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良性位置性眩暈的診療,你想知道的都在這里

 霈雨圖書館 2019-08-14

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北京地壇醫(yī)院神經內科杜志剛教授幫你全面了解良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治。


稍微動一下就開始看東西天旋地轉,這是神經內科醫(yī)生經常見到的癥狀——眩暈。

有很大一部分眩暈癥狀是由良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)引起的,關于這種疾病的診斷、鑒別診斷和治療,臨床上的你了解了嗎?這次,小編整理了《醫(yī)生站》上關于BPPV診治的課程,由北京市地壇醫(yī)院杜志剛教授講授,大家快來了解一下!

流行病學調查

良性陣發(fā)性位置性眩暈,為最常見類型的眩暈,屬于周圍性眩暈,發(fā)病率約1/10000人群(有的文獻是千分之二到千分之八),占眩暈18%(有的文獻是1/3),占外周性眩暈50%;男:女=1:2—3, 50-60歲女性多見;與年齡因素有關,50歲以上病人占總人數的50%。其次常見的是心因性頭暈,前庭性偏頭痛。

BPPV的臨床類型

PC-BPPV最常見,HC-BPPV次之,SC-BPPV最少。

后半規(guī)管BPPV最為常見,這是由于半規(guī)管的解剖不同所致。在站立位,后半規(guī)管位于整個前庭的后下位置,耳石移動時比較容易落入前庭的后面和基底,即后半規(guī)管所在。而上半規(guī)管的后臂直接與總腳和前庭相連,使得上半規(guī)管的耳石多可自行排出,故上半規(guī)管BPPV很少發(fā)生。

BPPV臨床表現

  • 有一定的誘發(fā)頭位或體位,頭向受累側耳活動頭位時發(fā)作;

  • 誘發(fā)頭位或體位:坐起、躺臥、左右翻身、仰頭、低頭、彎腰、直腰、俯身、左右轉頭、頭偏一側。多發(fā)生于一種頭位,少數可發(fā)生一個以上的頭位。

  • 短暫發(fā)作,處于誘發(fā)體位時一般3-6s后出現眼震,持續(xù)數秒至數十秒;

  • 受累半規(guī)管可互相轉換,多發(fā)生于手法復位后,少數為自發(fā)性轉換;

  • 眼震為旋轉性或水平旋轉性,具易疲勞性。

  • 呈良性、自限性,一般持續(xù)數周或數月后可自行緩解,但可復發(fā);

  • 有些病人唯一體征是體位試驗陽性。

  • 三個月不愈或喪失勞動力為頑固性,有時持續(xù)數年;單純該病不引起聽力下降。

 BPPV 的眩暈特點


BPPV典型的眼震表現特點

發(fā)病部位

眼震

誘發(fā)體位

左水平半規(guī)管

左向水平眼震

左側臥位

右水平半規(guī)管

右向水平眼震

右側臥位

左后半規(guī)管

順時針眼震

后120°   左45°

右后半規(guī)管

逆時針眼震

后120°   右45°

左上半規(guī)管

順時針眼震

后120°   右45°

右上半規(guī)管

逆時針眼震

后120°   左45°

  • 后半規(guī)管BPPV的眼震特點:受試耳向下時出現背地性扭轉性眼震(以眼球上極為標志),回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震,持續(xù)時間<1min;嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。

  • 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點:雙側變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震,以向患側明顯(管結石);雙側變位檢查均可誘發(fā)向對側耳的水平眼震,以向患側明顯(嵴帽結石),眼震的持續(xù)時間數秒──數分鐘不等;

  • 上半規(guī)管BPPV的眼震特點:患耳向下時出現垂直向地性扭轉性眼震,回到座位時眼震逆轉。管結石癥眼震,持續(xù)時間<1min;嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。(2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)藥學專題學術會議討論)

不同BPPV的診斷與鑒別

表現

P-BPPV

S-BPPV

H-BPPV

誘發(fā)體位

變位試驗

變位試驗

滾轉試驗

眼震方向

背地扭轉性

向地扭轉性

水平向地或離地性

持續(xù)時間

<30s

<   30s

>  30s

潛伏期

5-15s

5-15s

>3s

疲勞試驗

陽性

陽性

陰性

眩暈的鑒別診斷(以眩暈持續(xù)時間分類)

時間

 周圍性

中樞性

BPPV

VB-TIA(后循環(huán)TIA)   癲癇先兆

迷路瘺前庭神經血管壓迫綜合癥,椎基底動脈供血不足

VB-TIA ,偏頭痛先兆

(半)小時

Meniere病

偏頭痛

前庭神經元炎、迷路炎迷路卒中

卒中

周,月

聽神經瘤,藥物

MS(多發(fā)性硬化),  小腦  變性

BPPV 治療

1)首選復位治療,輔以藥物治療,久治無效者可考慮手術治療;

 

  • 手法復位治療簡單、有效;

  • 耳石脫落位置不同,采用的復位手法不同;

  • 通過正確檢查,做出正確判斷,選用正確手法;

  • 錯誤和粗暴操作,有可能導致耳石異位、眩暈加重;

  • 頸椎病患者,可引起大小便失禁、癱瘓等;

  • 飲食無特殊限制;

  • 一般經過一到兩次手法治療,基本上能夠康復;

  • 手法治療結束后,病人需一周內高枕臥;起床時動作緩慢,在床邊低頭靜坐幾分鐘;

  • 兩周內不要偏向發(fā)病的位置;

  • 配合適當的藥物、對癥和習服(康復)治療

2)位置誘發(fā)試驗

Dix-Halllpike 變位性眼震試驗(見圖1)也被稱為 Barany試驗或是Nylen-Barany試驗,是BPPV診斷中最常用和最重要的檢查。對于水平半規(guī)管BPPV,  DIX檢查可能引不出眩暈和眼震,最好的檢查是做滾轉檢查(見圖2):在水平半規(guī)管面轉動患者頭部。

(圖1  Dix-hallpike試驗)

(圖2  翻滾試驗)

3)耳石復位治療

? 后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV主要采取Epley 耳石復位法。

水平半規(guī)管受累BPPV的復位方法有  Lempert的  Barbecue 翻滾療法。

復位治療的并發(fā)癥:

  • A.后半規(guī)管結石癥經體位治療后出現水平半規(guī)管BPPV,可能是由于治療后耳石進入水平半規(guī)管,這種并發(fā)癥均可再經體位治療處理,預后良好。

  • B.有些患者由于體位治療后要限制一段時間的頸部活動,會出現頸部僵直、肌肉痙攣,經過適當活動及對癥治療后一般都可消除。

復位的注意事項:

  • A.有時Dix-Hallpike試驗呈陰性,若有典型的位置性眩暈史,應另擇時間重復測試。臨床上誘發(fā)出眼震的一側為患側,對眼震不明顯者,往往以眩暈程度更強側作為患側。

  • B.部分患者會治療失敗,原因可能是多方面的:(1)復位手法應用不恰當或由于半規(guī)管解剖變異,未能使半規(guī)管中顆粒在頭位改變過程中按預期方向全部排出;(2)顆粒在向前庭移行過程中部分黏附于膜性半規(guī)管尤其是總腳處,并引起膜性半規(guī)管狹窄,進一步阻礙其余顆粒的排出。

  • C.對多次復位無效的病例,一定要注意排除中樞、頸椎病變引發(fā)的眩暈。部分患者在治療后出現頭昏、頭重足輕感,但不久小時。這可能與耳石碎片進入橢圓囊,造成局部刺激所致。人體對此刺激存在一個適應過程。

  • D.若患者的癥狀或誘發(fā)癥狀過于劇烈,可先給予鎮(zhèn)靜、止吐等藥物對癥處理,再行復位治療;   若在復位治療過程中誘發(fā)癥狀過于劇烈,應注意是否出現耳石嵌頓于半規(guī)管內,可將患者體位按原治療順序反向轉變。

復位后注意:

 

  • 病人離開之前等待10分鐘;

  • 應由他人帶回家;

  • 3日內半臥位睡眠、勿平臥、頭抬高30-45°,側臥睡眠2-3天,耳石復位后7天內高頭位睡眠,避免躺向患側;1周內勿劇烈活動頸部;

  • 2-3天內避免過度過伸,可佩帶頸圍以限制頭動。

BPPV手法復位的禁忌癥

4)BPPV藥物對癥治療

5)  手術治療

適用于病程在1年以上,保守治療無效,活動嚴重且有強烈要求手術意愿的患者。目前使用有后壺腹(單管)神經切斷術和PSC阻塞術。前庭神經切斷術與迷路切除術因破壞內耳功能,已經很少使用。

如何收聽該課程?

本文圖片來源:J Clin Neurol. 2010 Jun; 6(2): 51–63.

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