方法：主要集中對經皮微創(chuàng)頸椎和腰椎椎間盤切除的適應癥和臨床結果。此外，描述了經皮內鏡和全內鏡椎間盤切除術使用的工作通道內鏡。

結果：描述頸腰椎椎間盤突出的手術基本原則，手術技術和臨床結果。對于腰椎椎間盤突出（LDH），椎間孔和椎板間入路被綜述；頸椎椎間盤突出（CDH），前入路和后入路被綜述。

總結：對于軟性椎間盤突出而言，脊柱內鏡手術是一種有效的微創(chuàng)減少組織創(chuàng)傷技術?？紤]到近來的技術進步，脊柱內鏡手術的手術適應癥任然在擴大，臨床結果變得越來越安全可靠。

關鍵詞：椎間盤切除，內鏡，適應癥，椎板間，椎間孔

腰椎、頸椎或者胸椎椎間盤突出是引起根性疾病的最常見原因，這需要廣泛和特殊治療。傳統的椎間盤突出外科手術治療方法是開放下椎間盤切除術，包括或不包括融合手術。然而，相當多的手術創(chuàng)傷相關后遺癥與（和）較長的恢復時間是傳統脊柱手術的主要問題。由于這個原因，隨著許多國家的老齡化人口急劇增加，生活質量越來越受到重視，微創(chuàng)脊柱手術（MISS）的需求也越來越大。自Hijikata和Kambin分別引入后外側經皮腰椎髓核切除術以來，一系列內鏡脊柱手術已成為椎間盤突出癥治療的一種重要的微創(chuàng)手術選擇。

內鏡下脊柱手術的優(yōu)點是：皮膚切口刺穿，不需要肌肉剝離，避免過度骨去除，盡量小的神經騷擾，局麻下操作，出血少，手術時間短，早期恢復正常生活活動。隨著內鏡脊柱手術技術的發(fā)展，包括光學設計、手術器械、特定手術入路等，其臨床應用變得實用、規(guī)范。

本文就內鏡下脊柱椎間盤切除術的適應證進行了討論，并對其預后進行了說明。此外，我們技術角度闡釋內鏡脊柱手術取得臨床成功。

脊柱內鏡椎間盤切除術的基本概念是提供一個以最小組織損傷直接到達椎間盤，并且在內鏡可視化下切除突出椎間盤（圖1）。通常需要一個安全的工作區(qū)域實現直接經皮內鏡下到達腰椎，頸椎和胸椎手術區(qū)域。這一安全工作區(qū)域需要以下特征，是典型的內鏡脊柱手術：直接進入，選擇性椎間盤切除術，和局部麻醉的可行性。

關于腰椎，20世紀70年代，Hijikata和Kambin首先通過經皮后外側入路行腰椎椎間盤切除。20世紀80年代中期，Onik和Maroon在經皮椎間盤切除術（自動經皮椎間盤切除術）中使用了電動刮除器。與此同時，一種新的內窺鏡下椎間盤摘除技術被開發(fā)出來 （discoscope或nucleoscope），用于內鏡下直接觀察。術語“經皮內鏡腰椎間盤切除術（PELD）”是由Mayer和Brock提出，他們使用角度光學觀察腰椎間盤突出癥（LDH）環(huán)形撕裂的背部。Mathews和Ditsworth描述了一種真正的經椎間孔入路，其中工作通道內鏡完全通過椎間孔進入椎管。從那時起，外科醫(yī)生可以探索硬膜外間隙，并可以治療LDH以外的其他疾病。自2000年以來，一系列內鏡技術得以發(fā)展。選擇性切除突出椎間盤技術分別被Kambin and Yeung發(fā)展。在2000年中期，L5-S1的椎板間入路被描述，但是經椎間孔入路不能發(fā)揮作用。事實上,現代內鏡腰椎間盤切除術技術概念是在這個時候建立的。

關于頸椎，Tajima和同事報道了第一例經皮頸椎前路椎間盤切除術。此后，針對軟性頸椎間盤突出癥（CDH）開發(fā)了各種類似的技術，如經皮頸椎自動椎間盤切除術 、經皮宮頸椎間盤化學核溶解減壓術、經皮頸椎激光減壓術、經皮頸椎人工和激光椎間盤切除術。自2000年以來，由于內鏡工作通道的技術進步，以及手術器械和激光技術的同步發(fā)展，經皮內鏡頸椎椎間盤切除術（PECD）技術已經成為一種新的更加實際治療手段。在2000年代中期，微創(chuàng)后路內鏡頸椎椎間孔切除術技術已經被應用發(fā)表。

根據使用內鏡類型：

根據內鏡的特點，目前有幾種類型的內鏡脊柱手術：經皮內鏡（或全內鏡）手術、顯微內鏡手術、硬膜外腔鏡手術和雙腔內鏡手術。其中，經皮內鏡或全內鏡脊柱手術是最常用的技術，用于實際和實用的內鏡椎間盤切除術。這種技術通常滿足以下標準：工作通道的使用內窺鏡包含光學系統和工作通道，通過刺穿皮膚切口完成經皮入路，和一個monoportal技術下進行持續(xù)鹽水注入（圖2）。本文主要綜述了經皮內鏡或全內鏡下脊椎腰椎和頸椎椎間盤手術。

圖２：經皮內鏡或者全內鏡脊柱手術。技術要符合以下要求：工作通道內鏡包含光學系統和工作通道（左上），通過皮膚切口實施經皮入路，生理鹽水灌注。

根據手術路徑：

按手術入路和椎間盤水平經皮內鏡下腰椎和頸椎手術分為：經椎間孔腰椎手術、經椎板間腰椎手術、頸椎前路和后路手術。

經椎間孔入路 腰椎PELD手術：

標準的椎間孔入路經皮內鏡腰椎間盤切除術可在局部麻醉下進行（圖3）。經椎間孔入路手術的兩個最重要的原則是為了盡可能接近病變椎間盤，同時避免刺激神經出口根。合適的進入角度和穿刺點是臨床手術成功的關鍵。它們可以根據患者的身體尺寸、椎間盤水平和椎間盤突出的區(qū)域進行調整。后外側進入后，經椎間孔插入引導針，從較小的擴張器到最終的工作鞘進行溫和的連續(xù)擴張。然后是一個帶工作通道的剛性棒型內鏡進入。理想的工作鞘位置是硬膜外和破裂椎間盤間隙，同時接近突出椎間盤碎片。然后，在椎間盤纖維環(huán)周和硬膜外間隙行選擇性內鏡椎間盤切除術。用于減壓的手術器械包括抓鉗、微型鉆鑿器、柔性彎曲解剖器和雙極射頻系統。最后，通過神經組織的充分暴露和動員或搏動來確定最終手術點。

經椎板間入路腰椎PELD手術：

根據之前描述的一種技術（圖4），可以在有意識的鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行椎板間PELD。目標點是在透視引導下椎板間窗口的側邊。將鈍性擴張器引入目標點，并將斜端工作鞘定位于目標點的表面黃韌帶（ligamentum flavum, LF）。然后，具有工作通道的剛性棒透鏡內窺鏡被引入觀察。暴露的黃韌帶可以用微型鉆鑿器和抓鉗去除，然后，充滿脂肪的硬膜外間隙和硬膜囊可被看見。軟組織的去除可以借助于分離器、射頻探頭或輔助激光。在選擇性椎間盤切除術前，應明確硬膜囊和受壓神經根，并進行解剖，以避免神經損傷。內鏡器械可通過工作鞘的斜端輕柔地推開硬膜囊，取出椎間盤突出碎片。在手術最后，減壓硬膜囊和神經根可以在內鏡直視下用分離器證實。

頸椎前路PECD手術：

PECD采用之前研究中描述的標準技術（圖5）。在有意識的鎮(zhèn)靜麻醉下，采用透視下經皮頸前路入路進行操作。病人平躺在可透視的病床上。通常推薦對側入路，因為它可以為椎間盤突出碎片提供更好的視野。穿刺針經頸動脈和氣管食管之間的安全工作區(qū)進入。術中使用造影劑和靛胭脂紅的混合物進行椎間盤造影術，以顯示椎間盤的類型和纖維環(huán)裂縫。最后的工作鞘插入椎間盤直至工作鞘的頂端到達椎體后緣。工作通道內鏡插入后，檢查包括纖維環(huán)裂隙、后縱韌帶、終板和突出椎間盤突出。然后，使用內鏡抓鉗，射頻，和激光行選擇性椎間盤切除術。保留椎間盤前部避免術后椎間盤塌陷或節(jié)段性后凸，同時切除椎間盤后部突出的椎間盤碎片。手術的終點是硬膜外間隙、硬膜囊和神經根的自由活動或搏動。

頸椎后路PECD手術：

手術分階段進行：首先，經皮內鏡下到達椎板關節(jié)突交界處;其次，使用內鏡下磨轉 （內鏡下椎間孔成形術）進行椎間孔去頂術，最后，在內鏡可視下行選擇性椎間盤切除術（圖6）。病人在全身或局部麻醉下俯臥位。在透視引導下，將穿刺針插入椎板關節(jié)突關節(jié)內。在目標椎間盤的關節(jié)突關節(jié)和椎板上放置鈍性閉孔器，小心操作以避免進入椎管。然后，帶閉塞的斜面工作鞘被放置向下至關節(jié)突關節(jié)，斜面開口朝向中線，并取下閉塞。插入工作通道內鏡，檢查骨結構的表面。手術的第二階段是內鏡下椎間孔去頂術。仔細分離解剖骨結構后，可以看到由上位椎板、下位椎板和關節(jié)突關節(jié)組成的“Y點”。從Y點的上位椎板開始，用鉆頭或側向刨削消除椎板側緣，暴露黃韌帶,隨后向外側直到小關節(jié)的一半，尾側直至頸椎椎弓根，內側不宜顯露脊髓。生物力學研究表明，只要將截骨范圍限制在50%以內，可保持頸椎小關節(jié)的穩(wěn)定性。第三階段是選擇性內鏡下椎間盤切除術。充分暴露神經出口根后，探查椎間盤間隙。擠壓出游離的椎間盤碎片可以用工具取出。接下來，通過旋轉傾斜的工作套管將神經根從椎間盤纖維環(huán)上縮回來保護神經根，去除剩余的突出椎間盤。充分椎間盤減壓后，神經根從近端到遠端出口區(qū)自由搏動或移動，顯示手術成功。

適應癥和臨床結果：

經皮內鏡椎間盤切除術的基本手術指征是軟性椎間盤突出。內鏡手術的可行性及方法可根據病例的不同解剖及臨床情況確定。

腰椎經椎間孔PELD術：

經椎間孔PELD的手術標準為：（1）MRI和CT掃描顯示的軟性椎間盤突出；（2）頑固性腰椎根性痛符合影像學表現；（3）非手術治療失敗至少6周。排除標準為：椎管狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)定、肌無力、馬尾綜合征和其他疾病，如腫瘤和感染。

縱觀脊柱內鏡手術的歷史，經椎間孔PELD技術已被隨機試驗、薈萃分析和系統回顧所證實。一些作者發(fā)表關于經椎間孔PELD技術療效的隨機試驗。Mayer和Brock是第一個在他們的隨機試驗中證明椎間孔PELD技術和開放手術之間的臨床比較。他們的結論是，對于椎間盤突出的患者，經椎間孔微創(chuàng)術是一種很好的選擇。Hermantin等的報告顯示，在和開放手術達到相同的臨床療效情況下，微創(chuàng)技術術后恢復時間較短內，而且麻醉使用較低。Ruetten等人描述一種全內鏡經椎間孔椎間盤切除術，并與開放手術的臨床結果進行比較。盡管仍有一些批評意見認為，與該技術相關的已發(fā)表數據的證據水平相對較低，存在較高的偏倚風險，但近期的meta分析和系統綜述報道，經椎間孔PELD術在治療軟椎間盤突出的有效性和微創(chuàng)性方面可與傳統開放椎間盤切除術相媲美，或者甚至優(yōu)于傳統開放術。

腰椎經椎板間PELD術：

經椎間孔途徑不能切除的軟性椎間盤突出情況，如下：

1、側位片顯示， L5/S1突出患者的高髂棘的水平超過L5椎弓根。

2、無論是頭側，還是尾側，高度移位的椎間盤突出。

3、在上椎板和下椎板之間的板間窗口足夠大，中線到下關節(jié)突背側中間邊界之間距離，至少6毫米。

4、對于向側方或者背側椎間盤突出的程度沒有限制。

由于解剖學和技術上的原因，經椎間孔入路難以充分進入椎間盤的病例可采用椎板間入路。微創(chuàng)技術與傳統的開放手術相比，可以產生較理想的結果。

頸椎經前路PECD術：

前路PECD術的手術指征：

1、MRI和CT顯示的軟性頸椎椎間盤突出。

2、頸痛和（或）根性癥狀與影像學表現一直。

3、麻醉風險較大的軟性椎間盤突出的頸椎病患者。

4、保守治療時間大于6個月失敗的軟性椎間盤突出的頸椎病患者。

手術禁忌癥：

1、硬性椎間盤突出。

2、明確的階段性不穩(wěn)。

3、嚴重的椎管狹窄。

4、椎間隙較窄的進展期頸椎病患者。

5、神經性或者血管性的疾病癥狀類似椎間盤疾病患者。

前路PECD術的成功率在51%至94.5%之間。根據之前的報道，肩部放射痛患者（52.9%）的預后優(yōu)于頸痛患者（14.3%）。在椎間盤突出區(qū)中，外側突出組（椎間孔和后外側突出組）的預后優(yōu)于中央突出組。

頸椎經后路PECD術：

頸椎經后路 PECD術的手術指征：

1、 椎間孔或側方的頸椎椎間盤突出，MRI和CT顯示，主要的椎間盤突出位于脊髓外側至邊緣之間。

2、肩痛的單側根性頸椎病。

3、位于側方的頭尾側椎間盤出。

4、合并椎間孔狹窄。

5、保守治療大于6周的失敗患者。

禁忌癥：

1、確定的階段性頸椎不穩(wěn)。

2、脊髓型頸椎病或者椎管狹窄。

3、中央型椎間盤突出位于脊髓邊緣之間。

4、神經性或者血管性的疾病癥狀類似椎間盤疾病患者。

先前報道顯示，相較于行ACDF or開放性頸椎椎間孔成形術的根性頸椎病患者，內鏡下后路頸椎椎間孔成型術有很好的或者令人興奮的患者。Ruetten 等發(fā)表隨機對照研究，關于軟性頸椎椎間盤突出行內鏡下后路頸椎椎間孔成型術和ＡＣＤＦ，結果顯示，相較于傳統開放手術，后路ＰＥＣＤ術也是選擇。

討論：選擇合適的患者和精確的手術技術是脊柱內鏡手術成功的關鍵。

病人選擇：微創(chuàng)或內鏡脊柱手術失敗最常見的原因是減壓不徹底或術中并發(fā)癥。事實上，大多數手術失敗病例可以通過術前神經系統狀況和術前影像學研究來評估。例如，無痛性肌無力通常是脊柱內鏡手術的禁忌。相反，徹底減壓的開放椎間盤切除術更適合這種情況。通過X線、CT等影像學研究，外科醫(yī)生不僅可以了解椎間盤突出的類型，還可以了解內鏡入路的可行性。應評估椎間盤突出的程度、遷移程度、粘連的嚴重程度、硬膜撕裂的風險、椎間盤突出的柔軟程度以及并發(fā)椎管狹窄。例如，如果術前CT掃描和MRI發(fā)現神經根連接異常，應避免經椎間孔入路，因為可能在手術過程中造成嚴重的神經損傷。

手術適應證可根據醫(yī)生的技術或熟練程度進行調整。對于移位性椎間盤突出、高度懷疑脊髓損害性的椎間盤突出、部分鈣化性椎間盤突出、L5-S1水平或C6-7、C7-T1水平椎間盤突出，可能需要專門的技術來充分減壓以避免并發(fā)癥。

在經椎間孔腰椎入路中，位點應盡可能靠近損傷椎間盤，并盡可能地遠離神經根。這是手術成功的第一個關鍵。其次，在手術過程中應確認解剖層。最后，應將椎間盤碎片完全取出，直接取出椎間盤碎片時，不要著急。在切除椎間盤碎片之前，應松開堅韌的環(huán)形錨固物。

腰椎椎板間入路最常見的并發(fā)癥是硬膜撕裂。為了預防這種并發(fā)癥，外科醫(yī)生應該確定手術入路是朝向肩點還是腋窩點。換句話說，在解剖過程中，外科醫(yī)生應該區(qū)分硬膜囊和橫過神經根。術前CT和MRI判斷椎間盤突出類型和神經根偏移。硬膜囊與偏移神經根之間的間隙更安全。一旦硬膜囊、神經根、椎間盤突出等情況明確，椎間盤摘除減壓過程就可以安全、簡便地進行。在頸椎前路手術中，安全、準確的定位是有效切除椎間盤的關鍵因素。外科醫(yī)生應該辨認出頸動脈，將手指尖按在頸動脈和氣管之間的位置，直到手指接觸到椎體前緣。氣管氣影是正確定位氣管食管的良好指標。頸短而粗的患者，在側位透視下，肩部陰影可能影響對C6-7水平的識別。除了正和側位平片外，附加的斜位透視平片可有助于C6-7入路。

在頸椎后入路中，椎板小關節(jié)突交界處（y點）的識別對于足夠的椎間孔切開術是非常重要的。骨切除范圍應限制在不超過關節(jié)突關節(jié)50%，以避免術后不穩(wěn)定。在椎間孔成型術中，由于伴有椎間盤突出的椎間孔，壓力相當高，外科醫(yī)生應警惕硬膜撕裂傷。硬脊膜囊和神經根暴露后，應進行精細的鈍性解剖，以確保椎間盤的安全切除。硬膜外豐富靜脈叢可導致硬膜外出血;因此，溫和填塞止血可能比直接電灼更有效。

程亞軍

上海長海醫(yī)院骨脊柱外科