2019年8月30日—9月3日，全世界心血管病專家、醫(yī)生3萬多人云集巴黎，召開了一年一度的歐洲心臟病學盛會（ESC）。

大會的亮點與重點之一就是再次充分肯定膽固醇，尤其壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）升高是動脈粥樣硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化）的“致病性”危險因素?！爸虏⌒浴边@一定語至關重要，它意味著因果關系，是所有危險因素中級別最高的。而高血壓、糖尿病、吸煙等是“相關性”的危險因素。

膽固醇升高與動脈粥樣硬化性心血管病之間關系的研究歷經一個多世紀，內容涉及動物實驗、流行病學、遺傳基因、飲食藥物干預等，積累了極為豐富的數(shù)據(jù)與證據(jù)。無論是飲食不健康和（或）基因遺傳所致，無論在什么種族，什么地域，只要血膽固醇水平升高，動脈粥樣硬化的風險就增大。一百多年來，從膽固醇“假說”到“學說”，直到近年定位為“定律”。

同時歐洲心臟病學術大會繼續(xù)充分肯定他汀類藥物是降膽固醇、抗動脈粥樣硬化的一線基礎用藥。充分肯定膽固醇吸收抑制劑的協(xié)同作用，并介紹了更新的降膽固醇新藥PCSK9抑制劑。

低密度脂蛋白膽固醇應降的再低一些！

1、  動脈粥樣硬化性心血管病低危險人群，如無高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等早發(fā)病家族史的中青年，無上述危險的月經正常女性，建議將低密度脂蛋白膽固醇保持在3.0mmol/L以下，既往中國指南建議的是3.2 mmol/L以下。

2、  動脈粥樣硬化性心血管病中度危險者，如40歲以上、2型糖尿病、老年高血壓患者等，建議將低密度脂蛋白膽固醇降至2.6 mmol/L以下。

3、  動脈粥樣硬化性心血管病高?；颊?，如同時有多種危險因素，高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖，建議將低密度脂蛋白膽固醇降到1.8 mmol/L以下。

4、  極高危的患者：①確診的冠心病，包括先前患過心肌梗死、診斷明確的穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、接受過支架或搭橋手術；②患過缺血性卒中或短暫性腦缺血；③外周（如雙下肢）動脈粥樣硬化；④冠狀動脈造影或CT發(fā)現(xiàn)兩支或更多冠狀動脈狹窄超過50%；⑤2型糖尿病合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網膜病變或腎?。?，或者2型糖尿病同時有其他至少三個主要危險因素，如高血壓、吸煙等；⑥1型糖尿病病程超過20年；⑦重度慢性腎病。建議將低密度脂蛋白膽固醇降至1.4 mmol/L以下。如果經過上述充分降膽固醇達標的治療，仍有冠心病或卒中復發(fā)，可將低密度脂蛋白膽固醇降至1.0 mmol/L以下。

以上為基于歐洲的研究數(shù)據(jù)證據(jù)的建議。我國需要根據(jù)自己的研究證據(jù)修訂指南。

歐洲指南充分肯定了他汀類藥物安全有效和抗動脈粥樣硬化的主導作用。

1、  從病理生物學角度：他汀可穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，從而預防血栓，達到預防血栓導致的心肌梗死與缺血性卒中。他汀作用在動脈粥樣硬化預防的上游。

他汀可延緩動脈粥樣硬化斑塊的進展，使人體有更充分時間自我代償，形成側支循環(huán)，實現(xiàn)“自我搭橋”。

他汀可能逆轉動脈粥樣硬化斑塊，使之導致的血管狹窄變輕，甚至消失。這在中青年患者應努力爭取。

2、  從臨床試驗與隨訪中可見，他汀對動脈粥樣硬化性心血管病一級、二級預防均有確定明顯作用。沒病可防病，有病的可減少復發(fā)，顯著減少初發(fā)和復發(fā)的心肌梗死、卒中，減少心血管死亡，降低總死亡率。

他汀與所有藥物一樣，也有副作用。我在“為他汀正名”一文中已有詳述，但總體安全。如有一比，應比阿司匹林安全很多。人們反而放心吃阿司匹林，對他汀總是心有余悸。

我不贊成歐洲心臟病學學會對他汀用法的建議，即對每個患者都要用到可耐受的最大劑量他汀后才可考慮聯(lián)合用藥。

理由：

1、他汀劑量倍增，降膽固醇療效僅增6%，但成本倍增；他汀所有副作用都與劑量相關。

2、  沒有任何臨床試驗評價過遞增劑量的用法，即毫無證據(jù)。

3、  中小劑量他汀及早聯(lián)合依折麥布半片～1片（5～10mg），降膽固醇的療效增加20%，相當于把阿托伐他汀10mg增至80mg。極少中國患者可耐受阿托伐他汀80mg，而大多數(shù)患者都可耐受中小劑量他?。òㄑ?、脂必泰）聯(lián)合用依折麥布，療效好，安全，成本低。

我們講發(fā)病危險越高，膽固醇應降的越低，或強化降膽固醇。但降膽固醇是目的，他汀僅是手段之一。為實現(xiàn)強化降膽固醇的目的，可用手段不僅是他汀。中國患者最適宜強化降膽固醇方案是中小劑量他汀，必要時聯(lián)合依折麥布，并認真執(zhí)行個體化的健康生活方式，真正需要PCSK9者很少。

歐洲的新指南不一定完全適合中國患者。但我想強調，如果您和您的朋友親人已做過支架、搭橋或患過心肌梗死或卒中，用了中等劑量他汀加依折麥布，低密度脂蛋白降到了1.2、1.3mmol/L，甚至1.0 mmol/L，您不必讓他（她）們減量或停服他汀。這個水平的低密度脂蛋白膽固醇不僅安全，對預防動脈粥樣硬化性心血管病，穩(wěn)定逆轉斑塊更可靠。

那位道貌岸然，說謊面不改色心不跳，為推銷保健品坑害廣大患者的“老外”，你住嘴吧！