凡是不提抗生素弱點(diǎn)的講解，都是耍流氓。青霉素有什么不可替代的江湖地位？頭孢曲松和頭孢哌酮有什么不同？美羅培南和亞胺培南抗菌譜真的一致嗎？替加環(huán)素真的很猛嗎？

桑德?？刮⑸镏委熤改希瑹岵W(xué)世界經(jīng)典著作，結(jié)合抗生素的國內(nèi)指南，來談?wù)効股氐拿孛堋?/p>

說明書，很多PPT都不提藥物對(duì)那些細(xì)菌無效！幾乎每種抗生素都有自己不可替代的優(yōu)勢(shì)，任何抗生素都有致命弱點(diǎn)，屎無前例的剖析抗生素的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，全新的角度看待每種抗生素。

肺炎的病原體

常見細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體。

少見細(xì)菌：MRSA、軍團(tuán)菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。

罕見細(xì)菌：鼠疫、放線菌、炭疽桿菌、奴卡菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸球菌。

特殊細(xì)菌：結(jié)核菌

病毒

真菌

β內(nèi)酰胺類：運(yùn)用最廣的抗生素

總論：除頭孢洛林外，對(duì)MRSA均無效。

對(duì)杰克棒狀桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體無效。

對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌（頭孢他啶、美羅培南除外）、嗜麥芽窄食假單胞菌效果差。

β-內(nèi)酰胺類抗生素作用于細(xì)胞壁，但支原體、衣原體無細(xì)胞壁，所有β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)支原體、衣原體均無效。

包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、頭孢菌素、頭霉素類（頭孢西丁）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）、碳青霉烯類（亞胺培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）等。

青霉素：橫空出世

曾經(jīng)的“盤尼西林”（penicillin），青霉素G是最早應(yīng)用于臨床的抗生素！初出茅廬便威震江湖，是當(dāng)時(shí)醫(yī)治許多不治之癥的靈丹妙藥，價(jià)貴如金！

我們知道白求恩，但是不知道傅萊醫(yī)生。

傅萊醫(yī)生（Richard Frey），不遠(yuǎn)萬里，從奧地利來到延安。在1940年英國提煉出青霉素結(jié)晶的五年后，1942年美國工業(yè)化生產(chǎn)青霉素的三年后，在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的抗日根據(jù)地延安，在設(shè)備條件極差的窮山溝，傅萊和他的兩位助手開發(fā)出了中國歷史上第一批初制青霉素，拯救了無數(shù)戰(zhàn)士和傷病員的生命，為支援抗日和解放戰(zhàn)爭取得勝利，建立了不可磨滅的功勛。

1997年春天，傅萊醫(yī)生以全國政協(xié)委員身份，來到故居延安，看到自己當(dāng)年住過的窯洞，感慨萬千。

我們不知道傅萊醫(yī)生，很可能是因?yàn)樗劝浊蠖鏖L壽！中國人的思維方式！我覺得我們應(yīng)該知道這些國際友人！

青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（腦膜炎球菌）、少數(shù)G-菌（嗜血桿菌屬）以及各種致病螺旋體等。

隨著β內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，耐藥率直線飆升，逐漸退出江湖！雖然教材上寫肺炎鏈球菌首先青霉素，實(shí)際上臨床上極少使用青霉素治療肺炎！

但青霉素仍有著不可替代的江湖地位：炭疽，破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），鉤端螺旋體病，回歸熱螺旋體，白喉等的首選藥。尚可用于除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染。

特別是梅毒，沒有藥物效果超過青霉素！

β內(nèi)酰胺類：半合成青霉素

半合成青霉素類，包括：

1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、甲氧西林。對(duì)G-菌幾乎無作用。

2.氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林。對(duì)大多數(shù)G+G-菌有效。

3.抗綠膿桿菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。對(duì)大多數(shù)G+G-菌有效。

以上分類參照桑德福43版

第二、三種青霉素加酶抑制劑，可殺金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然對(duì)表皮葡萄球菌無效。

使用半合成青霉素可使GM實(shí)驗(yàn)：假陽性！

氨基青霉素：氨芐西林舒巴坦

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：糞腸球菌、屎腸球菌，對(duì)耐萬古霉素菌株亦可能有效。

弱點(diǎn)：對(duì)表皮葡萄球菌、ESBL、腸桿菌、沙雷菌、檸檬酸桿菌、糖不發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌除外）無效！

對(duì)大多數(shù)G+、G-菌有效。

國外常使用氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。（鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)） 

抗綠膿桿菌：哌拉西林

對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱擬桿菌無效，但哌拉西林他唑巴坦有效。

哌拉西林他唑巴坦，對(duì)大多數(shù)G+、G-菌包括厭氧菌有效。2014ESBL中國共識(shí)：可為 ESBL的備選藥，用于輕中度感染。桑德福71頁：哌拉西林他唑巴坦對(duì)ESBL的敏感性不確定！

哌拉西林他唑巴坦，對(duì)草綠色鏈球菌、屎腸球菌、不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、放線菌無效或效果不肯定。

綜上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆蓋大多數(shù)肺炎常見病原體，除了支原體、衣原體。對(duì)少見病原體中的綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、部分厭氧菌有效。

王牌抗生素：碳青霉烯類（泰能）

亞胺培南西司他丁 。西司他丁是腎臟脫氫肽酶-1抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)滅活。

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：ESBL（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）首選藥。對(duì)絕大多數(shù)G+、G-、厭氧菌均有效，有如孫悟空轉(zhuǎn)世，遇神殺神，遇佛殺佛。

硬傷之一：對(duì)MRSA、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、杰克棒狀桿菌無效。

硬傷之二：KPC酶（能夠明顯水解亞胺培南或美羅培南的一種β內(nèi)酰胺酶），有如孫悟空的緊箍咒。

效果不確定：屎腸球菌、不動(dòng)桿菌。（桑德福 72頁）。但鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)指出：泰能是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物！

亞胺培南 PK 美羅培南

亞胺培南對(duì)糞腸球菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、多殺巴斯德菌、放線菌有效，但美羅培南無效或效果不確定。

亞胺培南對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌無效，但美羅培南有效！

桑德福 72頁

亞胺培南容易引起驚厥，但美羅培南引起抽搐相對(duì)少見！

泰能有一定腎毒性，另外還可以降低丙戊酸濃度。

碳青霉烯類中，厄他培南對(duì)綠膿桿菌無活性！

頭孢類抗生素：中國人都用過

總論

從第一至第四代，對(duì)G+菌作用逐漸減弱，對(duì)G-細(xì)菌作用逐漸增強(qiáng)，腎毒性逐漸減弱。 

但臨床中，有時(shí)三四代頭孢治療G+菌比一代效果好。為什么？

因?yàn)閺牡谝恢恋谒拇?，?duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性逐漸增強(qiáng)！雖然一代頭孢效果好，但容易耐藥！

其實(shí)四代頭孢對(duì)G+、G-菌均有高效！

可殺綠膿桿菌的只有頭孢他啶、頭孢哌酮，以及四代頭孢。大多數(shù)頭孢對(duì)糖不發(fā)酵菌效果均不肯定。嗜麥芽窄食單胞菌中國共識(shí)2013：頭孢哌酮舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟可作為備選藥。

藥理學(xué)第八版373頁：二、三、四代頭孢對(duì)厭氧菌有效，且效果逐漸加強(qiáng)。

所有頭孢菌素類對(duì)腸球菌屬作用均差。幾乎對(duì)產(chǎn)單胞李斯特菌無效。除頭孢洛林外，對(duì)表皮葡萄球菌的效果均不肯定。

對(duì)ESBL效果不肯定，大多數(shù)耐藥！MIC值很低時(shí)，可作為備選藥！

半衰期最長為頭孢曲松，為2.0 qd 。

頭孢的半壁江山，人人頭孢。人人做先鋒，打先鋒（針）。

超級(jí)個(gè)屁。千萬別信這些小廣告。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸、舒巴坦，區(qū)別：只有舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效。藥理學(xué)第八版：克拉維酸不能通過血腦屏障，但舒巴坦可否通過，專家沒寫，專家也覺得為難。他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。

單獨(dú)的青霉素類、頭孢類大多數(shù)對(duì)不動(dòng)桿菌無效，必須加上舒巴坦方可用于臨床?。ㄉ５赂?2頁）。但鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定活性。臨床上，一般不單獨(dú)使用頭孢，幾乎均要加上酶抑制劑！

國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。 

頭霉素類

抗菌譜與二代頭孢類似，但對(duì)厭氧菌效果更強(qiáng)。第八版藥理學(xué)：對(duì)厭氧菌有高效！

除艱難梭菌外，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有效。

頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾，頭孢替坦。

頭孢西丁可殺非結(jié)核分枝桿菌。

2014ESBL中國共識(shí)：可為 ESBL的備選藥，用于輕中度感染。

典型窄譜抗生素：氨曲南

對(duì)G+菌、厭氧菌無效

對(duì)G-菌大多有效，除了不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。對(duì)沙門氏菌無資料。

對(duì)ESBL無效。

對(duì)綠膿桿菌有效，但耐藥率高，可作為聯(lián)合用藥。

喹諾酮類：左氧氟沙星

典型廣譜抗生素，優(yōu)勢(shì)：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體，結(jié)核菌。

對(duì)屎腸球菌、MRSA、糖不發(fā)酵菌無效或者效果差。

嗜麥芽窄食單胞菌中國共識(shí)2013：對(duì)于糖不發(fā)酵菌中的嗜麥芽窄食假單胞菌，有作用，但作用弱，可作為備選藥，或聯(lián)合用藥。

莫西沙星抗菌譜與左氧類似，但對(duì)厭氧菌作用更強(qiáng)，抗菌譜更寬。

莫西沙星對(duì)綠膿桿菌效果不確定，左氧氟沙星對(duì)綠膿桿菌有效，但環(huán)丙沙星最強(qiáng)。

2014ESBL中國共識(shí)：一般對(duì)ESBL耐藥，但可為 ESBL的備選藥，用于聯(lián)合治療。鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定活性。

此類藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，靜滴，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h。

少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性事性心動(dòng)過速、肌腱斷裂、血糖異常、嗜酸細(xì)胞性肺炎和抽搐等。

糖肽類：萬古霉素

本品對(duì)金葡菌（包括ＭＲＳＡ）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：MRSA，其次為腸球菌，引起偽膜性腸炎的艱難梭菌。

桑德福73頁：對(duì)G+菌幾乎均有效，G-菌無效，對(duì)部分厭氧菌（艱難梭菌、消化鏈球菌）。典型的窄譜抗生素。

不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時(shí)有部分滲入。但中樞MRSA仍然首選該藥！

主要適用于ＭＲＳＡ 和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染。

MRSA共識(shí)2011：應(yīng)注意在治療ＭＳＳＡ（甲氧西林敏感金葡菌）所致的嚴(yán)重感染時(shí)本品療效不如β內(nèi)酰胺類抗生素。

糖肽類：替考拉寧

本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿。

弱點(diǎn)：MRSA共識(shí)2011指出該藥對(duì)部分溶血葡萄球菌耐藥，治療菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎的臨床資料極少。不進(jìn)入腦脊液。

桑德福75頁：對(duì)表皮葡萄球菌效果不確定（萬古霉素有效）！

替考拉寧中國共識(shí)：推薦的起始劑量為（6mg/kg,q12）×3次，后繼以（６mg/kg ），qd。治療嚴(yán)重感染時(shí)劑量可加大至每日12mg/kg。

腸球菌中國共識(shí)：替考拉寧 400mg qd。

專家共識(shí)不一致，不知道他們是怎么想的！

唖唑烷酮類抗菌藥：利奈唑胺

優(yōu)勢(shì)：對(duì)VISA（萬古霉素中介金葡菌）、VRSA（萬古霉素耐藥金葡菌）、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）具有抗菌活性。

桑德福75頁：對(duì)G+幾乎均有效，對(duì)G-菌均無效。對(duì)非艱難梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌有效。

療程不宜超過28天，療程長時(shí)可發(fā)生骨髓抑制、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

甘氨酰環(huán)素類抗生素：替加環(huán)素（也稱：第三代四環(huán)素類抗生素）

米諾環(huán)素衍生物?？咕V超廣，對(duì)G+、G-菌以及相關(guān)耐多藥細(xì)菌、厭氧菌、支原體、衣原體敏感，傳說中的“老虎素”，有如佛祖轉(zhuǎn)世，法力無邊！

桑德福75頁：對(duì)綠膿桿菌、鳥分支桿菌無效，對(duì)變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌敏感性不確定，對(duì)腦膜炎球菌、KPC酶、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、布魯菌、軍團(tuán)菌、立克次體、放線菌、艱難梭菌尚無資料！

其他弱點(diǎn)：血藥濃度低，尿液中濃度低，不適合治療血流感染、尿路感染。

鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：此藥血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療鮑曼。

氨基糖苷類

硬傷：腎毒性，耳毒性。

弱點(diǎn)：對(duì)厭氧菌無效。對(duì)肺炎鏈球菌等常見G+菌無效，但對(duì)金葡菌有效。對(duì)沙門菌尚無資料。

優(yōu)勢(shì)：對(duì)G-菌效果好。對(duì)綠膿桿菌有效，但對(duì)其他糖不發(fā)酵菌效果差。對(duì)結(jié)核菌有效。

慶大霉素耐藥率高，一般選用阿米卡星。

2014ESBL中國共識(shí)：對(duì)ESBL耐藥率約10%，但該類藥體內(nèi)分布不理想，可作為備選藥，只能用于聯(lián)合用藥。

2010耐萬古霉素腸球菌中國共識(shí)：可作為聯(lián)合用藥！

鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

極少數(shù)情況下，造成神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。

在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)。機(jī)體為酸性，這可能是體內(nèi)效果差的原因！

典型窄譜抗生素：克林霉素

對(duì)絕大多數(shù)G-菌無效

對(duì)厭氧菌有效

對(duì)常見G+菌包括金葡菌有效

國外可用于MRSA，國內(nèi)耐藥率高，不推薦！

大環(huán)內(nèi)酯類

阿奇霉素、紅霉素

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體。

除了腦膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，對(duì)其他G-菌幾乎無效。

對(duì)大多數(shù)G+耐藥，哎，這位同學(xué)，成績太差了，很多細(xì)菌都搞不定。

藥理學(xué)第八版379頁：此類藥物不能通過血腦屏障！阿奇霉素血漿濃度低！

紅霉素絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有效！其他藥物無可替代！

四環(huán)素類

多西環(huán)素、米諾環(huán)素

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：立克次體（恙蟲病、斑疹傷寒），布魯菌！對(duì)鼠疫、霍亂有效！第八版藥理學(xué)，391頁！

米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效！

Bug：桑德福76頁說米諾環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌無效，77頁又說可作為耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的備選藥物！看了一下書的包裝，不像盜版！

鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。

對(duì)常見G+、G-菌有效。對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有效。耐藥率太高，臨床少用！

桑德福76頁，對(duì)厭氧菌有效！

硬傷：影響牙齒發(fā)育，胎兒畸形！

復(fù)方磺胺甲惡唑

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：嗜麥芽窄食假單胞菌、卡氏肺孢子蟲肺炎首選藥！對(duì)奴卡菌有效！

對(duì)大多數(shù)常見G+、G-菌有效！

可治療皮膚MRSA感染！

磷霉素

主要用于泌尿道金葡菌、大腸桿菌、腸球菌感染！

2014ESBL中國共識(shí)：對(duì)產(chǎn)ESBL大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌有效。

MRSA共識(shí)2011：該藥可分布全身各組織，可聯(lián)合萬古霉素治療金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌。

窄譜抗生素：多粘菌素

弱點(diǎn)：對(duì)G+菌無效，腎毒性（很常見），神經(jīng)系統(tǒng)毒性！

主要用于多重耐藥G-感染，對(duì)ESBL、KPC酶（耐碳青霉烯）、大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌有活性！

2014ESBL中國共識(shí)：當(dāng)ESBL耐碳青霉烯時(shí)，可選用該藥！

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：耐藥G-菌的終極大殺器之一。

嗜麥芽窄食單胞菌中國共識(shí)2013：可用于廣泛耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染（備選藥）。

綠膿桿菌2013中國共識(shí)：可作為聯(lián)合用藥！

鮑曼不動(dòng)桿菌中國共識(shí)：多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物！

國內(nèi)未引進(jìn)，誰不知道為什么！反正病死算醫(yī)生的。

最窄譜抗生素：甲硝唑

對(duì)需氧菌無效

絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：厭氧菌：例如艱難梭菌，破傷風(fēng)梭菌

滴蟲 阿米巴滋養(yǎng)體。

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