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病例介紹 主訴和病史 患者女性，78 歲，因“ 間斷腹痛伴發(fā)熱10天”，于2018 年6 月1 日入院。 腹部CT 結(jié)果提示膽總管多發(fā)結(jié)石，近端膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 診斷和治療 診斷：急性膽管炎，膽總管結(jié)石 治療：患者入院后給予禁食水、抗感染治療，于2018年6月6日行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療（圖1和圖2）。 圖1 ERCP提示， 膽總管中段大結(jié)石（1.1 cm，箭頭所指）， 膽總管擴(kuò)張最寬處1.8 cm 圖2 ERCP過程： A 取石網(wǎng)籃套取膽管結(jié)石； B 置入鼻膽管改制支架； C和諧夾夾閉乳頭創(chuàng)面（EEPP） 術(shù)中患者膽總管中段見1.1 cm充盈缺損，下段多處充盈缺損，膽總管中上段擴(kuò)張，直徑約1.8 cm。行乳頭大切開，利用取石網(wǎng)籃和取石球囊反復(fù)取出多枚結(jié)石及膿性分泌物；后置入7.0 Frx 20 cm鼻膽管改制塑料支架，行十二指腸乳頭成型術(shù)（EEPP，即和諧夾夾閉乳頭切開創(chuàng)面）后退鏡。 術(shù)后患者無出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，體溫正常，腹痛緩解，并于病情平穩(wěn)后出院。 術(shù)后3 周，患者入院行膽道支架拔除術(shù)（圖3）。為評估十二指腸乳頭修復(fù)情況，同時(shí)行奧迪（Oddi）括約肌測壓，結(jié)果顯示，膽總管壓力（CBD）、Oddi括約肌基礎(chǔ)壓（BP）、時(shí)相收縮度（PCA）分別恢復(fù)至2 mmHg，11 mmHg和27 mmHg。 圖3 ERCP 術(shù)后3 周， 拔除膽道支架，并行Oddi括約肌測壓 圖4 術(shù)后7個(gè)月， MRCP提示膽總管擴(kuò)張最寬處1.0 cm， 未見膽管結(jié)石及狹窄 隨訪7 個(gè)月，患者無腹痛、發(fā)熱癥狀，血常規(guī)、肝功檢測結(jié)果正常，磁共振胰膽管造影（MRCP）顯示膽總管寬1.0 cm，未見膽總管結(jié)石即狹窄征象（圖4）；十二指腸鏡顯示十二指腸乳頭瘢痕樣愈合（圖5），提示患者Oddi 括約肌從功能及結(jié)構(gòu)上均得到有效恢復(fù)。 圖5 十二指腸乳頭形態(tài)變化： A為ERCP術(shù)前圖像； B為ERCP和EEPP術(shù)后7個(gè)月圖像 專家點(diǎn)評 目前，乳頭大切開或小切開聯(lián)合大球囊擴(kuò)張是內(nèi)鏡醫(yī)生處理膽總管巨大結(jié)石的主要方法，但這兩種方法均可導(dǎo)致乳頭括約肌不可逆的損傷。研究結(jié)果顯示，EST術(shù)后，患者膽總管結(jié)石、膽道感染的發(fā)生率為3.2%~21.3%。 括約肌功能缺失后的膽道細(xì)菌感染被認(rèn)為是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。董家鴻教授團(tuán)隊(duì)曾嘗試應(yīng)用經(jīng)十二指腸的Oddi括約肌修復(fù)術(shù)，遠(yuǎn)期療效滿意，但膽漏、結(jié)石殘留的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)14.2%。 為減少膽管巨大結(jié)石取石過程中，十二指腸乳頭大切開導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石和膽道感染，黃永輝教授團(tuán)隊(duì)開展創(chuàng)新性新技術(shù)，初步嘗試應(yīng)用和諧夾行十二指腸乳頭成型術(shù)。該技術(shù)目前未見報(bào)道，本病例隨訪半年效果良好。 經(jīng)過動(dòng)物解剖和Oddi括約肌測壓，初探結(jié)果證實(shí)和諧夾行十二指腸乳頭成型術(shù)可有效恢復(fù)患者膽管括約肌的功能，且本例患者經(jīng)過7 個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石及乳頭狹窄。 作者簡介 |
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