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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。下面，一起來看一個病例，你覺得這是一個簡單的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？患者為74歲男性，20年前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙手多個關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)對稱性腫痛，活動時及清晨疼痛癥狀明顯，平均每日癥狀持續(xù)數(shù)小時。2周前患者出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，雙側(cè)腹股溝、左上臂及肘部疼痛，有雙手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)晨僵表現(xiàn)，否認皮疹、雷諾現(xiàn)象，否認口干、眼干等癥狀。患者既往有“慢性腰痛”表現(xiàn)，夜間加重，持續(xù)時間不詳；既往診斷“高血壓病”，服用依那普利 10mg/d控制血壓。患者偶爾飲酒，無吸煙史。患者既往未診斷風(fēng)濕免疫病，間斷服用抗炎止痛藥物緩解關(guān)節(jié)癥狀。 ■?體格檢查： 生命體征平穩(wěn)，雙腕關(guān)節(jié)畸形，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)畸形。雙側(cè)腕掌關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)均彌漫性腫脹、壓痛。 左肘部壓痛，左膝腫脹、壓痛，活動受限。腰骶部、骶髂區(qū)輕微壓痛，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動受限。 雙腕及雙手X線可見關(guān)節(jié)間隙對稱性狹窄，近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形和遠端指間關(guān)節(jié)過伸畸形（見圖1），符合RA表現(xiàn)。
圖1.雙手X線片：橈腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙減小（白色箭頭）。遠端指間關(guān)節(jié)過伸，近端指間關(guān)節(jié)屈曲（紅色箭頭）。右橈骨遠端侵蝕性改變（三角形指標）。左肘關(guān)節(jié)X線可見左肘和肱骨遠端溶骨性損害，遠端骨干皮質(zhì)增厚（見圖2）。
圖2.左肘關(guān)節(jié)X線片：左肘和肱骨遠端有明顯的溶骨性損害，遠端骨干皮質(zhì)增厚。L3-L5腰椎的常規(guī)X射線成像中可見“相框”樣表現(xiàn)（見圖3）。
圖3.腰椎X線：椎體“相框”樣改變,骨盆彌漫性輕度硬化表現(xiàn)。綜合上述信息，你發(fā)現(xiàn)了什么問題？ 患者RA診斷明確，但是本例患者ALP升高，左肘和肱骨遠端出現(xiàn)溶骨性骨損傷以及腰椎椎體“相框”樣表現(xiàn)，該如何解釋？
■?結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標和影像學(xué)檢查，考慮本病例患者為RA、Paget病共存。 患者開始接受阿侖膦酸鈉口服、潑尼松和甲氨蝶呤聯(lián)合治療?；颊逺A病情控制，評估RA疾病活動度明顯減低。治療開始后2個月，ALP水平從1264 U/L降至265 U/L，到治療第7個月降至124 U/L，到治療第10個月降至67 U/L。類風(fēng)濕因子降至562 U/ml，治療2個月后血沉降至67 mm/h，但仍持續(xù)高于正常。患者拒絕使用腫瘤壞死因子抑制劑進行治療，繼續(xù)服用甲氨蝶呤。80歲之前定期接受風(fēng)濕免疫科隨訪，目前病情控制平穩(wěn)。74歲男性患者出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)畸形和腰痛。類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體陽性，ALP水平較高，左膝關(guān)節(jié)積液檢驗結(jié)果符合炎癥性關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)骨破壞和畸形，左上肢存在骨溶解和硬化的混合病變。因此，考慮本例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨Paget病二者共存。然而，類似病例在文獻中很少報道，這提醒我們，應(yīng)提高對骨Paget病的認識，重視與骨Paget病的鑒別診斷。骨Paget病是一種原發(fā)性骨病，伴有鄰近關(guān)節(jié)受累，通常表現(xiàn)為退行性關(guān)節(jié)病變。骨paget病是繼骨質(zhì)疏松癥之后，與骨重塑相關(guān)的第二大常見疾病。骨Paget病的日本的患病率為0.00028%，而英國的患病率為5.4%。骨paget病的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，家族性骨Paget病常以常染色體顯性遺傳，病毒感染等環(huán)境因素也參與其中。骨Paget病的發(fā)病機制仍未闡明，與破骨細胞的形態(tài)和功能異常有關(guān)，破骨細胞功能的破壞在骨Paget病發(fā)病中可能起著主導(dǎo)作用。
骨Paget病可能并無癥狀，但是局部骨膜受累和髓內(nèi)壓增高者近50%會表現(xiàn)為骨痛，呈刺痛或撕裂痛。骨Paget病疼痛偶爾與皮質(zhì)微骨折有關(guān)，呈自限性。鄰近關(guān)節(jié)的骨損傷通常會引起退行性關(guān)節(jié)病變，臨床上可表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎在骨Paget病中的患病率為91%，主要集中在脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。?骨Paget病累及脊柱的影像學(xué)特征表現(xiàn)為椎體邊緣硬化，典型的“相框”樣外觀。骨Paget病最有價值的生化指標是ALP，常出現(xiàn)ALP水平升高，但ALP正常也不能排除該病。雙膦酸鹽可用于骨Paget病的一線治療，對破骨細胞有抑制作用，限制和逆轉(zhuǎn)與骨重塑減少相關(guān)的骨破壞。血清ALP水平可作為評估疾病活動或反應(yīng)治療效果的指標。本病例是骨Paget病與RA共存，我們需要通過影像檢查和實驗室檢測對二者仔細鑒別診斷。
RA的影像學(xué)表現(xiàn)取決于疾病的分期，初始階段可觀察到關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹以及骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。如出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，會出現(xiàn)小關(guān)節(jié)早期變寬，隨著病情進展，出現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，還會出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)半脫位等。 最后階段會出現(xiàn)關(guān)節(jié)融合、強直表現(xiàn)。本例患者的影像學(xué)特點并不完全符合RA的表現(xiàn)。
RA是最常見的自身免疫性關(guān)節(jié)炎，RA的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境等因素均參與發(fā)病。于1971年，骨Paget病和RA之間的聯(lián)系首次被描述，但臨床上RA與Paget病以及其他慢性骨關(guān)節(jié)疾?。òü顷P(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)）共存并不常見。最近有研究提出骨Paget病是一種免疫相關(guān)疾病，其細胞因子特征與RA相似。既往病理機制有相似之處，那么，部分患者就有可能會同時出現(xiàn)這兩種疾病。部分患者骨Paget病和RA共存并不是偶然事件，研究已發(fā)現(xiàn)這兩種疾病有共同的細胞因子途徑。正確及時地診斷疾病并給予適當治療，可防止骨質(zhì)破壞進展，并能早期改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。?參考資料：
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