悸不適，重者也可出現(xiàn)急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化治療。其中暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類(lèi)型。

暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學(xué)和病理學(xué)上與普通病毒性心肌炎比較并沒(méi)有特征性差別，其更多的是一項(xiàng)臨床診斷。

一般認(rèn)為，當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心原性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。

值得注意的是，本病癥早期病死率雖高，但一旦度過(guò)急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后良好。（11年隨訪(fǎng)，暴發(fā)VS普通急性，93%：45%）

暴發(fā)性心肌炎重要特點(diǎn)是急性期病情異常嚴(yán)重，但度過(guò)危險(xiǎn)期后患者預(yù)后良好，這也是本病與急性心肌炎和其他心血管病的重要區(qū)別之一。

• 起病急驟，病情進(jìn)展及其迅速，患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。

• 但是，若救治得當(dāng)，患者心功能可完全恢復(fù)，預(yù)后較好，極少出現(xiàn)后遺癥。

• 暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見(jiàn)；男女發(fā)病沒(méi)有差異。

• 可發(fā)生于任何季節(jié)，冬春季多發(fā)。

• 暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多種病毒均可引發(fā)。

• 此外，自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過(guò)敏等非病毒性因素也可導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病。臨床分期主要為：急性期、亞急性期、慢性期。因此，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療。

病毒感染是主要途徑，致病途徑：直接損傷、免疫損傷

 第一階段：直接損傷：病毒→病毒血癥→侵入心肌→病毒復(fù)制（受染后6～7天）→心肌受損（病毒感染階段）；

第二階段：免疫損傷：病毒→病毒血癥→T細(xì)胞、K細(xì)胞參與→形成免疫復(fù)合物→損傷心肌（自身免疫反應(yīng)階段）；

第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）。

典型病變：心肌細(xì)胞水腫，凋亡和壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)

病理生理學(xué)改變與心肌炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度并不呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，暴發(fā)性心肌炎更多是臨床診斷。

組織學(xué)特征

• 心肌細(xì)胞溶解

• 間質(zhì)水腫

• 炎細(xì)胞浸潤(rùn)等

起病急，進(jìn)展迅速為特點(diǎn)，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、循環(huán)衰竭（低血壓或心源性休克）、以及各種惡性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來(lái)維持基本循環(huán)，或者需要機(jī)械循環(huán)和呼吸輔助治療。

（一）癥狀

• 病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀。許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，可持續(xù)3~5天或更長(zhǎng)。

• 心肌受損表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1~3周，發(fā)生氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，為患者就診的主要原因。

• 血流動(dòng)力學(xué)障礙：為暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無(wú)尿等。

• 其他器官受累表現(xiàn)。

（二）體征

• 生命體征：血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。

• 心臟相關(guān)體征：心界通常不大；聽(tīng)診心音明顯低鈍、常可聞及第3心音奔馬律；左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音；稀有右心功能不全表現(xiàn)。

• 其他表現(xiàn)：休克時(shí)可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚濕冷表現(xiàn)等；灌注減低和腦損傷時(shí)可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)喪失或昏迷；肝損害時(shí)可出現(xiàn)黃疸；凝血功能異常、凝血障礙可見(jiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

• 心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：以肌鈣蛋白最為敏感和特異，變化提示心肌損傷的面積。

  ①無(wú)明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變；

  ②持續(xù)增高說(shuō)明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。

• 腦鈉肽（BNP或NT-BNP）水平：腦鈉肽水平通常顯著增高，提示心功能受損嚴(yán)重。

• 血常規(guī)檢查

• 其他：肝腎功能

（四）心臟彩超

1. 彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低：為蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，為心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥到導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重極快。

2. 心臟收縮功能異常：可見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)至正常；

3. 心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者心腔稍增大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大；

4. 室間隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水腫所致。

5. 可以出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，系心肌炎癥受累不均所致。

（五）其他檢查

冠狀動(dòng)脈造影--急診胸痛伴心電圖改變、心肌酶學(xué)升高，與心梗難以鑒別時(shí)，盡早完善，急診造影不增加死亡率，但注意減少造影劑用量；

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--判斷病情；

心臟磁共振--意義有限；

經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢--急性期不推薦，確診客觀標(biāo)準(zhǔn)；

病原學(xué)檢查--病毒性心肌炎常由呼吸道或腸道病毒感染所致，常見(jiàn)的為柯薩奇B組RNA病毒，其IgM抗體檢測(cè)可能有助于早期診斷。

（一）診斷建議

感染前驅(qū)期：1~3天。

乏力、不思飲食、發(fā)熱，繼而胸悶、氣急或憋氣、心慌，胸痛；可以為急性心肌梗死表現(xiàn)、非特異性ST-T改變；

體檢：

• 心音低、心率快，通常有奔馬律；

• 可出現(xiàn)泵衰竭和循環(huán)衰竭；

• ARDS和呼吸衰竭，肝腎功能衰竭；

• 超聲檢查可見(jiàn)嚴(yán)重低動(dòng)力表現(xiàn)；

特點(diǎn)：發(fā)展極其迅速。

心肌標(biāo)志物：特異性標(biāo)志Tnl或TnT，明顯優(yōu)于CK；

心臟損害和功能標(biāo)志：BNP或NT-proBNP；

病毒血清學(xué)不作為診斷依據(jù)；

超聲：要做，但是沒(méi)有特異性，但是作為鑒別瓣膜病和其它心肌病的重要手段?？梢杂^察心腔大小、心室壁厚度、運(yùn)動(dòng)狀況（S和D）和心包情況。暴發(fā)性心肌炎心腔大小正常、運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔擴(kuò)大。

（二）鑒別診斷

冠心?。?/strong>尤其是老年人，表現(xiàn)與冠心病類(lèi)似時(shí)，可考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，務(wù)必控制造影劑的量，因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎本身可能引起腎功能受累，所以要避免對(duì)比劑腎病。

病毒性肺炎：病毒性心肌炎可能會(huì)合并病毒性肺炎，需要同時(shí)關(guān)注；

膿毒血癥心肌炎：發(fā)生于細(xì)菌感染較重時(shí)；

應(yīng)激性心肌?。?/strong>應(yīng)激性心肌病首先有精神創(chuàng)傷病史；

普通急性心肌炎、非病毒暴發(fā)性心肌炎發(fā)病特點(diǎn)等有區(qū)別。

（三）治療原則

根據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)家共識(shí)提出“以生命支持為依托的綜合救治方案”。

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，早期病死率高，而患者一旦度過(guò)危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后好，因此對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的治療，應(yīng)高度重視，采用各種可能手段，盡力挽救患者生命。