【典型案例追蹤】齊某，男，52歲。2010年11月8日因腹脹、乏力1個月，腹大加重一周而收入我院。
患者有慢性乙型肝炎病史12年，間斷抗病毒藥物治療（具體不詳），一周前因過度勞累出現(xiàn)腹部臌脹、乏力，遂來我院特意慕名 來找李老看診?？淘\：面色黧黑、乏神、形體消瘦、食欲減退、腹脹、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行2~3次、小便不利等癥狀。同時舌質暗紅，苔黃膩，脈沉弦滑。查體：神志清楚，語言清晰，鞏膜及全身皮膚黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，腹?jié)M，移動性濁音陽性，腹壁青筋顯露，肝脾大，肝在右下肋2厘米，可觸及，脾在左肋下4厘米，可觸及，雙下肢凹陷性水腫。超聲診斷：肝硬化伴腹水；脾大。
【診斷】：臌脹（濁毒內(nèi)蘊,瘀血內(nèi)停）。
【治療】：化濁解毒，軟肝化結。
【處方】：黃芪20克，茯苓20克，紅景天15克，茵陳15克，田基黃15克，龍膽草15克，當歸12克，香附12克，川芎12克，垂盆草15克，佛手12克，虎杖15克，苦參9克，澤瀉12克，白術15克，鱉甲15克，白英9克，冬凌草9克，山甲珠9克。
【方法】水煎，每日1服，分早晚2次溫服。
【療效】患者服藥28劑后，精神、飲食較前大為改善，腹水減少，尿量漸增。B超顯示：肝稍大，肝實質光點分布稍強；脾腫大較診前回縮。
患者出院后在門診加減治療半年有余，腹水基本消失，足腫消退，追訪年余，病情穩(wěn)定，未見復發(fā)。
【方解】李佃貴教授認為，肝硬化腹水的形成，多表現(xiàn)“濁毒”“虛瘀”交錯的病理特點。濁毒內(nèi)蘊，瘀阻肝絡，血瘀肝脾，則肝脾腫大；肝腎虛損，水瘀泛于下焦，則出現(xiàn)肝硬化腹水。方中與山甲珠相伍，祛瘀血，補營血，消癥瘕，直達病所。茵陳、龍膽草、田基黃、垂盆草化濁解毒、利濕退黃?；⒄?、澤瀉給邪以出路，從二便分消濁毒。當歸、川芎活血逐瘀。黃芪、茯苓、紅景天、白術補氣健脾，燥濕利水。白英、冬凌草防癌抗癌，取未病先防之意。
治療本病當中，最忌見血調(diào)血、見水利水。寬中調(diào)氣，方能使血化水利，互結之水瘀得解。所以，方中伍入香附、佛手，治以行氣活血，氣行血化。全方用藥精當，驗于臨床，確有良效。
李佃貴教授在長年的臨床實踐中，首次提出了“濁毒理論”，并治以化濁解毒為要，臨床療效顯著，頗具特色。現(xiàn)將自己對李佃貴教授“濁毒理論”的認識及臨證運用化濁解毒法治療肝硬化的實踐體會擷要如下。
明析濁毒，自擬主方
肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復損害肝臟,導致廣泛的肝實質損害,肝細胞壞死,纖維組織增生,肝正常結構紊亂,質地變硬的一種慢性進行性肝病.主要表現(xiàn)為脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。在歷代中醫(yī)文獻中并無“肝硬化”之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“臌脹”“癥瘕”“積聚”“單腹脹”“蜘蛛蠱”等范疇，亦涉及黃疸、脅痛、腹痛、水腫、眩暈等的部分內(nèi)容。
肝硬化的病因有三，“千般疢難，不越三條”：情志抑郁，肝氣郁結；酒食不節(jié)，嗜酒過度；感染邪毒，久入肝絡。三者均可導致濁毒內(nèi)生，相引于內(nèi)，致使氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，終致肝腎兩虛。李佃貴指出，本病的基本病機是濁毒內(nèi)蘊，氣滯血瘀，毒入肝絡。而肝氣郁結，絡脈阻塞，水濕內(nèi)停，血瘀肝硬，損及肝腎，是本病的基本病理變化。因此，治療本病宜采取化濁解毒為主，兼以疏肝、祛瘀、利水、補虛等治法合用。
李佃貴教授選藥精當，對中藥的臨床應用有著獨到的認識和用法，自擬【化濁解毒軟肝方】：茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，龍膽草12克，當歸15克，香附12克，川芎9克，白術15克，茯苓12克，佛手15克，香櫞15克，鱉甲15克，龜板15克，虎杖15克，澤瀉12克，山甲珠9克。
方中茵陳、田基黃、垂盆草性寒涼，善解毒，化濁評退黃；當歸配伍香附，有養(yǎng)血、活血之功，亦能理血中之氣，再配伍川芎，活血、養(yǎng)血、行血三管齊下，潤燥相濟，活血不留瘀、祛瘀不傷血，同時配伍有情之品之山甲珠，辛香走竄、通透血絡，直達病所?！督饏T要略》首條便述“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，方中用茯苓、白術健脾益氣，燥濕利水；佛手、香櫞疏肝理氣，和胃安中；鱉甲、龜板味咸，方中配伍取其軟堅散結、滋養(yǎng)肝陰之功；虎杖利濕消黃，清熱解毒，活血化瘀，且能瀉下通便，使?jié)岫緩亩惴窒?。龍膽草、澤瀉清泄下焦?jié)駸?，使毒從小便而解?/span>
分期論治，靈活化裁
【氣滯濕阻型】：證見腹部脹大，如囊裹水，按之不堅，脅肋脹滿或疼痛，脘悶納呆，食后腹脹，噯氣，尿量少，舌苔白膩，脈弦細。治宜：化濁祛濕，疏肝理氣。方用茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白術15克，茯苓12克，佛手15克，香櫞15克，鱉甲15克，虎杖15克，澤瀉12克。水煎，日1劑，分2次溫服。若脅下刺痛不移，舌紫有瘀點，脈澀，此為氣滯血瘀，可加丹參、延胡索、郁金。若有苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，此為氣滯化火，加丹皮、梔子、龍膽草、生地。若有肢體困重，大便溏泄者，此為濕邪下注于腸，加大腹皮、扁豆、薏苡仁以滲濕止瀉。
【肝脾血瘀型】：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口干飲水不欲下咽，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。治宜：化濁解毒，活血消癥。方用茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白術15克，茯苓12克，虎杖15克，澤瀉12克，鱉甲15克，龜板15克，當歸15克，白英9克、冬凌草9克，香附12克，川芎9克，山甲珠9克，郁金9克。水煎，日1服，分2次溫服。水腫甚者，可加大腹皮、豬苓以利水消腫；伴有兩脅脹滿疼痛，可加郁金、香附以行氣止痛；伴有脘腹脹滿、噯氣頻作，可加白蔻、砂仁、厚樸、枳實以下氣消帳，醒脾安中；伴有氣虛多汗、口干難忍者，加黃芪、太子參以求氣陰雙補。
【脾腎虛衰證】：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。治宜：化濁解毒，利水消腫，補益肝腎。方用：黃芪20克，枸杞子15克，白術15克，茯苓12克，紅景天15克，炮附子9克，大腹皮15克，澤瀉12克，鱉甲15克，龜板15克，當歸15克，藿香15克，佩蘭12克，茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白英9克，冬凌草9克。水煎，日1服，分2次溫服。若伴食少腹脹，食后尤甚，可加焦三仙、陳皮、炒萊菔子，以醒脾開胃、下氣除脹；若伴腹筋暴露嚴重，可加赤芍、澤蘭，并重用益母草以活血利水。
【文章來源】河北省中醫(yī)院 徐偉超
