第12節(jié)  調(diào)胃承氣湯證

桂林本7-77條

【7.77 】傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。

然后，我們最后在下課前我們看一下這個七十七條。七十七條其實不難理解的，七十七條是講到，用了這個熱性的丸藥通了大便之后，這個人的脈象就會變，所以你要把這個使得脈象改變的變因加進去看才能夠看到真相，這個它的真相其實就是一個調(diào)胃承氣湯證。

調(diào)胃承氣湯證也是一個陽明病，有的這個人是一個已經(jīng)有里熱的狀態(tài)，那調(diào)胃承氣湯證它是甘草、大黃、芒硝，這個結(jié)構(gòu)的話，它是用甘草來讓大黃不要這么猛的這個下的效果，像小承氣湯或者是大承氣湯就不放甘草了，就讓大黃狠狠的把大便砸下來。

所以，張仲景用調(diào)胃承氣湯是一個比較緩瀉的方劑，就是讓這個，比較主要是要讓大便不要利掉，然后不要熱，不要干，不要熱，從這個角度來開的，那當然可能會瀉，但比較沒有那么猛。

那七十七條跟七十六條講的，七十六條它就講到，陽明燥屎證的指標，其之一是潮熱。那七十七條講到陽明燥屎證的指標，其之二是什么？是譫語，就在床上開始亂講話那樣子。

就是當陽明的熱毒很多的時候，人的頭腦是會受到影響的，就會講瘋話。他說，“傷寒十三日，過經(jīng)”，就是又傳達到哪里啦，開始譫語啦。那他說譫語的理由當然就是有里熱對不對？那里熱就應(yīng)該要怎么樣呢？用瀉藥把這個干燥的大便打下去，那這個人才能夠停止這個證狀。

而我們在辨別這個陽明病的時候，都會要問一下這個人的小便利不利。因為呢，這個人他沒有大便，是一件事，可是他，說不定等一下會大便啦，對不對？沒有大便不一定等于便秘啊。所以我們在判讀這個證狀的時候，通常要問，要去了解一下他有沒有尿尿，為什么要問？

因為有尿尿那就他的腸胃是一直把水抽出來的，代表他有可能大便干掉，可是他如果一直沒有尿尿的話，代表他腸胃沒有在抽水，那這樣的情況之下，大便就很難干掉，他就不一定要用那些峻烈的瀉藥。

所以呢，張仲景就說，誒，問的這個病人的狀況，人家也告訴我們說，誒，這個病人他的小便是一直有的，所以他照理說就有燥屎，可是這個病人怎么有在拉肚子呢？他就說，哦，那就是這個醫(yī)生用了丸藥哦，把他下過了。

然后呢，張仲景就說，如果你被吃了這個丸藥，弄得這個人自己在這邊拉肚子，一直在拉拉拉，拉不停，對不對？那這個人他一定怎么樣？一定是很虛很虛，對不對？

就是用下藥下過的人，他的氣血一定是很虛的呀，那氣血很虛的狀況的人，他的脈一定是怎樣？微厥，就是很微弱很微弱，甚至有那種要死不死的那種感覺哦，就是沒力沒力的脈，那厥可能是手腳冷，就是又沒力又看上去有寒象的一個脈。

可是呢，本來這個人應(yīng)該是手腳冷冷，然后脈呢，已經(jīng)要死要死沒有脈的，可是呢，“今反和者”，就是，這個人，他反而把他的脈，就說，誒，這個脈怎么沒有很弱，反而跟正常健康人一樣，那張仲景說的好像哪里錯了。

就是這個人，他的譫語，有里熱，都是對的，他里面實際上就是有里熱，他用了這個熱瀉，把里面的熱更重所以他發(fā)瘋了亂講話了。而，本來在狂瀉中的人他的脈應(yīng)該是很弱很弱的，可是他的脈摸起來是正常的，代表是他，很弱的一個人，他的這個脈呢，因為里熱的關(guān)系，又被頂成比較強了，所以把起來覺得這個人很正常。

就好像我們那個，拿到人家什么九折招待券很高興的去的，還要交加多一層服務(wù)費，后來就沒有便宜的感覺，所以，就這樣子一個消長的現(xiàn)象，讓那個脈把起來反而沒有特征。所以張仲景就說，這個沒有特征就是特征，因為他本來這樣子下過應(yīng)該很虛的，結(jié)果他反而脈不虛，所以他這個譫語是真的有實熱。

那既然你已經(jīng)在拉了，那我們也不用太多大黃，就用調(diào)胃承氣湯把這個熱氣拔掉就好了，讓他大便不要硬起來，讓他還能夠大便出來，然后熱氣拔掉，這樣就可以把這個陽明實熱摘掉，就是，從這個角度來開調(diào)胃承氣湯。

而，這樣的一條哦，其實在臨床上面，不能說是沒有意義。我們今天雖然沒有用到這個巴豆類的瀉藥了，可是呢，可是這個，比如說，你發(fā)燒，你去西醫(yī)院打一個退燒針，或者吊一個點滴，往往哦，我曾經(jīng)在學(xué)校有一個學(xué)弟，就他發(fā)燒得很厲害，他的室友啊，就是叫他去打點滴。

那那時候剛好，剛開始來學(xué)校學(xué)中醫(yī)還是怎么樣，就把過他的脈，原來的脈哦，跳得很快又很有力的脈的人，然后呢，打了點滴之后回來啊，開始便血，然后脈跳得好慢好慢，變得非常沒有力，這樣子。

就是當你受過這治療法的時候，可能是比較清熱的治療法，人的脈象，它是可以有很大的差距的，而，這樣一個很大的差距出來的時候，前面的治療法所造成的影響，其實，后一個醫(yī)生在面對它的時候，會比較吃力一點。

所以，我們在臨床的時候，大概會有一些基本的常識吧，就是，如果這個病人有，在吃神經(jīng)病的藥，有在吃安眠藥，有在吃降血壓的藥，那個脈呀，你就把了只當參考，就不要太在意了。因為，他的脈把不太準，就是很多種藥物都會讓這個人的脈變得有點怪怪的，因為這個藥物的影響而呈現(xiàn)某一種脈象。

所以，這些這些的影響的存在，哦，我們至少要先知道，那臨床的時候來抓住這個原則，就是他之前受過什么治療法，而那個治療法，可能會對脈象有什么影響，或者對癥狀會有什么影響，然后把這些因素加總在一起考慮，然后再去判讀他真正的主證框，在這個學(xué)習(xí)上面我覺得大家是從這一點哦，來當做是這兩條的重點吧。

那我們下個禮拜呢，就來上這個關(guān)系到神經(jīng)病那樣重要的兩條經(jīng)方了，就是桃核承氣跟柴胡加龍骨牡蠣，我想，一些藥劑哦，可以治到精神上的疾病，都還算是蠻了不起的哦，尤其是柴胡加龍骨牡蠣湯，我會覺得，所以，那已經(jīng)是膽病，已有一點作用在靈魂上面了，這樣的一個很特殊的方劑。

那就很委屈哦，這一次臺風(fēng)天的課，可能有些同學(xué)就要委屈從這個網(wǎng)路上面收看。