深圳元上六經(jīng)中醫(yī)診所、蔡氏弟子：林崇漢

20190322

說明：蔡氏指蔡長福、蔡長順、蔡長友三兄弟，有傷寒三劍客和經(jīng)方三杰的尊稱。

內(nèi)容提要：

1，時間背景

2，醫(yī)案資料

3，討論和體會

一，時間背景

2019年3月，與一個多月前春節(jié)前后到處冰天雪地的嚴寒天氣相比，安徽馬鞍山此時已經(jīng)是春暖花開、春意盎然了。馬鞍山是蔡氏經(jīng)方的發(fā)源地，也是傳播蔡氏經(jīng)方六經(jīng)辯證的圣地！

已經(jīng)滿七十五歲的師父蔡長福老先生，為了傳遞醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》的經(jīng)典精華“證外證法外法”，2019年首場蔡氏經(jīng)方會議于03月16~17日在師父馬鞍山醫(yī)館舉行。

2019年03月17日下午，我的一位上海病人在微信中向我咨詢她丈夫3月3日因勞累過度了出現(xiàn)梅核氣，由其本人開了半夏厚樸湯治療，咳出痰。二、三日后病人訴腿酸并開始感冒發(fā)燒咳嗽，服了防風通圣散一包，汗出燒退，此后數(shù)日病情穩(wěn)定。3月12日，再度出現(xiàn)高燒、黃痰、喉嚨痛、咳嗽，病情相比前一次感冒加重，連續(xù)三天38度以上夜間高燒而汗出又退，且出現(xiàn)哮喘。由于考慮到前一次感冒已經(jīng)用防風通圣丸發(fā)汗退燒，二度感冒時給病人服用清涼解表、銀翹解毒散為主的方子，病人說正是這個方子加重了病情，感到把病往深處壓下去入里了，加重寒邪入里。認識到解表不夠，再服防風通圣丸補救，病情未見好轉(zhuǎn)，高燒、出虛汗后燒退，大便秘結(jié)、解出反復(fù)。不確定是否為麻杏石甘湯指癥。

無奈之下，3月16日請同*堂坐診老中醫(yī)診療，陸醫(yī)生開方三劑，包含麻杏石甘湯、（含千金葦莖湯、二陳湯）等，前兩劑排出大量濃痰，病人暫輕松感，但始終37.5度以下的低燒，少數(shù)時候體溫正常，虛汗不斷，還有喘，二劑后病情再度加重。連續(xù)多日的夜間高燒、虛汗、咳嗽、喉嚨痛，使得他非常虛弱，病人從3月12日二次發(fā)病病情加重到今天3月17日病勢仍未明顯好轉(zhuǎn)勢頭。因此要求我為其遠程開藥。

 二，病案資料

患者妻子：我老公感冒發(fā)燒（38度以上多日，時斷時續(xù)）多日，曾用防風通圣丸6克汗出燒退，以為快痊愈，但數(shù)日后病情加重，表現(xiàn)為38度以上燒、喉嚨痛、深咳、黃綠色濃痰，西醫(yī)化驗無肺炎有支氣管炎。最近兩天由同*堂坐診老中醫(yī)開方麻杏石甘湯、（含千金葦莖湯、二陳湯），前兩劑排出大量濃痰，但始終37.5度以下的低燒，少數(shù)時候體溫正常，多日高燒及發(fā)汗，還有喘，使得他非常虛弱，不知道目前藥方是否對癥，如果誤汗后如何補救？請林醫(yī)生百忙之中相助。我老公3月3日發(fā)病到短暫緩解，3月12日加重到今天3月17日病勢仍未明顯好轉(zhuǎn)勢頭。

這次3月12日二次感冒來勢洶洶，當時用的方：

金銀花 15連翹 15防風 6薄荷 5（后下）前胡 10牛蒡子 10射干 10升麻 10茯苓10生甘草 6桔梗9 浙貝母10 (先煎)炙枇杷葉 10百合 10蘇葉 10玉竹10

這個方子清熱，趙老師（患者）說正是這個方子加重了病情，感到把病往深處壓下去入里了。

2019年03月16日服藥處方詳見截圖。

(一)刻下情況

怕冷怕風，低熱，咳嗽咯黃粘痰，哮喘且夜間加重，喉嚨痛，有汗，口干口渴，食欲差，惡心，大便臭，尿黃。舌紅苔薄黃。

(二)辨證

風寒表證未解，三陽熱均有，瘀證，太陰虛。

(三)理法方藥

四方+術(shù)湯合麻杏石甘合桂茯丸合理中+蒼術(shù)五味子細辛黃連射干

處方：

葛根 麻黃 桂枝 白芍 石膏 苦杏仁 柴胡黃芩 黨參 法夏 厚樸 枳實 大黃 茯苓 桃仁 丹皮 澤瀉 白術(shù) 蒼術(shù) 黃連 干姜 炙甘草 射干 細辛 五味子

3劑，各加生姜 紅棗 粒大米

水煎服，每天一劑。

(四)病程演變

1，20190319

服首劑第一次藥病人反饋：

林醫(yī)生，我老公喝了您的那個藥以后，他是昨天下午4-5點鐘的時候喝的首煎，咯了大量的痰。然后，就是夜里11點開始有喘，（再度吃肉桂茶緩解），夜里咳喘需要坐起，夜里額頭與脖子上出汗。今天早上就是起來以后排了大量臭大便，人感覺到比較輕松。早上體溫37度，總體感覺較好。最大不適就是喉嚨痛，昨天咳痰次數(shù)比較多，喉嚨痛。其他不適：風池穴仍然酸脹感、頸脖處酸脹感比昨天有緩解，清鼻涕仍然有。

林醫(yī)生：治療有效。

但是夜里還是很辛苦，至今仍然是每夜出汗，加咳喘。如何能將夜汗消掉？還有喉嚨痛，是否有簡單方法緩解一下。

我囑其生吃蘿卜可緩解喉嚨痛。夜汗隨著他的腑熱消除會逐漸緩解至消失(臭大便就是有腑熱)。

2，20190320

患者妻子反饋：

趙老師燒退汗止，咳嗽及咳痰間隔拉長，風池穴酸脹好轉(zhuǎn)，舌苔：原來舌頭兩邊很紅無苔明顯長出薄白苔（跟我15日康復(fù)那一天的苔相似）。現(xiàn)在留下問題：喉嚨痛為咳痰多劇烈造成后遺癥，痛沒有加劇。痰少了，還是濃痰。要喘，以夜間躺下要喘為主，白天及坐立時癥狀較輕。

患者口干口渴，大便溏且臭(服中藥期間)量多，排完大便人感覺全身輕松。

續(xù)方如下：

葛根 麻黃 桂枝 白芍 石膏 苦杏仁 柴胡 黃芩 黨參 法夏 厚樸 枳實 大黃 茯苓 桃仁 丹皮 白術(shù) 蒼術(shù) 黃連 干姜 炙甘草 射干 細辛 五味子 麥冬 知母

3劑，水煎服，每日一劑。

3，20190321

患者太太早上反饋：

林醫(yī)生早上好！我老公昨天夜里咳喘次數(shù)較多，相比前一夜要差。喉嚨深部垂下的中抵充血痛得厲害。夜里有出汗，出汗部位：額頭、頸部、肩膀。

聲頻交流：患者昨晚下樓取快遞時穿衣服單薄吹到風又受寒了。

患者中午反饋：林醫(yī)生您好，我今天喝了您開的第二方第一劑，感覺很好，咳嗽次數(shù)再減少，呼吸也很順暢。我老婆可能干擾您的判斷，請見諒，以后還是我直接與您述說病情吧，不過我估計這三劑喝完表征全解了，我有信心，謝謝您！

3月21日患者家屬緊張過頭，查資料引經(jīng)據(jù)典(詳見下面微信截圖)。我也將近崩漏。還好，結(jié)果是多云轉(zhuǎn)晴。

三，討論及體會

(一)討論

1，患者3月3日感冒發(fā)熱咳嗽，用防風通圣散有效，但兩天后病情反復(fù)，可能與辨證用藥不很正確有關(guān)，或許因出汗吹風又受寒了。

2，3月12日患者服用含有麻杏石甘湯的中藥僅收效一天半，又開始發(fā)燒出汗，且咳喘較前加重，其原因仍是理法方藥欠合理，如病人發(fā)熱就堆積上大量的清熱藥，雖也出汗但透表未盡，單純寒涼藥傷正氣，且病人有腑熱而未予清排腑熱，導(dǎo)致氣機不暢，清氣不升濁氣不降。

3，我接手后為啥敢在二次汗后再用麻黃？我辨證為：病人表證未解，三陽熱俱在，太陰虛，一派表里寒熱虛實瘀濕夾雜，我用蔡氏經(jīng)方最拿手的全身觀念合病用合方進行解表宣肺平喘清三陽熱顧護太陰同時化瘀通絡(luò)養(yǎng)陰，提前干預(yù)因汗傷陽因熱傷陰清熱傷氣，合方中用麻黃杏仁等解表宣肺平喘，用石膏等清經(jīng)熱用小承氣清腑熱用小柴胡清少陽郁熱用桂苓丸化瘀通絡(luò)利水，用理中顧護脾土用麥冬五味子養(yǎng)陰……由于辨證準確理法方藥正確合方得當，病人的病情癥狀能跟隨著醫(yī)生的‘‘指揮棒’’與凱旋音樂一起舞動走向痊愈，這都是意料中的事情。

4，病人的妻子楊女士是中醫(yī)愛好者，有一定的中醫(yī)基礎(chǔ)，可遺憾的是其學到的是非傳統(tǒng)經(jīng)典中醫(yī)。當病人出汗了，楊女士就質(zhì)疑我用麻黃是否會導(dǎo)致漏汗傷陽？當病人曾用寒涼藥使病情反復(fù)并且加重就質(zhì)疑我用白虎湯是否雪上加霜？當獲悉病人表證未解又質(zhì)疑我用小承氣會否引邪入里？當看到處方里有大小青龍湯的影子，就引經(jīng)據(jù)典搬出《劉渡舟的小青龍湯證的六個辨證要點總結(jié)》質(zhì)疑是否見汗即止？甚至搬出美國是禁麻黃的法律來質(zhì)疑我為她老公用麻黃？

幸虧我能守住當醫(yī)生的底線：擔當。不然其后果真的不堪設(shè)想……

我對楊女士說：美國禁麻黃，那是從禁毒(麻黃可制成冰毒的輔助材料，我國也禁呀)的角度來禁的。拿足球的規(guī)則來指導(dǎo)或限制籃球比賽似乎不妥吧？

疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸受內(nèi)外因素時刻影響著，昨晚情況變化因下樓取快件吹風受涼這些都是。

楊女士這位中醫(yī)愛好者與長期以來的許多醫(yī)者有一個相同特點，就是對經(jīng)方斷章取義！“太陽病證俱，脈浮緩有汗桂枝湯或桂枝加葛根湯；脈浮緊無汗麻黃湯?！边@些條文均是眾所周知的。但是，它是用于太陽證篇的傷寒初期，一旦病人病程到了麻杏石甘湯證時再用“有汗桂枝無汗麻黃”那就有點象'過了那個村還在留戀那個店'一樣了。中醫(yī)辨證必須是動態(tài)地辨證才能時時處處掌握主動權(quán)！

辨證是中醫(yī)的靈魂，動態(tài)辨證是蔡氏經(jīng)方六經(jīng)辨證的靈魂！

 (二)體會：

1，繼承經(jīng)典而不泥古，要動態(tài)辯證，整體觀念，合病合方，提前干預(yù)疾病轉(zhuǎn)歸過程有可能出現(xiàn)的情況，這是本人用蔡氏經(jīng)方六經(jīng)辨證思維在本病人治療過程的體現(xiàn)。

2，斷章取義何其多？本例病人的太太，沒有將其所學進行綜合分析，臨床思維中總在“窺斑見豹”，沒有真正意義上的整體觀念，沒有動態(tài)辨證，沒有蔡氏經(jīng)方的合病合方思維。她認為她老公的肺疾是通過治大腸治好的就有失偏頗。正確的說法是有表里證同在的，在解表的前提下應(yīng)同時清里。尤其是當她看到大師兄趙忠強喝了過量麻黃出汗而出現(xiàn)嚴重眩暈的病案之后，為我對其老公用麻黃更加緊張，她還以師父為趙忠強開的處方中沒用麻黃為依據(jù)來對我的處方進行質(zhì)疑。她不知，趙師兄是因過汗而弦暈，她老公是咳喘。她是典型的某些學派中醫(yī)的代表。

3，是師父的“證外證法外法”給了我對兩次誤汗病人敢再用麻黃的底氣。

喘而汗出，麻杏石甘湯為何還用四兩麻黃？這個方子是發(fā)汗的？還是止汗的？是化飲的？還是化痰的？是消腫？還是利水的啊？條文上只有：無汗而喘，小青龍，有汗而喘，麻杏石甘湯這兩句。師父蔡長福老先生在會議上苦口婆心地講麻杏石甘湯的玄機和奧妙！

喘而有汗，這個汗是胃熱造成的，這個汗出的太久了，陽明氣分熱太大了，陽明熱大，患者怕熱，怕熱更貪涼，越貪涼，肺在外越受寒，肺寒加上胃熱長期攜帶，胃熱大于肺寒，這個汗就止不住了。長期這樣下去，汗出的多，肺越來越虛，越虛肺越受寒，胃越來越熱，氣分熱更盛，患者喘汗不止，就那患者還在貪涼。

為什么肺寒還不怕冷？這是關(guān)鍵所在。因為他熱大于寒，肺受寒就不怕寒了，熱大于寒，當然汗出了，出汗的是胃熱，當然不怕冷了，這個麻杏石甘湯，用麻黃的奧妙就在這，就是胃熱大于肺寒，外面帶著麻黃證，里面帶著石膏證，表里錯綜復(fù)雜。這個條文難以解釋，只有師父能把這個條文解釋清楚，不然我們永遠都不敢用麻杏石甘湯，治有汗而喘。

有汗而喘的病人還不怕寒，他還怕熱。熱是胃里氣分熱造成的，他越不怕冷，那就要貪涼，肺主皮毛，風寒直接襲擊肺，肺寒胃熱，這叫外面寒，里面熱，不用石膏，氣分熱瀉不掉，患者還要貪涼，不用麻黃，肺寒麻黃證解不掉。

師父舉例子：夏天時候，家里盛水吃的水缸，為什么水缸外壁老是掛著水層，用手一劃，那水珠直接就滾下來了。炎熱的夏天，空氣溫度高，水缸盛的水是寒性的，寒見熱必然有反應(yīng)，就在水缸外面形成了水珠子。南方倒春寒天氣也是這個道理。老百姓有句農(nóng)諺，露水越大天越旱。這是同樣一個道理。

再打個比方，炎熱天氣，田地里干了一上午的活回來，到家肚里又饑又餓，身上又熱，汗出的還多，這個時候怎么做才舒服啊？不懂生活的人，只覺得身上熱，慌忙跳下水溝里、塘里面，或者打桶拔涼的井水，對著身上沖，臨時沖過覺得舒服，可是不到一會，就覺得人悶熱，里面的熱出不來，人特別煩躁，比之前干活的時候，那種熱更讓人難受。為什么??？

要想成為一個明醫(yī)，除了多看書實踐之外，更多的要在生活中尋找答案，人不懂生活，人就要生病，很多病都是不懂得怎么生活得的。老百姓大熱天干活回來，又渴又餓又熱，就想馬上降溫舒服一下，這個時候，渾身鬼門打開，都在散熱，老百姓說，恨不得張開嘴在那把熱吐出來。這個時候，你把涼水對身上一激，把十萬鬼門，全部堵住，那人散不了熱，能不覺得煩躁難受嗎？

以上這些理論就是師父對《傷寒論》條文玄機奧秘的精彩解釋，也即所謂的證外證法外法！是不是聽君一堂課勝讀十年書??？！

4，若沒有蔡氏經(jīng)方的啟發(fā)我哪來在二次誤汗后再用麻黃治好病人的發(fā)熱咳喘病的底氣？尤其是面對病人或家屬引經(jīng)據(jù)典來質(zhì)疑時，在目前醫(yī)患關(guān)系如此緊張的時候，有多少醫(yī)生能夠經(jīng)得住考驗？在此我非常感謝蔡氏經(jīng)方，由衷地感謝師父蔡長福老先生給了我的底氣！治療本病例的過程中，似乎同時也在不知不覺中進行了一場蔡氏經(jīng)方PK某些學派中醫(yī)，結(jié)果是不言而喻：蔡氏經(jīng)方完勝。從此可以看到蔡氏經(jīng)方的偉大！

5，本人對蔡氏經(jīng)方的學習和臨床實踐中的心得體會：

蔡氏經(jīng)方六經(jīng)辨，

長福順友建奇功。

下圖為3月23日微信聊天截圖

謝謝患者夫婦對醫(yī)案提供素材并做了修改，同時支持分享轉(zhuǎn)發(fā)！