上海職工醫(yī)療保險報銷程序

1、參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，門診須告知醫(yī)院就診類別(如門診慢性病、門特)，對未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

2、參保人員在定點零售藥店購藥，須出示本人市民卡，告知就診類別(如門診慢性病、門特)，按有關(guān)政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時，須出示參保人員及代購人的身份證，并由藥店登記備案。

3、門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。

門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。

二、職工醫(yī)保報銷比例

第一，在三級醫(yī)院所發(fā)生的職工醫(yī)療保險報銷比例為：

1．對起付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到3萬元的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付85%，職工個人支付15%；

2．對于大于3萬元至4萬元的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付可達(dá)到90%，職工個人需要支付10%；

3．超過4萬元的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金可支付95%，職工個人支付5%。

第二，在二級醫(yī)院發(fā)生的職工醫(yī)療保險報銷比例為：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付可達(dá)87%，職工個人支付達(dá)到13%；

2．當(dāng)大于3萬元至4萬元的醫(yī)療費時，由統(tǒng)籌基金支付92%，職工個人支付8%；

3．超過4萬元的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付可達(dá)97%之高，職工個人支付只有3%。

第三，在一級醫(yī)院和家庭病床所發(fā)生的職工醫(yī)療保險報銷比例為：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，職工個人支付10%；

2．對于超過3萬元乃至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付可達(dá)95%之高，職工個人支付只有5%；

3．超過4萬元的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付97%，職工個人支付3%。

第四，退休人員的個人支付比例只占職工支付比例的60%的份額。

外地外地醫(yī)保在上?？床箐N的流程如下：

1、按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定，到異地看病人員應(yīng)先到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由本人先行墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑相關(guān)票據(jù)到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

2、如果參保地與就醫(yī)地實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需到異地的人員按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理異就醫(yī)手續(xù)后，即可到就醫(yī)地刷醫(yī)?？ň歪t(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費用，不需本人墊付醫(yī)療費用后報銷，這種方式目前在有的省內(nèi)已實現(xiàn)，有的地方也實現(xiàn)跨省之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3、參保地與參保人要去的就醫(yī)地建立了醫(yī)保代報銷協(xié)作關(guān)系，這樣參保人只要按規(guī)定在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理了相關(guān)的登記備案手續(xù)后，在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費用只直接委托就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。

報銷需提供的材料：

a、本市醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明；

b、拿醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到本市、區(qū)社保處（醫(yī)保處）異地就醫(yī)審批備案；

c、異地定點醫(yī)院住院發(fā)票原件；

d、機打的費用清單原件；

e、住院病歷有效復(fù)印件（醫(yī)院蓋章有效）1份；

f、身份證復(fù)印件1份。

擴(kuò)展資料

異地醫(yī)保就醫(yī)，是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

異地醫(yī)保就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義，在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)陸區(qū)，異地醫(yī)保就醫(yī)可以簡單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

近年來廣東、山西、湖北、遼寧等多省已經(jīng)實現(xiàn)異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算。

異地醫(yī)保就醫(yī)稽核方式

規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話申報住院醫(yī)院名稱、地址、科室、床號、聯(lián)系電話、病情，不按規(guī)定申報的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在接到申報后根據(jù)該參保人員的此次住院病種、病情、病史等情況確定稽核方式?；朔绞接嗅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核、委托異地定點醫(yī)院稽核。