胸痹一病，即包括第3條所言“喘息咳唾，胸背痛，短氣”等癥，病機屬“陽微陰弦”。本條所述方證的特點是以氣機郁滯為主，所以不單單出現(xiàn)“短氣”，還有心胸痞滿，脅下有氣上沖于心，所謂“留氣結在胸”，是氣機郁結心胸。

胸中氣滯病因有二，一者為實，即痰濕水飲等陰寒邪氣阻滯胸中陽氣，治療以祛邪為主，選方枳實薤白桂枝湯，以枳實、厚樸理氣消脹；以桂枝、薤白通陽降逆；以瓜蔞理氣化痰。

一者為虛，即胸中陽氣虧虛，氣化無力，運化不能，陰邪上逆阻滯氣機而成胸痹。治療當以補虛為主，主方選擇人參湯，干姜溫陽散寒，白術、甘草、人參益氣健脾燥濕。陽氣復，陰寒退，則痞滿消。

心中痞氣，氣痹而成痞也，脅下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也。是宜急通其痞結之氣，否則速復其不振之陽。蓋去邪之實，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實而決之。

【注】

心中，即心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸，胸滿連脅下，氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳、樸者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。

【集注】

魏荔彤曰：胸痹自是陽微陰盛矣。心中痞氣，氣結在胸，正胸痹之病狀也。再連脅下之氣，俱逆而搶心，則痰飲水氣，俱乘陰寒之邪，動而上逆，胸胃之陽氣全難支拒矣。故用枳實薤白桂枝湯，行陽開郁，溫中降氣。猶必先后煮治，以融和其氣味，俾緩緩蕩除其結聚之邪也。再或虛寒已甚，無敢恣為開破者，故人參湯亦主之，以溫補其陽，使正氣旺而邪氣自消也。

胸痹，心中痞塞，濁氣留結在胸，胸膈壅悶，脅下氣逆，上搶于心，是皆膽胃逆升，濁陰不降之故也。枳實薤白桂枝湯，枳、樸、薤白，破壅塞而消痹結，栝蔞、桂枝，滌濁瘀而下沖氣也。人參湯，參、術，燥土而益氣，姜、甘，溫中而緩急，亦主治之。

寒縛于表，而肺氣內停，清陽之位固已為陰霾所據(jù)，日久遂變痰涎，痰積于上，故胸中痞氣，留積不散。胸中為上焦，發(fā)水行氣之道路，下焦水道，由腎下接膀胱，腎膀并在脅下，胸中阻塞，脅下水氣為陰霾所吸，乃從脅下逆行，沖迫心下。嘗見土潤溽暑之時，云陰晝晦，地中水氣，為在上蒸氣吸引，暴奔于上，俗名掛龍。自非雷以動之，風以散之，雨以降之，安在于頃刻之間，俾天光下濟。枳實、栝蔞實達痰下行，譬之雨；薤白通陽，譬之雷；厚樸燥濕，譬之風，而胸中陰霾之氣乃一泄無余矣。上無所引，則下無所吸，但得胸滿一去，而脅下之逆搶自定。至于人參湯一方，乃服湯后調攝之方，而非胸痹正治，明者辨之。

此肝氣臨土挾濕，痹于胸也。經云，風寒濕三氣合而為痹。原非一邪所致，此上焦陽虛，而中氣亦虛，風乘于胃，反挾濁濕，上逆胸中，以致心中痞滿，為留氣結在胸，肝氣挾風逆上，故胸滿而脅下逆搶心。所以桂枝、薤白通陽而行營衛(wèi)兼驅風邪外出，瓜萎化痰而利氣，枳實、厚樸以下濁濕而開心下之痞，但中州氣弱，木必乘脾，故用參、術、姜甘溫補中上二焦之氣，輔正驅邪，胃陽升而厥陰退，痹著自開，所以人參湯亦主之。

更有病勢之最急者，胸痹病更加心中痞，為羈留不去之客氣結聚在胸，胸痹之外，又見胸滿，脅下之氣又逆而搶心，是胸既痹而且滿，而又及于心中，牽及脅下，為留為結，為逆為搶，可謂陰邪之橫行無忌矣。此際急興問罪之師，以枳實薤白桂枝湯主之。抑或務為本源之計，人參湯亦主之。

此言胸痹已甚之證，出二方以聽人之臨時擇用也。或先后相間用之，惟在臨時之活潑。

本條論述胸痹病勢之劇者，即胸痹更加心中痞，客氣留結不去。除胸痹證外，又見胸滿、脅下之氣又逆而搶奪于心，此證由胸及心而牽及脅下，為留為結為逆為搶，反映了陰邪之橫行無忌，所以治用枳實薤白桂枝湯，通陽散結，降逆平沖。方中栝樓、薤白通陽散結，豁痰下氣，溫通血脈；枳實、厚樸泄其痞滿，以降沖逆之氣；桂枝通陽下氣，開滯塞之寒，而降沖逆之氣。諸藥相配，使陽通結散，而諸證可愈。此方為撻伐邪氣而設。若因正氣不支，而中焦虛寒為甚，大氣不轉，陰寒閉塞，故見心下痞滿，倦怠無力，語音低微，四肢逆冷，脈沉細等，則治用人參湯，補中溫陽，以治寒濕之邪。方中人參、白術、甘草甘溫補氣健脾；干姜辛溫，暖中焦，去寒邪，散痞除結。諸藥相配，使中焦陽氣開發(fā)，痞氣能散，胸滿則消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。

胸痹這個病，如果心中痞氣，什么叫痞氣？心中感到有痞結，這個痞就是不通而有所結的東西，咱們說痞塊也是這個。他感覺有痞結，而同時感覺有氣憋得慌、氣塞，這個氣堵塞，這個很像現(xiàn)在所說的狹心癥這個情況，心臟性的氣短，很近似這個。

心臟感覺有所結滯，而氣感覺不通、堵塞，有痞結、氣塞的感覺，所以叫心中痞氣。氣結在胸，在心臟有這個感覺，這整個胸呢，也感覺有氣結，胸悶憋氣，胸也當然脹，所以同時也胸滿。脅下逆搶心，這個是在用枳實薤白桂枝湯中一個主要癥候，感覺有氣從脅下往上沖，事實上上面心中痞氣、氣結在胸、胸滿也都是由這個來的，主要是脅下逆搶心造成，它從脅下往上沖氣相當?shù)膬?，所以才有上面的這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的結果，主要是因為這個來的，從底下往上，這個就是枳實薤白桂枝湯的癥候。

為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，而且加上上焦虛，那么因為胃虛導致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參湯也主之。那么救治上面這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的效力，這兩個方子都有，但這里虛實不同。在臨床上是不是同一個癥候？不是的，我們講的這個癥候是枳實薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當然也有人參湯證，比如說嘔逆、心下痞堅，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，有這個和上面那些個癥候，當然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒有胃上的一切毛病，當然是用枳實薤白桂枝湯。

所以還是叫你辨證，不是說這兩個方劑治同一個證，張仲景沒有這個情形。人參湯證這個我們前面研究很多了，尤其在《傷寒論》里。這里提出來胸痹這類的情況，有由于中虛有寒停飲造成的，那就是人參湯證，有由于脅下逆搶心但胃不虛就是枳實薤白桂枝湯證，這兩個截然不同的。

大家看看這方劑就明白了，枳實薤白桂枝湯方，枳實用四枚，厚樸用四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實還是一個，這也是在栝樓薤白湯的基礎上發(fā)展起來的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個胸痹是甚者疼，輕者也只是滿，這個滿就該用栝樓薤白這個方劑，滿的厲害有氣結在胸，心中又有痞氣的感覺，這個得大用量行氣的藥，像枳實厚樸，這枳實厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎上，加上行氣消脹的枳實厚樸，加治氣上沖的桂枝，一起治這個脅下逆搶心。

那么這個方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎上，而有心痞、胸有結氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個方子；那么如果有上面這種情況，還有一系列胃的虛寒的癥候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點小便不利，可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來了，他有人參、干姜、甘草、白術，人參是健胃的，治心下痞硬；干姜是溫中的，干姜治嘔，所以我們說人參湯常治嘔癥；白術是祛水的，利尿的，白術是溫性的藥，胃有停水我們多用白術?，F(xiàn)在我們用的術，頭先講過了一般用的是蒼術，古人的蒼術白術是不分的，那么后世分開了，古人說的白術就是蒼術，因為我們臨床上用的感覺，我認為蒼術就比白術好，白術這個藥有些燥，不如蒼術。

我們通過臨床驗證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當好使，都是在這個基礎上，根據(jù)癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。

繼承和發(fā)揚中醫(yī)，是我們的責任！