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提要：從真實(shí)的臨床世界看麻黃劑的利尿發(fā)汗作用。組成相同的方劑，應(yīng)用同樣的服法，在同一個(gè)患者身上出現(xiàn)了利尿和發(fā)汗的不同作用，提示藥物作用于人體，發(fā)揮何種效應(yīng)，那是機(jī)體和藥物的相互作用達(dá)成的，不能過分強(qiáng)調(diào)一方的作用。 話說麻黃有發(fā)汗的作用，還有利尿的作用，在理論解讀和學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，說在什么情況下發(fā)汗，在什么情況下利尿？有這么一種說法，麻黃劑在溫服的時(shí)候有發(fā)汗作用，在涼服的時(shí)候有利尿作用。還有一種說法配伍不同，發(fā)汗和利尿作用就不同，比如：麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯溫服溫覆有發(fā)汗作用，這里麻黃配伍桂枝，麻黃、石膏、甘草、杏仁組成的麻杏石甘湯，這里治療汗出而喘的，顯然麻黃配伍石膏有止汗作用，越婢湯也是麻黃配石膏止汗。這是常理。 同一方藥在同一個(gè)人身上，第一天晚上喝完了以后發(fā)揮的是比較強(qiáng)的利尿作用，第二天白天再服用，發(fā)揮的卻是發(fā)汗作用，這個(gè)倒挺有意思的。今天我們就分享這樣一則病例。 其實(shí)主人公是一位醫(yī)生，她在10多年以前經(jīng)西醫(yī)明確診斷類風(fēng)濕，平日有關(guān)節(jié)疼痛，怕風(fēng)怕冷不出汗，最近困擾她的是右側(cè)的下頜關(guān)節(jié)彈響，一次開會(huì)期間讓我給她開方治療。當(dāng)時(shí)癥狀：怕風(fēng)怕冷，不怎么出汗，右側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，查脈沉有力，舌淡苔白。予越婢加術(shù)湯（治療水之病，脈沉，肢體腫）合桂枝湯（桂枝湯可以溫通周身之血脈，治療肢體怕冷作用明顯，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯就是桂枝湯的變方）。 處方： 麻黃18克，生石膏60克 ，生姜12克 炙甘草10克，大棗12克，蒼術(shù)10克 桂枝10克 白芍15克 吃3付 她看到方子還是有所顧忌，所以有以下疑問： 1、馬老師您好，您給我開的中藥我用的蜜麻黃，對(duì)嗎。 回答：能用生麻黃最好。 2、我今天剛購(gòu)進(jìn)來這個(gè)藥，我這的中藥師說小心點(diǎn)，出大汗，升壓，我有高血壓，吃氨氯地平片。我以前頂多給病人開3g還是蜜炙的，治喘還可以。膽小啊。 回答：不懂，所以害怕，你把量別搞錯(cuò)了就行。 3、還是猶豫，再次確認(rèn)，問：“生麻黃飲片18克對(duì)嗎？” 回答：對(duì)?，你要害怕一次先喝一半，過上四五個(gè)小時(shí)再喝另一半。 4、服藥后第二天反饋：“馬老師，昨天我按您說的喝了，感覺很好，也沒出大汗，就是心率有點(diǎn)快，夜間小便5次，沒睡好，今天接著喝？” 我問：以前小便多嗎？你是熱著喝的嗎？治療的癥狀緩解沒？ 她回答：“以前小便不多，溫著喝的，感覺身上舒服多了，但右頜面部還是響，張嘴費(fèi)勁” 我回答：接著喝。 馬培鋒注：同事說她的眼睛也變大了，原來她有類風(fēng)濕，以前每天早晨起來眼睛腫，自己也感覺眼睛輕松多了，上班看電腦也沒那么難受了，這是夜間多尿，眼部水腫消退的結(jié)果。為此我還專門問她是不是因?yàn)樾募拢ǔ饴辄S副作用）、睡不著覺，她說不是的，就是因?yàn)樾”愦螖?shù)多，所以沒睡好。再次詢問后補(bǔ)充，她是晚上七點(diǎn)多趁熱喝的中藥（服藥時(shí)間問題——影響睡眠，涼熱問題——利尿發(fā)汗）。 5、“馬老師，我喝了2付，今天出汗多，還喝嗎？” 喝完后療效：就是感覺身上輕松，原疼的厲害的腕關(guān)節(jié)癥狀減輕。 回答：如果有癥狀再吃一付。 吃完第三劑，癥狀有變化了，汗出多外感了，她心理也打鼓了。 以下是她發(fā)給我的語音轉(zhuǎn)換成的文字： 1、馬老師，那個(gè)第一副，就是尿多，第二幅就出汗。其實(shí)吃完第二副的時(shí)候兒吧，我覺得應(yīng)該吧停藥，后來有點(diǎn)兒后悔，不應(yīng)該吃第三付了，為什么呢，我吃完第二副特別舒服，身上也特舒服，人家那個(gè)眼睛吧，以前老感覺腫。他們說（同事）哎呀就感覺眼睛大了，自己覺得這個(gè)眼皮好像也不像以前是那么腫了，到吃完第三幅之后就出汗更多了，就有點(diǎn)不舒服了。 2、（在醫(yī)院上班，得進(jìn)手術(shù)室）那個(gè)在手術(shù)室，有空調(diào)啊，就著就感冒了，因?yàn)槔铣龊估铣龊箚?，我可能是也就是受風(fēng)了，又感冒了，又不太舒服了。 3、開始時(shí)候覺得這個(gè)麻黃是不是不是那個(gè)正品的（懷疑藥物），后來我讓別人給我看了看，確實(shí)是。絕對(duì)是正品啊，后來就是還是有作用的。 4、但是我這個(gè)這個(gè)下頜這還是咔咔響，我這兩天又特別難受啊，加上感冒。哎呀我有時(shí)吃飯都吃不下去，我得拿水泡著吃，哎呀我太難受了，這兩天，你還得給我想辦法啊，還得給我治啊。 思考：中病即止。 教訓(xùn)：多汗傷身。 我就問：全身難受又復(fù)發(fā)了嗎？關(guān)節(jié)呢？全身的疼痛的癥狀還有嗎？ 如果都沒有啦！吃芍藥甘草湯。 赤芍10克，白芍10克，炙甘草10克，葛根10克 吃3付 后來沒有抓藥，回復(fù)內(nèi)容如下： “抱歉，馬老師，剛看見，從昨天到現(xiàn)在頭疼、頭暈乎乎的，鼻塞，早晨左肩又疼了，我拍個(gè)舌頭過去（舌質(zhì)略紅）。” 出汗多嗎？怕冷嗎？ “屋里稍一熱就出汗，汗一沒就感覺冷，這幾天怕冷，可能是傷風(fēng)了” 這時(shí)我想起了柴胡桂枝湯，舌上有熱，加石膏：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之” 我給你調(diào)兩付中藥： 柴胡10克，黃芩8克，生姜10克 桂枝10克，芍藥10克，生姜10克 炙甘草10克，大棗12克，黨參10克 半夏10克，生石膏60克。 先吃兩副。顆粒劑就行。 她熬的中藥。 服用兩劑后，我讓她寫的前后癥狀變化： “喝藥前：昨天頭疼，頭暈緊，鼻塞，打噴嚏，眼皮感覺腫，怕風(fēng)怕涼，一熱就出汗，汗出后又怕涼，汗感覺涼涼的，下頜輕度疼但還是響。喝藥后：現(xiàn)頭不疼了，仍有鼻塞，出汗怕涼減輕，汗還是涼涼的，下頜疼及卡響減輕，身上舒服多了，但我感覺還是有汗好受?！?/p> 后續(xù)：她說，吃完這兩付就不吃了。 看來她也是擔(dān)心呢，可以不用吃這一個(gè)方劑，依據(jù)癥狀反應(yīng)，調(diào)用別的方。 前后醫(yī)案的啟示： 1、同一劑藥，服法相同，前后汗尿作用不同，可能與機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)相關(guān)，不能簡(jiǎn)單用理論解讀。 2、麻黃劑，汗出多，應(yīng)該做到，中病即止，勿忽視仲景的諄諄告誡。在教訓(xùn)中體會(huì)前輩們所說：“經(jīng)方，吃不對(duì)了，癥狀馬上變化，給你個(gè)樣看看”。 3、里面的對(duì)話沒寫，她看到大劑量麻黃后，擔(dān)心服藥后血壓升高，還查了很多相關(guān)資料，服藥期間，其實(shí)還是出現(xiàn)服藥期間血壓增高的，臨床用中藥。提示：應(yīng)該重視現(xiàn)代藥理學(xué)的研究結(jié)論，尤其是對(duì)有心腦血管病的老人，除了藥要對(duì)癥，還要做到中病即止。 4、臨床應(yīng)用經(jīng)方，要有整體觀，要重視整體癥狀：發(fā)熱、惡寒、汗出、二便、飲食等。 讓我們共同努力，實(shí)事求是，始終理會(huì)《傷寒論》，深研仲景醫(yī)學(xué)，做一代經(jīng)方傳人。
副主任中醫(yī)師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才，中國(guó)農(nóng)工民主黨員，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)委員 河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)張錫純學(xué)術(shù)思想研究委員會(huì)常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)溫?zé)岵》謺?huì)常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)王清任學(xué)術(shù)思想研究會(huì)常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆濁毒癥專業(yè)委員會(huì)青年學(xué)組副組長(zhǎng)，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆眩暈專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，滄州市針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，滄州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人。 |
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