作者簡介：

黃耀華（yellow1688）丁香園論壇影像版丁香達(dá)人。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科  主任醫(yī)師。曾在北京積水潭醫(yī)院師從王云釗教授，擅長骨關(guān)節(jié)疑難病例的綜合影像診斷，主編出版專著 12 本，代表作：《骨關(guān)節(jié)影像診斷口訣》，《髖關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)》，《骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 X 線診斷圖譜》《實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷圖譜》等

骨腫瘤的基本影像學(xué)征象是構(gòu)成骨腫瘤最基本的元素，無論多復(fù)雜的骨腫瘤都由一個(gè)或幾個(gè)基本影像學(xué)征象構(gòu)成，對其透徹理解和準(zhǔn)確把握是正確診斷骨腫瘤的重要前提。

一、骨質(zhì)破壞

（一）地圖樣破壞  地圖樣破壞是指腫瘤組織在一個(gè)局部呈團(tuán)塊狀生長造成界限清楚的骨質(zhì)破壞（圖 1、圖 2、圖 3、圖 4）。

病灶可位于骨的中心或一側(cè)部位，呈圓形、卵圓形密度減低區(qū)，與正常骨質(zhì)分界清晰，邊緣可有或無硬化帶圍繞，骨的形態(tài)無變化，病灶內(nèi)可完全透亮或可見粗細(xì)不均、大小不等的殘留骨嵴，內(nèi)緣可光滑或呈分葉狀壓跡。

地圖樣破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變?nèi)鐔渭冃怨悄夷[、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、血管瘤等、也可見于部分惡性骨腫瘤如骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。

圖 1  地圖樣破壞：單純性骨囊腫   

圖 2  地圖樣破壞：骨纖維結(jié)構(gòu)不良

圖 3  地圖樣破壞：骨內(nèi)脂肪瘤  

圖 4 地圖樣破壞：骨轉(zhuǎn)移瘤

（二）膨脹性破壞  膨脹性破壞是地圖樣破壞的特殊形式，影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)骨膨脹，周圍可見不同程度擴(kuò)張的骨殼（圖 5、圖 6、圖 7、圖 8）。

膨脹性破壞是由于腫瘤從骨皮質(zhì)內(nèi)面破壞，骨外膜增生形成新生骨造成膨脹的。

引起膨脹性破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變?nèi)鐔渭冃怨悄夷[，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤和軟骨粘液纖維瘤等，少數(shù)也可見于惡性腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。

圖 5  膨脹性破壞：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫  

圖 6  膨脹性破壞：骨巨細(xì)胞瘤  

圖 7  膨脹性破壞：內(nèi)生軟骨瘤  

圖 8  膨脹性破壞：軟骨粘液樣纖維瘤               

（三）浸潤性破壞  浸潤性骨破壞（圖 9、圖 10、圖 11）是腫瘤組織沿哈弗氏管呈浸潤性生長侵蝕骨與骨髓的結(jié)果。往往是分化很差、高度間變、異型性明顯的腫瘤組織對骨的侵蝕。

影像學(xué)表現(xiàn)為篩孔樣、蟲蝕樣（皮質(zhì)骨）、滲透樣、斑片狀（松質(zhì)骨）和大片溶骨性破壞，其破壞特點(diǎn)是腫瘤邊緣模糊，境界不清，與正常骨無明顯界限且有融合成片的傾向。

這種不同形態(tài)的骨破壞主要是腫瘤對骨侵蝕的程度和部位不同所決定的，不能作為腫瘤定性診斷的依據(jù)。

圖 9  浸潤性破壞：骨肉瘤  

圖 10  浸潤性破壞：未分化多形性肉瘤 

圖 11  浸潤性破壞：骨淋巴瘤

（四）壓迫性骨質(zhì)缺損   壓迫性骨質(zhì)缺損系因骨皮質(zhì)局部受壓，致使骨萎縮以致缺損、消失出現(xiàn)碟形的骨質(zhì)缺損（圖 12、圖 13、圖 14）。

多為鄰近骨表面的軟組織腫瘤或鄰近骨腫瘤壓迫或侵蝕骨質(zhì)所致。

一般情況下，骨缺損的邊緣都相當(dāng)銳利且與正常骨質(zhì)間有明顯界限。

圖 12  壓迫性骨缺損：骨軟骨瘤                

圖 13  壓迫性骨缺損：軟組織纖維瘤病 

圖 14  壓迫性骨缺損：軟組織血管瘤

二、腫瘤對軟骨的破壞

圖 15  骨骺板破壞：骨肉瘤

圖 16  骨骺板破壞：骨肉瘤 

圖 17  關(guān)節(jié)軟骨破壞：骨肉瘤

三、腫瘤基質(zhì)

（一）腫瘤骨  腫瘤骨又稱瘤骨，是由瘤細(xì)胞形成的骨質(zhì)。

良性腫瘤的瘤骨與正常骨質(zhì)相似, 如致密型骨瘤的瘤骨與正常骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)相似而稱實(shí)性瘤骨（圖 18）。

惡性腫瘤的瘤骨為一些排列紊亂、生長無定向、組織分化較差的骨組織，其基本形態(tài)有三種:

• （1）象牙質(zhì)樣瘤骨  X 線平片或 CT 表現(xiàn)為高度致密的骨化陰影，呈象牙質(zhì)樣，無骨小梁結(jié)構(gòu)，呈團(tuán)塊狀聚集在腫瘤的一處，與周圍組織分界清楚（圖 19、圖 20），此種瘤骨細(xì)胞分化較好，所形成的骨小梁排列密集，在骨旁肉瘤中表現(xiàn)最明顯。

• （2）棉絮狀瘤骨  X 線平片或 CT 表現(xiàn)為斑片狀，分布于骨內(nèi)或軟組織腫塊中，其密度較低，邊緣模糊，無骨結(jié)構(gòu)如棉絮樣（圖 21、圖 22）。

• （3）針狀瘤骨  X 線平片或 CT 上針狀瘤骨位于骨皮質(zhì)外，垂直于皮質(zhì)，細(xì)長而直，平行排列，很像陽光樣（圖 23）。

病理見針狀瘤骨并非骨膜反應(yīng)，它是腫瘤組織突破骨膜向軟組織內(nèi)發(fā)展形成的。大切片見到腫瘤血管的生長都與骨干相垂直，血管周圍的瘤細(xì)胞直接成骨, 因而形成針狀瘤骨，這種瘤骨最多見于骨肉瘤。

圖 18  實(shí)性瘤骨：骨瘤   

圖 19 象牙質(zhì)樣瘤骨：皮質(zhì)旁骨肉瘤

圖 20 象牙質(zhì)樣瘤骨：骨肉瘤

圖 21  棉絮狀瘤骨：骨肉瘤  

圖 22  棉絮狀瘤骨：骨肉瘤

圖 23  針狀瘤骨：骨肉瘤

（二）瘤軟骨  為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的軟骨基質(zhì)，多來源于軟骨類腫瘤，或內(nèi)有化生瘤軟骨成分的其他腫瘤如成軟骨型骨肉瘤。瘤軟骨為軟組織密度，未鈣化時(shí)，主要通過 MRI 檢查顯示。

由于瘤軟骨多由富含水分及粘多糖的透明軟骨構(gòu)成，故 T1WI 呈偏低信號，T2WI 或 PDWI 呈明顯高信號，被低信號的纖維間隔分開呈分葉狀（圖 24、圖 25a-b），增強(qiáng)掃描多呈不均勻分隔狀強(qiáng)化（圖 25c），主要是纖維間隔強(qiáng)化，瘤軟骨強(qiáng)化不明顯之故。

圖 24  瘤軟骨：內(nèi)生軟骨瘤

圖 25  瘤軟骨：內(nèi)生軟骨瘤

（三）纖維樣基質(zhì)  腫瘤的纖維樣基質(zhì)成分主要由梭形腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞間大量的膠原纖維構(gòu)成。

良性的纖維性腫瘤其腫瘤組織由梭形的成纖維細(xì)胞和豐富的膠原纖維構(gòu)成，一些還包含有不規(guī)則的編織骨小梁構(gòu)成如骨性纖維結(jié)構(gòu)不良和纖維結(jié)構(gòu)不良，也可單純由大量的膠原纖維和少量梭形細(xì)胞構(gòu)成如韌帶樣纖維瘤等。

X 線平片及 CT 不能明確腫瘤的纖維基質(zhì)成分，但其內(nèi)如果有散在骨化可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變?nèi)绻抢w維結(jié)構(gòu)不良（圖 26）。在 MRI 上, 富含膠原纖維的腫瘤如韌帶樣纖維瘤在 T1Wl 和 T2WI 上其信號強(qiáng)度一般較低（圖 27）。

圖 26  纖維樣基質(zhì)：骨纖維結(jié)構(gòu)不良

圖 27 纖維樣基質(zhì)：骨韌帶樣纖維瘤

（四）黏液樣基質(zhì)：腫瘤內(nèi)含有大量的黏液基質(zhì)，在 MRI 上有一定特征性，T1WI 等低信號，T2WI 呈高信號，增強(qiáng)掃描隨著時(shí)間的延長可呈漸進(jìn)性的云絮狀強(qiáng)化。

骨腫瘤中富含黏液基質(zhì)有軟骨黏液樣纖維瘤（圖 28）、黏液纖維肉瘤、黏液軟骨肉瘤和脊索瘤（圖 29）等。

圖 28  粘液樣基質(zhì)：軟骨粘液樣纖維瘤

圖 29  粘液樣基質(zhì)：脊索瘤

（五）囊液 主要指骨囊腫囊壁細(xì)胞分泌的液體。X 線平片表現(xiàn)為骨破壞區(qū)密度較低，CT 表現(xiàn)為水樣密度（圖 30），MRI 為典型的液體信號呈 T1WI 低信號和 T2WI 高信號（圖 31），CT 和 MRI 增強(qiáng)后均無強(qiáng)化。

圖 30  囊液：單純性骨囊腫

圖 31  囊液：單純性骨囊腫

四、腫瘤內(nèi)液－液平面 

圖 32 腫瘤內(nèi)液-液平面：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

圖 33  腫瘤內(nèi)液-液平面：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

圖 34  腫瘤內(nèi)液-液平面：骨內(nèi)腱鞘囊腫

五、骨和軟組織鈣化 

（一）瘤軟骨鈣化：瘤軟骨常表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化, 是診斷軟骨類腫瘤較為可靠的影像學(xué)征象。環(huán)狀鈣化形成于環(huán)狀軟骨、以及軟骨小葉邊緣的軟骨基質(zhì)。鈣質(zhì)沉著可呈小點(diǎn)狀、小條狀、半環(huán)狀或弧形；亦可濃密相連、重疊呈菜花狀。鈣化環(huán)的形態(tài)和密度可反映瘤組織分化程度, 通過觀察鈣化環(huán)的形態(tài)和密度，有助于良惡腫瘤的鑒別。

良性瘤軟骨之瘤細(xì)胞分化好、生長緩慢、血供充分, 鈣化環(huán)完整，密度高, 邊緣清楚。良性軟骨類腫瘤如骨軟骨瘤（圖 35）、軟骨母細(xì)胞瘤（圖 36）、內(nèi)生軟骨瘤（圖 37）等均可于瘤組織內(nèi)發(fā)生環(huán)形鈣化。

惡性瘤軟骨則呈密度淡薄, 邊緣模糊的不規(guī)則鈣化，惡性骨腫瘤的環(huán)形鈣化，最多見于軟骨肉瘤（圖 38），其次是骨肉瘤。CT 是發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)軟骨鈣化最為敏感的檢查方法。

圖 35  瘤軟骨鈣化：骨軟骨瘤 

圖 36  瘤軟骨鈣化：軟骨母細(xì)胞瘤   

圖 37  瘤軟骨鈣化：內(nèi)生軟骨瘤

圖 38  瘤軟骨鈣化：軟骨肉瘤 

（二）營養(yǎng)不良性鈣化   營養(yǎng)不良性鈣化為局部鈣鹽代謝異常所致的鈣化。X 線平片和 CT 表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的不規(guī)則形致密影。

良性腫瘤常見于骨內(nèi)脂肪瘤（圖 39），惡性骨腫瘤則常見于 PNET（圖 40）和未分化多形性肉瘤。

圖 39  營養(yǎng)不良性鈣化：骨內(nèi)脂肪瘤

圖 40  營養(yǎng)不良性鈣化：PNET

（三）靜脈石   靜脈石為軟組織血管瘤內(nèi)靜脈血栓形成并發(fā)生的鈣化。X 線平片及 CT 表現(xiàn)為顆粒狀、小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)致密影（圖 41）。致密鈣化在 MRI T1WI 和 T2WI 均呈低信號（圖 42），而骨與軟組織內(nèi)的微細(xì)鈣化則難以顯示。

圖 41  靜脈石：軟組織血管瘤  

 圖 42  靜脈石：軟組織血管瘤

六、骨膜反應(yīng)

正常情況下骨膜不顯影，若顯影通常提示骨內(nèi)或骨外有腫瘤等病變存在。與骨破壞的類型一樣, 不同腫瘤侵犯骨膜可造成不同形態(tài)的骨膜反應(yīng)。

X 線平片和 CT 上可表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外面局限性或廣泛性的線狀、成層狀、放射狀、花邊狀或袖口狀高密度影。

良性骨腫瘤通常無骨膜反應(yīng)，部分良性腫瘤或腫瘤樣病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤樣骨囊腫、良性纖維組織細(xì)胞瘤以及骨嗜酸性肉芽腫等可出現(xiàn)連續(xù)線狀（圖 43）或蔥皮樣（圖 44）的骨膜新生骨，表面光滑清楚，與骨皮質(zhì)融合后表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚。

惡性骨腫瘤早期可見線狀骨膜反應(yīng)，晚期則出現(xiàn)蔥皮樣（圖 45）或梳狀骨膜反應(yīng)，后期骨膜反應(yīng)常被腫瘤所突破，X 線平片表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)破壞、中斷、殘缺不齊，部分形成 Codman 三角（圖 46），在非腫瘤疾患中如血源性骨髓炎，膿腫突破骨膜新生骨時(shí)，亦可產(chǎn)生同樣征象，不要與腫瘤相混。

圖 43  線狀骨膜反應(yīng)：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫  

圖 44  層狀骨膜反應(yīng)：骨嗜酸性肉芽腫

圖 45 層狀骨膜反應(yīng)：骨肉瘤  

 圖 46  Codman 三角：尤因肉瘤

七、反應(yīng)骨

(一) 硬化緣  地圖樣破壞或膨脹性破壞邊緣顯示寬窄不等的反應(yīng)硬化帶，使病變與正常骨形成明顯的邊界。

硬化緣寬窄與腫瘤生長速度及病程長短有關(guān)，一般而言，腫瘤生長緩慢病程較長者其硬化緣較寬，反之，生長較快發(fā)生不久的腫瘤硬化緣較窄，硬化緣的寬窄可以從一個(gè)側(cè)面反映腫瘤的生物學(xué)特性。

有硬化緣者主要見于良性腫瘤（圖 47、圖 48、圖 49），少數(shù)也可見于惡性程度不高的惡性腫瘤（圖 50）。無硬化緣多見于侵襲性和惡性腫瘤。

圖 47  硬化緣：單純性骨囊腫

圖 48  硬化緣：纖維結(jié)構(gòu)不良

圖 49  硬化緣：軟骨母細(xì)胞瘤 

圖 50  硬化緣：甲狀腺濾泡型癌骨轉(zhuǎn)移

(二) 反應(yīng)性骨增生   反應(yīng)性骨增生是病變周圍正常骨組織遭到腫瘤破壞后的反應(yīng)骨，它并非骨腫瘤的特有征象，在骨創(chuàng)傷、骨感染時(shí)也可見到。

良性腫瘤如骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤等周圍可見反應(yīng)性骨增生（圖 51、圖 52）。原發(fā)于骨髓的惡性腫瘤如尤因肉瘤、骨淋巴瘤、骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤等以及部分骨轉(zhuǎn)移瘤均可在腫瘤周圍產(chǎn)生大量反應(yīng)性骨增生（圖 53、圖 54）。

X 線平片或 CT 表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)斑片狀均勻骨化影或大量棉團(tuán)樣骨化影。亦有在多發(fā)灶性溶骨性破壞周圍產(chǎn)生散在片狀骨化影。

圖 51  反應(yīng)性骨增生：骨樣骨瘤

圖 52 反應(yīng)性骨增生：骨母細(xì)胞瘤骨              

圖 53  反應(yīng)性骨增生：骨淋巴瘤  

圖 54 反應(yīng)性骨增生：骨轉(zhuǎn)移瘤    

八、軟組織腫塊 

軟組織腫塊是診斷惡性骨腫瘤重要依據(jù)。X 線平片、CT 及 MRI 均可用于軟組織腫塊的評估，X 線平片顯示軟組織腫塊作用有限，表現(xiàn)為局部軟組織密度增高影，邊緣隱約可見（圖 55），CT 和 MRI 顯示軟組織腫塊明顯優(yōu)于 X 線平片（圖 56、圖 57），可清楚顯示軟組織腫塊的大小、邊緣輪廓外，還可清晰顯示軟組織腫塊內(nèi)部病理變化，對腫瘤定性診斷有幫助作用。

對于軟組織腫塊影像學(xué)需重點(diǎn)觀察其邊緣、密度/信號均勻性，是否伴有鈣化或骨化，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化特點(diǎn)以及瘤周是否伴發(fā)水腫等表現(xiàn)。

圖 55  軟組織腫塊：惡性骨巨細(xì)胞瘤

圖 56  軟組織腫塊：骨軟骨瘤惡變

圖 57  軟組織腫塊：骨淋巴瘤

九、瘤周水腫

腫瘤周邊的骨髓水腫表現(xiàn)為 T1WT 低信號和 T2WI、STIR 高信號邊界模糊的片狀影，軟組織腫塊鄰近的正常軟組織成分，尤其是肌肉內(nèi)亦可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為腫塊周圍沿肌束方向分布的邊界模糊的片狀或羽毛狀影，有時(shí)可連成片。瘤周水腫常見于惡性腫瘤（圖 58），但也可見于某些良性腫瘤如軟骨母細(xì)胞瘤（圖 59）、骨樣骨瘤和骨嗜酸性肉芽腫（圖 60）等。

圖 58   瘤周水腫：骨肉瘤

圖 59 瘤周水腫：軟骨母細(xì)胞瘤

圖 60  瘤周水腫：骨嗜酸性肉芽腫