不想錯過界哥的推送? 戳上方藍字“醫(yī)學界神經病學頻道”關注我們 并點擊右上角“···”菜單,選擇“設為星標” 北京地壇醫(yī)院神經內科杜志剛教授幫你全面了解良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治。 稍微動一下就開始看東西天旋地轉,這是神經內科醫(yī)生經常見到的癥狀——眩暈。有很大一部分眩暈癥狀是由良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)引起的,關于這種疾病的診斷、鑒別診斷和治療,臨床上的你了解了嗎?這次,小編整理了《醫(yī)生站》上關于BPPV診治的課程,由北京市地壇醫(yī)院杜志剛教授講授,大家快來了解一下!流行病學調查 良性陣發(fā)性位置性眩暈,為最常見類型的眩暈,屬于周圍性眩暈,發(fā)病率約1/10000人群(有的文獻是千分之二到千分之八),占眩暈18%(有的文獻是1/3),占外周性眩暈50%;男:女=1:2—3, 50-60歲女性多見;與年齡因素有關,50歲以上病人占總人數的50%。其次常見的是心因性頭暈,前庭性偏頭痛。 BPPV的臨床類型 PC-BPPV最常見,HC-BPPV次之,SC-BPPV最少。 后半規(guī)管BPPV最為常見,這是由于半規(guī)管的解剖不同所致。在站立位,后半規(guī)管位于整個前庭的后下位置,耳石移動時比較容易落入前庭的后面和基底,即后半規(guī)管所在。而上半規(guī)管的后臂直接與總腳和前庭相連,使得上半規(guī)管的耳石多可自行排出,故上半規(guī)管BPPV很少發(fā)生。 BPPV臨床表現
有一定的誘發(fā)頭位或體位,頭向受累側耳活動頭位時發(fā)作; 誘發(fā)頭位或體位:坐起、躺臥、左右翻身、仰頭、低頭、彎腰、直腰、俯身、左右轉頭、頭偏一側。多發(fā)生于一種頭位,少數可發(fā)生一個以上的頭位。 短暫發(fā)作,處于誘發(fā)體位時一般3-6s后出現眼震,持續(xù)數秒至數十秒; 受累半規(guī)管可互相轉換,多發(fā)生于手法復位后,少數為自發(fā)性轉換; 眼震為旋轉性或水平旋轉性,具易疲勞性。 呈良性、自限性,一般持續(xù)數周或數月后可自行緩解,但可復發(fā); 有些病人唯一體征是體位試驗陽性。 三個月不愈或喪失勞動力為頑固性,有時持續(xù)數年;單純該病不引起聽力下降。
BPPV 的眩暈特點 BPPV典型的眼震表現特點 發(fā)病部位 | 眼震 | 誘發(fā)體位 | 左水平半規(guī)管 | 左向水平眼震 | 左側臥位 | 右水平半規(guī)管 | 右向水平眼震 | 右側臥位 | 左后半規(guī)管 | 順時針眼震 | 后120° 左45° | 右后半規(guī)管 | 逆時針眼震 | 后120° 右45° | 左上半規(guī)管 | 順時針眼震 | 后120° 右45° | 右上半規(guī)管 | 逆時針眼震 | 后120° 左45° |
后半規(guī)管BPPV的眼震特點:受試耳向下時出現背地性扭轉性眼震(以眼球上極為標志),回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震,持續(xù)時間<1min;嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點:雙側變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震,以向患側明顯(管結石);雙側變位檢查均可誘發(fā)向對側耳的水平眼震,以向患側明顯(嵴帽結石),眼震的持續(xù)時間數秒──數分鐘不等; 上半規(guī)管BPPV的眼震特點:患耳向下時出現垂直向地性扭轉性眼震,回到座位時眼震逆轉。管結石癥眼震,持續(xù)時間<1min;嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。(2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)藥學專題學術會議討論)
不同BPPV的診斷與鑒別 表現 | P-BPPV | S-BPPV | H-BPPV | 誘發(fā)體位 | 變位試驗 | 變位試驗 | 滾轉試驗 | 眼震方向 | 背地扭轉性 | 向地扭轉性 | 水平向地或離地性 | 持續(xù)時間 | <30s | < 30s | > 30s | 潛伏期 | 5-15s | 5-15s | >3s | 疲勞試驗 | 陽性 | 陽性 | 陰性 |
眩暈的鑒別診斷(以眩暈持續(xù)時間分類)
時間 | 周圍性 | 中樞性 | 秒 | BPPV | VB-TIA(后循環(huán)TIA) 癲癇先兆 | 分 | 迷路瘺前庭神經血管壓迫綜合癥,椎基底動脈供血不足 | VB-TIA ,偏頭痛先兆 | (半)小時 | Meniere病 | 偏頭痛 | 天 | 前庭神經元炎、迷路炎迷路卒中 | 卒中 | 周,月 | 聽神經瘤,藥物 | MS(多發(fā)性硬化), 小腦 變性 |
BPPV 治療
1)首選復位治療,輔以藥物治療,久治無效者可考慮手術治療; 2)位置誘發(fā)試驗 Dix-Halllpike 變位性眼震試驗(見圖1)也被稱為 Barany試驗或是Nylen-Barany試驗,是BPPV診斷中最常用和最重要的檢查。對于水平半規(guī)管BPPV, DIX檢查可能引不出眩暈和眼震,最好的檢查是做滾轉檢查(見圖2):在水平半規(guī)管面轉動患者頭部。 (圖1 Dix-hallpike試驗)
(圖2 翻滾試驗) 3)耳石復位治療 ? 后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV主要采取Epley 耳石復位法。 ? 水平半規(guī)管受累BPPV的復位方法有 Lempert的 Barbecue 翻滾療法。
? 復位治療的并發(fā)癥: ? 復位的注意事項: A.有時Dix-Hallpike試驗呈陰性,若有典型的位置性眩暈史,應另擇時間重復測試。臨床上誘發(fā)出眼震的一側為患側,對眼震不明顯者,往往以眩暈程度更強側作為患側。 B.部分患者會治療失敗,原因可能是多方面的:(1)復位手法應用不恰當或由于半規(guī)管解剖變異,未能使半規(guī)管中顆粒在頭位改變過程中按預期方向全部排出;(2)顆粒在向前庭移行過程中部分黏附于膜性半規(guī)管尤其是總腳處,并引起膜性半規(guī)管狹窄,進一步阻礙其余顆粒的排出。 C.對多次復位無效的病例,一定要注意排除中樞、頸椎病變引發(fā)的眩暈。部分患者在治療后出現頭昏、頭重足輕感,但不久小時。這可能與耳石碎片進入橢圓囊,造成局部刺激所致。人體對此刺激存在一個適應過程。 D.若患者的癥狀或誘發(fā)癥狀過于劇烈,可先給予鎮(zhèn)靜、止吐等藥物對癥處理,再行復位治療; 若在復位治療過程中誘發(fā)癥狀過于劇烈,應注意是否出現耳石嵌頓于半規(guī)管內,可將患者體位按原治療順序反向轉變。
? 復位后注意: ? BPPV手法復位的禁忌癥 4)BPPV藥物對癥治療 5) 手術治療 適用于病程在1年以上,保守治療無效,活動嚴重且有強烈要求手術意愿的患者。目前使用有后壺腹(單管)神經切斷術和PSC阻塞術。前庭神經切斷術與迷路切除術因破壞內耳功能,已經很少使用。 如何收聽該課程? 本文圖片來源:J Clin Neurol. 2010 Jun; 6(2): 51–63.
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