同學(xué)們，上節(jié)課咱們講了肺胃熱熾——白虎湯證。

（7）熱結(jié)陽明（三承氣）

這節(jié)課接著往下講，如果肺胃熱熾不解，就是白虎證不解，熱邪大量地消耗津液，它就要導(dǎo)致腸燥，這個證候就是熱結(jié)陽明腑，導(dǎo)致陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)。因為它有燥屎，所以它是有形熱結(jié)，和白虎湯證不一樣，白虎湯證熱再盛，但是它無形，是無形熱盛。這是兩個證候的區(qū)別。

它的臨床表現(xiàn)，日晡潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或純利稀水，氣味惡臭，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛拒按，舌苔黃燥，甚至灰燥、黑燥，脈沉實有力。這是由于在陽明氣分高熱大汗的過程中，消耗了津液，由胃熱而導(dǎo)致腸燥，大腸燥結(jié)，所以大便里邊的水份都消耗掉了，就形成了燥屎，停留在腸道，而且停留的時間很長，它是熱越盛越燥，越燥熱邪越?jīng)]有出路，最后就導(dǎo)致大便數(shù)日不下，三、四天，五、六天，甚至于七、八天，有時候啊，用手能摸到腹中有燥屎五六枚嘛。因為燥屎阻滯了氣機，導(dǎo)致氣血不通，所以它脹滿、疼痛，醫(yī)生用手去按診，病人拒按，疼痛拒按，是實證，是氣血不通。因為它熱在陽明，邪氣盛，正氣不衰，有抵抗能力，所以正氣相爭激烈，可以出現(xiàn)高熱，而且到下午三到五點，申時最高，日晡潮熱，這是陽明腑實的特點。同時燥屎和熱邪，（燥屎是濁氣?。?，和熱邪裹在一起，濁熱上擾心神，可以出現(xiàn)神昏譫語，循衣摸床，撮空理線，譫語如見鬼狀，說胡話；還可以見手足濈然汗出，就是說，到這個階段還有沒有汗呢？它是陽明病，有汗，越出汗越傷津，大便越燥；大便越燥熱邪越?jīng)]有出路，熱勢越高。

還有一種情況，下利純清水，氣味惡臭。這個純清水啊，別以為它是自來水，它就是形容，就是水，沒有糞便，純粹是水，沒有糞便，但是呢，它氣味很臭，跟糞便的味是一樣的。這個咱們和前面那個腸熱下利的要區(qū)別開，那個是稀便，這個是稀水，它里邊沒有糞便，古人把它叫“熱結(jié)旁流”，什么意思呢？就是形容啊，燥屎狀如羊屎嘛，糞球一塊一塊堵塞在腸道，熱結(jié)在腸道。但是它有高熱呀，腸子也出汗，也出水。這水從哪兒走呢？從旁邊下來了，所以把它叫做旁流。這個說法我想不通，為什么？大家想想，是水難通過？還是氣難通過？在腸道里邊？它腹?jié)M痛拒按，腹脹得那么厲害，說明它氣不通，上下的氣不通。氣都堵在這兒了，都過不來，水能下來嗎？我覺得下不來。所以熱結(jié)旁流就是形容燥熱結(jié)在這兒，水順著旁邊下來了。我怎么想也解釋不通。我想啊，不應(yīng)該這么叫，應(yīng)該是上結(jié)下流，不是旁流。為什么呢？這種情況應(yīng)該說，它那個燥屎結(jié)聚的部位高，按近于胃，在腸道的上段，這個就是糞團性腸梗阻，腸道梗阻了嘛，這個梗阻的部位高，是高位的梗阻。因為它部位高，下邊的腸道呢有很長一段，所以下邊的水能流出來，出水，不是水從糞便旁邊流過來，而是從糞團的下邊流出來。為什么流水呢？這個和出汗的道理是一樣的。津液向外蒸就出汗。因為它不是在胃，而是是在腸。當(dāng)然胃也有熱，所以呢，它有汗出，但是它是腸道有熱呀。所以，腸道的熱也逼迫腸道的津液下滲，這樣就下利稀水，而且這個水是非常熱的，所以肛門也有灼熱感。因為它是濁氣，腸道里面的濁氣啊，濁水，所以它氣味臭，和糞便的味是一樣的，并不是清水。所說純清水，是和稀便比較，它不夾雜糞便。是上面有梗阻，下邊腸道有水液下流。我是這么理解，但是從實踐上沒有得到過證實，80年還是81年？我記大太清楚了啊，給研究生班講課的時候，有一位同學(xué)提出來了，說，劉老師，你這個說法對，我遇見過，我們醫(yī)院哪，收了一個腸梗阻的病人，高位梗阻，確實他有熱結(jié)旁流，手術(shù)一看，梗阻的部位非常高。你說熱結(jié)旁流，怎么流下來的？如果水能流下來，它就不至于腹脹得那么厲害。所以我想啊，它梗阻的部位靠上，通過手術(shù)呢，他們得到了證實，我覺得這個說法有依據(jù)?？偠灾?，有這么一種情況，就是說，除了燥屎內(nèi)結(jié)，高熱之外，也有的病人，他下利稀水，肛門灼熱。這個古人已經(jīng)觀察到了，它不是糞便，是水，就叫作熱結(jié)旁流。所以我想呢，它應(yīng)該是上結(jié)下流，僅供大家作參考啊。

再從方劑上來說。古來治熱結(jié)旁流，都不用大承氣，都用調(diào)胃承氣，為什么？下面咱們講方劑再分析。

病人的舌苔黃而干燥，津液不足啊。黃厚干燥，是因為它有濁氣，有熱，消耗津液，甚至于黃進一步發(fā)展，灰，灰再發(fā)展就是黑，黑燥苔。說明里熱很盛，邪無出路。由于燥屎阻塞了氣機，氣血不通，脈搏呀，跳不起來啊，所以脈搏很沉，但是它有力，沉而有力，說明它是個實證。這時候邪氣很盛，正氣不衰。

所以治療呢，就要攻下、泄熱，至于說用什么方？治療，簡單地說，就是攻下熱結(jié)。

9:59

方劑。大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，三個方劑都可以用，根據(jù)具體情況。在《溫病條辨》里邊三個承氣湯它都使用著。那么什么情況下用大承氣？痞、滿、燥、堅、實，這五個特點都具備。痞，是指心下，胃脘部痞塞不通；滿，是指腹部脹滿，它是從胃脘到腹部，整個的上腹部、中腹部都腹?jié)M；而且大便燥結(jié)得很堅硬；正氣又不衰，病證最嚴重。就用大承氣，峻下實熱法。為什么呢？因為大承氣用的藥非常猛。大黃、芒硝、枳實、厚樸。大黃，大苦大寒。攻下腑實，蕩滌熱結(jié)，攻下力量非常強。也就是說呀，它能夠促進腸蠕動，燥屎一堵塞啊，腸子不蠕動了，甚至于逆蠕動，最后下面套到上面，出現(xiàn)腸套疊。（大黃）它可以攻下腑實，促進腸子向下蠕動。芒硝，咸寒、軟堅。芒硝怎么軟堅？實際上它是鹽類呀，鹽類進入腸道可以增加腸道的滲透壓，把腸道外面的水吸到腸道里面來，增加腸道的水份，水多了不就把大便泡軟了嗎？是通過這種形式來軟堅。那么大黃推動，芒硝吸水軟堅，這大便不就容易下來了嗎？還有一個條件，它氣滯得很嚴重，腸子再蠕動也可能下不來，加上枳實、厚樸兩味行氣的藥，而且它們倆個的特點是降氣，使氣下行，增強推動力，促進腸子蠕動。這個（大承氣）攻下的力量非常強，但是厚樸苦辛溫燥，在《傷寒》常用，在《溫病》里邊一般都比較慎用，因為它燥傷陰，溫病傷陰重。所以一般情況下，不到萬不得已，不是腹?jié)M得非常厲害，不用大承氣。吳鞠通說呀，“通體皆厥，……或并脈亦厥”，到什么程度呢？全身冰涼，脈搏也摸不著了，脈沉伏不出，脈亦厥，摸不著了。實際上不是這么個道理，是因為脈太沉了，伏脈，就是說氣機閉塞得太嚴重，這個時候用大承氣，它“通體皆厥”，就是除了手腳涼，全身也涼，并不是寒證，是因為氣機閉塞得太嚴重，陽氣宣發(fā)不出來，所以必須猛攻急下，用大承氣湯?！稖夭　废虏粎捲?，只要是有可下之征，就下，不像《傷寒》，《傷寒》下不嫌遲。因為溫病是熱邪，它傷津液非常重，所以，“早用攻下不為大害”，用早了也沒有什么大的損害。但是呢，用枳實、厚樸要慎重，痞、滿、燥、堅、實這五個特點都具備用它（大承氣湯）。

什么時候用小承氣？以痞、滿為主，燥、堅不那么嚴重?；颊吒杏X腹?jié)M，你按上去呢，肚子硬，但是燥結(jié)的時間不長，大便還不那么堅硬，所以不去掉了芒硝。這個方劑呢，就是大黃、枳實、厚樸三個藥。用大黃蕩滌熱結(jié)，攻下腑實，用枳實、厚樸行氣、降氣，推動腑實，向下推。去掉了芒硝，它這個軟堅的力量就小了，瀉的力量相對減小，因為它不那么堅，這是小承氣的用法。

調(diào)胃承氣。大家看這個方名，和大小承氣就不一樣了，那個叫大承氣，那個叫小承氣，這個叫調(diào)胃承氣，就說明它是清胃熱，瀉燥結(jié)，通過清胃、清腸而攻下燥結(jié)。它的組成，它的藥物組成，枳實、厚樸都不用，兩個猛烈的行氣藥，燥藥，都不用，用硝、黃再加上甘草。大黃攻下，芒硝軟堅，為什么要加甘草？加炙甘草？我就思考這個問題。說這個熱結(jié)旁流，一般地治熱結(jié)旁流都不用大承氣、小承氣，都用調(diào)胃承氣，為什么？我就反復(fù)思考這個事。因為它梗阻的部位高，燥屎在大腸的上段，它接近于胃，所以它去掉了兩個行氣的藥，加一個甘草是為了要使這個大黃、芒硝的吸收緩慢，向下的作用緩慢，在胃里邊停留，逐漸地向下滲透，起到軟堅散結(jié)攻下的作用。你如果用枳實、厚樸猛攻急下，力量太大，速度太快，一直就到腸道了，就下去了，它不能停留在胃，對這個高部位的燥屎效果反而不好。加上甘草之后呢，緩解了它的這個急，它不那么急了，逐漸地向下面走，逐漸地向下滲透，最后把燥屎泡軟，帶動下來。所以反過來呀，通過調(diào)胃承氣湯，我在想古人為什么這么用？也能夠驗證它梗阻部位高。所以調(diào)胃承氣是泄胃、腸積熱，它既能清胃熱，又能攻下腑實，它的作用緩慢，在三承氣里邊應(yīng)該說它的作用最緩，因為它沒有用枳實、厚樸。

臨床使用，如果大便干燥得特別厲害，津液損傷得非常嚴重，可以加滋陰藥，太干了，光用大黃、芒硝推不動，可以加生地、元參、麥冬，增液湯，增腸道的津液，潤腸，它不就滑潤了嗎？大便就不那么燥了，容易下來了。調(diào)胃承氣湯里邊有芒硝，它可以軟堅，也就是可以吸收腸道外的水分，但是那么高熱大汗，那么燥，它沒有津液可吸，它怎么軟堅哪？所以可以在燥結(jié)特別厲害的時候，可以加滋陰的藥。也就是調(diào)胃承氣湯的特點哪，它是針對燥結(jié)來的，所以它還保留芒硝。吳鞠通有增液承氣湯嘛，增液承氣湯用大黃、芒硝加生地、元參、麥冬，叫“增水行舟”，這個病叫“無水舟?！保驗槟c道沒有水了，所以這個“船”就不動了，你給他放水，有水了船就走了，所以光推不行，所以在臨床使用的時候，大家可以靈活變通。

關(guān)于氣分證，咱們介紹了七個主要類型。

③熱入心包

（1）熱陷心包（痰熱蒙蔽心包）

（神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之）

下面介紹第三部分，熱入心包。

熱入心包分兩種類型：一種是熱邪入心包；一種是熱邪陷心包。熱入心包的范圍廣，熱陷心包的范圍窄。熱陷心包，是指熱邪不經(jīng)過陽明氣分，它不順傳，不順傳于中焦胃，從手太陰肺的衛(wèi)分，或者是氣分，總而言之是從肺就到心包了，這叫熱陷。如果從陽明傳，就不用這個“陷”字，就叫熱入心包。這就是說，熱入心包它包括的范圍廣。熱陷心包證又有個名稱，叫痰熱蒙蔽心包。

（圖形演示）20.31

從病機上說，是痰和熱在起作用。這就是葉天士所說的，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保@個過程叫逆?zhèn)?，因為逆所以叫陷。那么究竟是肺的衛(wèi)分證還是氣分證？葉天士并沒有說明，一般都說，由太陰衛(wèi)分直陷心包叫逆?zhèn)?。那么請問，由太陰氣分犯心包，算不算是逆?zhèn)?？太陰有衛(wèi)分證，有氣分證，這兩個哪個算逆?zhèn)?？一般的理解，由衛(wèi)分不經(jīng)氣分，直接進入心包是逆?zhèn)鳎@是后人的解釋，葉天士并沒有這么說。說肺病逆?zhèn)鞯叫陌@個肺包括不包括衛(wèi)和氣？包括啊。為什么叫它逆?zhèn)?？是因為“上焦病不治，則傳中焦”，也就是說，肺熱不解就傳到胃，這個過程叫肺胃熱熾，白虎湯證嘛，這是肺、胃兩臟的熱盛。再傳大腸，陽明腑實，這個過程叫順。順的含義，一個是從上到下，順著走，因為肺底下是胃，胃和大腸緊相連的，順著往下走，所以叫順。再一個由肺氣分到胃氣分，到大腸還是氣分，這是整個氣分的全過程。氣分證本身也有淺有深哪。手太陰肺的氣分，前面不是講了嗎？麻杏石甘湯。肺胃熱熾，上、中焦，肺、胃兩個臟腑熱邪熾盛，就用白虎湯，麻杏石甘湯就不行了，那不就更深了一步了嗎？去掉麻黃改成知母，那還一樣嗎？但是它都是氣分。再傳到大腸，盡管有形熱結(jié)，燥屎結(jié)得那么嚴重，腹?jié)M痛拒按，它還是功能性的障礙啊，功能障礙還是氣分證。所以氣分證雖然一步比一步深，但是它還是在氣分傳變。如果由肺傳到心包，它沒有經(jīng)過陽明的氣分，直接就跑到營分去了，心包是營分證。這個證（熱陷心包證）屬營分，為什么呢？心包是心主的宮城嘛，心的包膜嘛，它代心用事，代心受邪，心包的病變實際上就是心的病變，所以熱陷心包一定要傷心陰，肯定傷營，所以它是營分證。為什么它舌絳？就是因為它傷營陰了。所以它是營分證。由肺的衛(wèi)分、氣分，不經(jīng)過中焦的氣分，直接就傳心包。那么這個逆的意思，第一個概念，不順為逆，不是順傳，而是逆?zhèn)鳎皇琼樦鴤魅胫薪箽夥?，而是直接就陷入上焦?fàn)I分，所以叫逆。第二個含義，這種傳法病情兇險，預(yù)后不良，因為病人馬上就陷入昏迷，而是有實質(zhì)性的損害，損傷了什么了呢？損傷血中的津液了。所以這個逆呀，是指逆證（病情兇險），這個逆是指逆?zhèn)?。傳變順序不是順的，是逆的。從病情來說，預(yù)后不好，病情兇險，是逆證。逆是兩層含義。為什么用個“陷”字？沒有向中焦氣分傳變，直接就侵犯心主，君主之官。就好像敵人打來，直接就把首都給攻陷了，咱們不是叫陷落嗎？攻城叫陷落呀。就是說，直接進入了君主之官，打到宮城來了，攻陷心主，所以用個“陷”字，也意味著病情兇險，預(yù)后不良。這是關(guān)于逆?zhèn)鞯慕忉尅?/span>

（視頻演示25:25）

這個證候的特點。是既有熱，又有痰。熱怎么來的呢？逆?zhèn)鱽淼陌。皇峭飧行皻鈫?？外感了熱邪逆?zhèn)鬟^來的。痰怎么來的？兩個來路：一個是熱邪灼液成痰，熱邪消耗了肺的津液，使津液凝聚，水分減少，濃縮，生成痰了，不流動了。不流動它就不能夠營養(yǎng)人體了，就變成病理代謝的產(chǎn)物，病理產(chǎn)物，就是痰。痰生成之后，熱并沒有去啊，熱和痰裹在一塊，熱越重痰越凝、越粘，凝越粘，熱就越?jīng)]有出路，形成這么一種惡性循環(huán)。這是一種情況。

再一種情況。就是痰盛體質(zhì)，平素他就有痰，但是他沒有病，就是這么一種體質(zhì)，痰濕重。熱邪進來之后，和痰勾結(jié)在一起，熱越熬，痰越粘，最后形成熱痰，這么來的，和體質(zhì)有關(guān)。

葉天士講，“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，平素體內(nèi)就有痰，雖然他沒病，但是這么一種體質(zhì)，熱邪一進來，里絡(luò)就閉，它這個絡(luò)指的是包絡(luò)，心包絡(luò)就閉住了，外熱一陷，里絡(luò)就閉，痰是這么來的。熱痰把心包給包裹住了，不就是蒙蔽嗎？所以也叫痰熱蒙蔽心包。

那么下面大家看它的臨床表現(xiàn)。先把這個病的來路搞清楚，怎么發(fā)生的，然后看它的表現(xiàn)。身灼熱，四肢厥逆，痰壅氣促，或者叫喉間痰鳴。這種病人呼吸像拉鋸一樣，喝、喝、喝，有痰聲，喉間有痰鳴。神昏譫語或昏憒不語，或者有四肢抽搐，病人可以動風(fēng)，可以抽。舌蹇，舌色鮮絳，脈細數(shù)，這一系列的表現(xiàn)。身灼熱，就是燙手，燙手就說明它沒有汗，干燙無汗，身體灼熱，體溫很高。為什么呢？因為它熱邪深入到營分，損傷了營陰，營陰不足，無源作汗，汗沒有來源，所以是干燙無汗。為什么四肢厥逆？是因為痰熱膠粘，膠粘的痰熱阻滯了氣機，陽氣不達于四肢，因為四肢是人體的最遠端，陽氣最不容易達到，所以涼肯定先從四肢末梢開始。是因為痰熱阻滯了氣機，陽氣不通，達不到四肢，所以手足冷。怎么知道他有痰呢？喉間有痰聲，呼嚕、呼嚕，而且舌苔是黃膩的，或者黃燥，黃膩或者黃燥，這是痰的標(biāo)志。從神志上來看，神昏譫語或者昏憒不語，前面咱們給大家解釋過，為什么他不狂躁？（圖形演示29:55）是外面有熱痰包裹，熱可以擾亂心神，熱擾心神它就譫語，但是外面有痰，心神不能外越，是內(nèi)閉的，心神內(nèi)閉，所以他是光譫語，說胡話，沒有躁動不安，不亂動，昏睡不語，甚至于連譫語都沒有。昏迷的程度越深，病情越重了。為什么會出現(xiàn)動風(fēng)？是營分的熱邪深入到肝，引動了肝風(fēng)，為什么呢？熱邪深入營陰也就是深入血脈呀，肝藏血呀，整個營陰都是熱的，肝血還不熱嗎？肝血熱，它供給筋脈的血液也是熱的呀，所以熱熾筋攣。由于熱邪熾盛而導(dǎo)致筋脈拘攣，是動風(fēng)，這種類型屬于（XX中風(fēng)）營分證，它重點不在肝，是由心營熱盛而引動肝風(fēng)。可以說啊，它是兩厥陰的病，手厥陰是心包，足厥陰是肝，是由手厥陰而影響到足厥陰，統(tǒng)稱厥陰病。那么加在一起，這些表現(xiàn)就叫痙厥。他既有昏迷，他不是昏厥嗎？又有四肢厥逆，他不是肢厥了嗎？合起來就是厥。又有四肢抽搐，動風(fēng)，這不就是痙嗎？所以痙、厥一起出現(xiàn)，手足厥陰同病。舌體轉(zhuǎn)動不靈，是由于痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，手少陰心經(jīng)別絡(luò)系舌本，心經(jīng)有一個分支聯(lián)系到舌根，由于心經(jīng)有痰熱阻塞，經(jīng)脈就拘攣哪，就把舌頭給往后拉，所以舌頭呢，就往后縮。這種病人有的時候張不開嘴，因為它動風(fēng)啊，你把他嘴給撬開看一看，舌頭往后縮，短。因為舌頭短，所以它轉(zhuǎn)動不靈，譫語呀，說胡話啊，含混不清，這叫蹇，蹇是轉(zhuǎn)動不靈的意思。舌質(zhì)鮮絳，也就是紅絳，葉天士講，“純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也”，那就說明熱邪損傷了營陰，血液已經(jīng)濃縮了。營陰損傷，血液濃縮、有沒有苔呢？黃膩或者黃燥苔，那要看熱和痰的程度了，因為它有痰，所以它有黃燥苔，舌頭紅絳，又短，說話又不靈，上面還有一層黃燥苔。脈細滑而數(shù)，細是因為營陰傷，脈管里面液體不足了，所以它收縮呀，脈就細?；且驗橛刑担瑪?shù)是因為有熱。脈是又細又滑，跳動又快，病情危重。為什么會出現(xiàn)這些表現(xiàn)？它為什么太陰病不順傳陽明？不順傳中焦？而逆?zhèn)餍陌克偟糜悬c原因。

（圖形演示34:52）

導(dǎo)致逆?zhèn)鞯脑?，可以分四個方面：

第一個方面，是平素心氣或者是心陰不足。就是葉天士所說的，“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，因為他心陰、心氣不足，邪氣乘虛而入。你不是心虛嗎？它就往心去呀，因為心主的抗邪能力不夠，它氣或者是陰不足，邪氣就乘虛而入。這是一個原因。

再一個，（邪熱熾盛），它感受的邪氣很重。它不是一般的熱邪，外來的邪氣非常重。這個（心氣和心陰）是體質(zhì)因素，這個（邪熱熾盛）是邪氣因素，兩個方面都可以（致?。剿伢w質(zhì)不好可以，或者熱邪太重也可以。

再有一種，誤治。這種最多見。什么情況下的誤治可以導(dǎo)致熱陷心包？“太陰溫病不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多者，必神昏譫語”，就指的這個證。汗出過多了，誤用了辛溫解表（藥）發(fā)汗，大量地出汗，汗為心之液，大量的汗出，既耗心陰又傷心氣，心氣、心陰兩傷，正氣虛了，邪氣就乘虛而入，這個就等于什么呢？引邪深入，開門揖盜。為什么強調(diào)太陰溫病不可發(fā)汗？必用辛涼輕解法？道理就在這兒。

還有一種情況，（濕熱釀痰，蒙蔽心包）。見于這種情況，本來它是濕熱病，是濕熱邪氣在病變的過程中互相蘊蒸，濕熱蘊蒸，熱越來越重，開始是濕為主，是濕熱釀成痰，把心包蒙蔽住了，是半昏迷狀態(tài)，意識朦朧，時昏時醒，呼之能應(yīng)，還有反應(yīng)，不太重。但是隨著熱邪向外顯露，熱邪越來越重，它對這個濕熬得就越來越重，最后熱把濕給熬成熱痰了，也可以向這個方向發(fā)展。就是濕熱病從濕重于熱——向濕熱并重——向熱重于濕逐步地轉(zhuǎn)化，最后，它不是灼液成痰，而是煎濕成痰，把濕濁給煎成熱痰了，也可以轉(zhuǎn)化到這一步。關(guān)于濕熱蒙蔽心包，后面咱們要講，從濕熱病向這邊發(fā)展來的。

濕熱病，當(dāng)然哪，濕熱釀痰蒙蔽心包（病證）輕，它是氣分證，它不傷營陰，濕痰蒙蔽，熱邪不進入營分，它不傷陰液，所以它病情輕。熱越來越顯露，越來越重，痰越來越粘，熱就進入血脈，灼傷營陰，逐漸地發(fā)展就重了。

一般來說，是這么四種情況。特別強調(diào)，太陰溫病不能誤汗，也不能誤下，你誤用攻下，下得太早了也不行啊，說溫病下不厭早，在表證的時候我就給他來點大黃，那也不行，沒這個必要，不僅僅沒必要，而且用得過早，傷正氣呀。所以葉天士說“到氣才可行氣”，為什么強調(diào)個“到氣”？衛(wèi)分證是表熱，也是熱證，一看熱證我就清熱還有錯嗎？看你怎么清，應(yīng)該用辛涼輕劑，宣透熱邪，而不應(yīng)該用大寒的藥。你說石膏能達熱出表，石膏達熱出表是指它解肌，是指在肺、胃的氣分它可以向外透邪，在衛(wèi)分你用它過早，過于寒涼，傷正氣，傷氣，也可以引邪深入。你用大黃那更不用說了，苦寒攻下，損傷正氣，都可以引邪深入。所以誤汗、過早地、太寒涼地清氣、或者是攻下，都可以導(dǎo)致變證。

怎么治療？心營有熱，清心、涼營，這是必用之藥，因為它熱邪深入心包就是深入心營，因為有痰，所以要豁痰開竅，它不是一種的化痰，是豁痰，就是比一般的化痰還要重。只清心、涼營，不豁痰，竊不能開，對吧？開竅說明是竅閉了，竅閉的原因是因為痰，痰熱閉竅，而不是熱閉竅，沒有痰竅不會閉。咱們后面要講春溫，講熱灼營陰證。熱灼營陰也是營分證，但是它燥狂，煩燥，他不昏睡，為什么呢？因為他光是熱，沒有痰，心竅沒有閉塞，所以心神外越了。由此我們可以分析出來，光清心熱開不了竅，必須得豁痰，竅閉的原因在痰。吳鞠通在《溫病條辨》里面講，清宮湯主之，“汗出過多者，必神昏譫語，神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之”。他說了四味藥。第一個是清宮湯，是他組織的方劑。第二類是牛黃丸，就是咱們所說的安宮牛黃丸，紫雪丹、局方至寶丹，這三個任選一個。先看看清宮湯的組成，玄參心，應(yīng)該是元參，元參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖，犀角沒有心，用尖，犀角確實是尖好，連心麥冬，為什么都加個心？取類比象——心能入心，入心經(jīng)，就這么個思路。咱們臨床上心字都可以不加，都可以不用。這個方劑并不復(fù)雜，用犀角清心、涼營，“犀角解乎心熱”嘛，咸寒，清心涼血，是血分藥，是涼血最好的藥。因為犀牛，不管是亞洲犀牛還是非洲犀牛，都是一類保護動物，所以現(xiàn)在犀角禁用，犀角、虎骨都不能用了，所以凡是帶犀角的一概都用水牛角，水牛角的功用和犀角近似，但是用量要大，可以加十倍。量要大，清心涼營，涼血止血。這個清心力量非常強。還有蓮子心，這蓮子確實得用心啊，如果去掉心，那可就不行了，蓮子去心就成蓮子肉了，蓮子肉是甘平，健脾固澀，它是固澀藥，可不能用蓮子肉，一定要用心。蓮子心是苦寒，蓮子心很苦，它不是甘平的藥，是苦寒清心，它清心熱。但是它和犀角不同，犀角是入血分涼血，蓮子心是清氣，清心經(jīng)氣分的熱，它不入血分。這是兩個清心的藥。竹葉卷心和連翹都是苦寒哪，都能夠清心，是配合蓮子心清心熱，同時它們又是輕揚藥，能夠宣透，透熱轉(zhuǎn)氣。葉天士不是講嗎，“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，什么意思呢？使進入心營的熱邪向外透，透出氣分，往外解，向外宣透。因為它不是出血性疾患哪，所以可以透，透熱，不光是清心，而且給熱邪找出路，使它向淺層，向表層透。麥冬和元參，麥冬甘寒，元參甘咸，有點苦，甘咸微苦寒，既能清熱又能滋陰，養(yǎng)營陰。既能清心營的熱，又能養(yǎng)營陰。

它這個方劑綜合起來有三個方面的作用。

清心涼營。這是犀角、麥冬、元參的作用，入血分啊。清心涼營，第一個方面的作用。

第二個方面的作用，清心透熱。竹葉卷心、蓮子心、連翹，蓮子心雖然不透熱，但是它和竹葉、連翹配起來清心，那兩個透熱。

第三個方面的作用，既清營分的熱，又滋養(yǎng)營陰。這個方劑藥味不多，它思考的問題很全面。

但是有個缺點，它只能清心涼營，有沒有豁痰的作用？這些藥都不能化痰，更不能豁痰，沒有豁痰作用。所以要加清心豁痰開竅的藥，痰不開，竅就不能開，痰蒙竅閉嘛。所以他選了三個丸藥，成藥，牛黃丸，就是安宮牛黃丸；紫血散，也叫紫雪丹，現(xiàn)在就叫紫雪，顧名思義呀，這個藥的顏色是紫的，像雪一樣，所以叫紫雪，因為它是涼藥啊，像下一場雪一樣，能夠抑制熱邪，所以叫紫色的雪；再一個就是至寶丹。這三個方劑合起來叫“三寶”，因為它們是在溫病的過程中開竅、熄風(fēng)最好的藥，有開竅作用，有熄風(fēng)作用，所以呢，非常寶貴，把它們叫作“三寶”，而且確實，你看它的藥味組成，也都是細料藥、貴重藥，也很寶貴。吳鞠通為什么提出來，“牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”？為什么選仨？就是說這三個藥啊，有的時候，你能得到一種就行了。我說，我奔安宮牛黃丸去，一定就能有嗎？不一定。如果沒有，紫雪和至寶丹可以代用，其中首選是安宮牛黃丸，為什么？下節(jié)課再講。