昨晚，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任李建民教授在“萬人學(xué)傷寒”公益微課中，為我們講授了《解析當(dāng)歸芍藥散臨證遣方用藥》。

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當(dāng)歸芍藥散此方平和至極，為和血健脾、調(diào)理月經(jīng)、治女子腹痛之平劑，用途極廣泛。

原文：在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中：婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之。

組成：當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、澤瀉半斤、川芎半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩。

用法：上為散，每服方寸匕，酒和服，一日三次。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用多改散劑為湯劑，水煎服，每日2次。

功效：調(diào)血養(yǎng)肝，健脾利濕。

主治：婦人妊娠或經(jīng)期，肝脾兩虛以腹中拘急、綿綿作痛、頭暈心悸、或下肢浮腫、小便不利、舌質(zhì)淡、苔白膩者。

病位：小腹、臍周下部為主。

病機(jī)：血虛肝郁、脾虛水濕為主，其中脾虛為主。

或脾虛失職、氣機(jī)不暢，血虛、水濕為主。

病性：本虛在脾為主，虛像明確如：舌質(zhì)淡胖大厚、或逐步轉(zhuǎn)暗，苔白膩滑。

臨床分析：腹中拘急、小腹或臍周下疼痛為主，其性質(zhì)為疼痛綿綿或隱隱而作。

伴有頭暈心悸、或下肢浮腫、小便不利，大便易解或大便出頭干、后始軟。

女子月經(jīng)紫暗、血塊多、行經(jīng)期間腹痛加劇，月經(jīng)天數(shù)長，帶下清晰而多。

舌質(zhì)淡胖大厚、或逐步轉(zhuǎn)暗，苔白膩滑，脈弦細(xì)無力，或沉細(xì)無力。

方義分析：當(dāng)歸芍藥散體現(xiàn)的中醫(yī)學(xué)思維是“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。

以四物湯去熟地黃，養(yǎng)血疏肝，說明血虛之候不重。

以茯苓白術(shù)健脾補(bǔ)中益氣，未加黨參、甘草，說明脾氣虛之候不重。

茯苓、澤瀉、白術(shù)三味藥恰恰是豬苓湯去桂枝、豬苓，說明本方主治脾虛水濕之候不重，無須溫藥和之、豬苓利之。

岳美中《岳美中醫(yī)案集》 ：此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小 便有不利，痛時(shí)或不能俯仰。

腹診：臍旁拘攣疼痛，有的推右則移于左，推左則移于右，腹中如有物而非塊，屬血，血與水停滯。

方中芎、歸、芍和血舒肝，益血之虛；苓、術(shù)澤瀉運(yùn)脾勝濕，除水之氣。

方中多用芍藥，芍藥專主拘攣，取其緩解腹中急痛。

合用之，既疏瘀滯之血，又散郁蓄之水。

服后小便或如血色，大便或有下水者，系藥中病，是佳兆，應(yīng)堅(jiān)持多服之。

在《金匱要略論注》中：痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血?dú)庵掏匆病?/p>

乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調(diào)，則痛而綿綿矣。

故以歸、芍養(yǎng)血，苓、術(shù)扶脾，澤瀉瀉其有余之舊水，芎暢其欲遂之血?dú)狻?/p>

不用黃芩，痛因虛則稍挾寒也。

然不用熱藥，原非大寒，正氣充則微寒自去耳。

在《方函口訣》中：此方主治婦人腹中癘痛，而兼和血利水之效。

在《金匱發(fā)微》中：因懷孕之故，周身氣血環(huán)轉(zhuǎn)較遲，水濕不能隨之運(yùn)化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。

在《三因方》中：治妊娠腹中絞痛，心下急滿，及產(chǎn)后血暈，內(nèi)虛氣乏，崩中久利，常服通暢血脈，不生癰瘍，消痰養(yǎng)胃，明目益津。

在《皇漢醫(yī)學(xué).類聚方廣義》中：治妊娠、產(chǎn)后，下利腹痛，小便不利，腰腳麻痹而無力者。

胎萎縮不長，腹中拘急者。

眼目赤痛癥，其人心下有支飲，頭眩涕淚，腹拘攣急。

脫肛腫痛，出水不止者。

若下利不止加附子，若下不利，大便秘者加大黃。

做好核心病機(jī)特征認(rèn)知：

圍繞肝血虛-肝郁、脾氣虛-水濕要點(diǎn)，做好臨床癥狀學(xué)的偶聯(lián)分析。

哪些臨床癥候組可以說明肝血虧虛、肝氣郁滯。

哪些臨床癥候組可以說明脾氣虛、水濕不運(yùn)。 

分析核心病機(jī)變化轉(zhuǎn)換，做好合方加減：

肝血虛輕重轉(zhuǎn)換、肝郁氣滯輕重體現(xiàn)。

肝血虛重加用熟地黃、阿膠。

若血虛有寒加艾葉、肉桂、小茴香、吳茱萸。

肝郁氣滯加用香附、木香。

若肝郁氣滯血瘀合用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀湯組分。

或加桃仁、紅花、丹參強(qiáng)化活血化瘀。

脾氣虛輕重轉(zhuǎn)換加用黨參、炙甘草。

脾氣虛逐漸加重，加用炮姜。

水濕逐步轉(zhuǎn)換痰濕合用陳皮、半夏，合用二陳湯之意。

或加砂仁、香附溫中理氣。

或脾氣虛合并脾陰虛加熟地黃、山藥、扁豆、升麻、柴胡。

若脾氣虛加重合并腎氣虛，尋找腎氣虛證癥候組，加用熟地黃、菟絲子、五味子等。

臨床特征：

面色萎黃或恍白，月經(jīng)量少、腹痛綿綿，或下肢水腫，或白帶清晰，或大便出頭干后始軟，舌質(zhì)淡、胖大，苔白膩滑。

中醫(yī)治療婦人月經(jīng)病、妊娠疾病、產(chǎn)后病具有確定的優(yōu)勢，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之多卵巢綜合征、卵巢早衰等艱難疾病的中藥調(diào)理。

如何探討中醫(yī)學(xué)診治婦科疾??？

以中醫(yī)學(xué)臨床癥候組辨識為原則，歸納月經(jīng)顏色、多少、或瘀血血塊，疼痛部位、疼痛時(shí)機(jī)，或伴有癥狀如腰膝酸軟無力、水腫、年齡等。

正確歸納中醫(yī)學(xué)臟腑虛弱、水濕、瘀血、氣機(jī)不暢或郁滯化熱等癥候組屬性，定位本虛標(biāo)實(shí)，準(zhǔn)確選擇中醫(yī)學(xué)經(jīng)典方劑，獲取最佳臨床實(shí)戰(zhàn)療效。

李建民教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，倡導(dǎo)理論與實(shí)踐相結(jié)合，重視臨床療效，見解獨(dú)到。

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