掌握這 7 招，輕松應(yīng)對(duì)化療后血小板下降！

小小學(xué)習(xí)室001 2019-09-18

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腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）是指抗腫瘤化療藥物對(duì)骨髓巨核系細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致血小板生成不足和過度破壞，致使外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常值。

紫杉類、蒽環(huán)類、鉑類、吉西他濱等化療藥物較易引起 CIT，CIT 可造成患者化療藥物劑量降低、化療時(shí)間延遲甚至終止化療，并增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

血小板一般是在化療后 3-4 天開始下降，其最低點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間和降低的幅度與化療藥物、劑量、是否聯(lián)合用藥以及患者的個(gè)體差異和化療次數(shù)有關(guān)。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

① PLT＜50×10⁹/L 時(shí)，可引起皮膚黏膜出血，手術(shù)和侵襲性檢查存在出血風(fēng)險(xiǎn)；

② PLT＜20×10⁹/L 時(shí)，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)高；

③ PLT＜10×10⁹/L 時(shí)，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)極高。

CIT 診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 外周血 PLT＜100×10⁹/L；

② 發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀、體征逐漸減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；

③ 排除其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患的基礎(chǔ)病變和合并癥，如再障、急性白血病、放射病、ITP、脾亢、骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤等；

④ 排除能夠引起血小板減少的非化療藥物，如磺胺類藥物等；

⑤ 避免因 EDTA 為抗凝劑所致的假性血小板減少癥；

⑥ 患者伴或不伴出血傾向，如皮膚出瘀斑、瘀點(diǎn)或不明原因的鼻出血等表現(xiàn)，以及重要臟器出血表現(xiàn)；

⑦ 再次使用相同化療藥后血小板減少癥再次出現(xiàn)。

CIT 診斷標(biāo)準(zhǔn)縮減版：使用能引起血小板減少的化療藥物后，出現(xiàn)外周血血小板減少，伴或不伴出血傾向，停藥后血小板減少所致癥狀體征減輕，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，再次使用相同化療藥后血小板減少癥再次出現(xiàn)。需排除其他可能引起血小板減少的非化療藥物、基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室干擾。

CIT 診斷和評(píng)估

CIT 的治療流程

血小板輸入

預(yù)防和治療因血小板減少或其功能障礙導(dǎo)致的出血。當(dāng)血小板 ≤ 10×10⁹/L 時(shí)，對(duì)于成人白血病和多數(shù)實(shí)體瘤患者，需預(yù)防輸注血小板。一般手術(shù)和侵襲性檢查 PLT＞50×10⁹/L；顱腦、眼等關(guān)鍵部位手術(shù) PLT＞100×10⁹/L。

PLT 劑量 = 需要的血小板增加量（PI）×患者血容量（BV）×0.67-1（其中：0.67 為校正因子：約 33% 的血小板進(jìn)入脾）;

BV 估算方法：患者體表面積×2.5，或者成人按 70 ml/Kg 計(jì)算。

一個(gè)成人治療劑量的血小板體積：單采血小板約 150-300 ml，全血濃縮血小板約 150-450 ml；PLT 數(shù)量＞2.4×10¹¹。對(duì)于大多數(shù)成年患者，預(yù)防性輸注血小板通常給予 1 個(gè)治療單位血小板既能滿足需求。輸注時(shí)間建議＞30 min。

患者存在 DIC、發(fā)熱、感染、膿毒癥、脾大、應(yīng)用抗生素等「危險(xiǎn)因素」時(shí)，以及接受強(qiáng)烈化療的膀胱癌患者，需要提高預(yù)防性血小板輸注的閾值至 20×10⁹/L。

當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，甚至 20×10⁹/L 水平的血小板都不能滿足機(jī)體的止血需要，根據(jù)出血的具體部位（呼吸道、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)），需要將輸注閾值提高到更高的水平。

促血小板生長因子的應(yīng)用

① rhTPO：300U/Kg，ih，qd, 于化療結(jié)束后 6-24 h 使用, 連用 14d。血小板的升高一般在一周之后，血小板的高峰大多出現(xiàn)在用藥后的第 10～14 天之后。

rhTPO 是比較有針對(duì)性的作用于巨核細(xì)胞系列的一個(gè)細(xì)胞因子，可以縮短血小板減少持續(xù)的時(shí)間，減少血小板輸注的需求，用藥期間要監(jiān)測血常規(guī)，嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染者禁用。

② rhIL-11：25-50ug/Kg，ih，qd，于化療結(jié)束后 24-48 h 使用, 連用 7-10d。

rhIL-11 可以縮短 CIT 的持續(xù)時(shí)間、減輕 CIT 的嚴(yán)重程度、減少血小板的輸注需求，血小板的峰值一般是在 IL-11 用藥的 14 天之后。

rhIL-11 可引起過敏反應(yīng)，腎功能不全者需減量，GFR＜30 ml/min 者應(yīng)減量至 25ug/Kg，器質(zhì)性心臟病者慎用。對(duì)于有水鈉潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，應(yīng)用要慎重、密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。

Tips：用藥過程中定期復(fù)查血常規(guī)（biw 或 qod），當(dāng) PLT ≥ 100×10⁹/L 或較用藥前升高 50×10⁹/L，應(yīng)及時(shí)停用。對(duì)于上一個(gè)化療周期發(fā)生過 2 級(jí)以上 CIT 或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，建議給予二級(jí)預(yù)防治療。

CIT 二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防用藥是指對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，為預(yù)防下?個(gè)化療周期再發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少，可預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子，以保證化療的順利進(jìn)行。

二級(jí)預(yù)防使用指征：

1）上一化療周期 PLT 最低值＜50×10⁹/L；

2）上一化療周期 50×10⁹/L ≤ PLT＜75×10⁹/L，同時(shí)滿足下列條件之一者：①既往有出血史；②接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環(huán)類等藥物化療；③易導(dǎo)致血小板減少的靶向藥物及化療藥物聯(lián)用；④腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；⑤ECOG 評(píng)分 ≥ 2 分；⑥既往或正在接受放療，特別是長骨和扁骨。

二級(jí)預(yù)防用藥方法：

化療結(jié)束后 1-2d 內(nèi)開始使用 rhTPO 或 rhIL-11；已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板最低值出現(xiàn)前 10-14d 皮下注射 rhTPO，300U/Kg，ih，qd 或 qod，連用 7-10d；采用 GC 或 GP 方案者，可在本周期化療第 2、4、6、9d 皮下注射 rhTPO，300U/Kg，ih。

作者：梁小波 | 責(zé)任編輯：研小茜

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