膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ictJ)面臨的一個(gè)棘手難題，特別是同時(shí)并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，已成為ICU危重病人死亡的主要原因之一。因此，對(duì)膿毒癥及其并發(fā)癥進(jìn)行早期診斷和治療尤其重要。由于危重病人多存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染的臨床表現(xiàn)相互混淆，而傳統(tǒng)的感染指標(biāo)如體溫、WBC計(jì)數(shù)、血沉、C一反應(yīng)蛋白存在敏感性和特異性不高的缺點(diǎn)，而病原微生物培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)、陽(yáng)性率低。降鈣素原(PCT)是一個(gè)新的具有潛在診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在細(xì)菌感染尤其是膿毒癥時(shí)，PCT選擇性誘導(dǎo)升高，并與感染的嚴(yán)重程度成正比；而在病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，則保持在較低水平。本研究旨在評(píng)價(jià)PCT對(duì)膿毒癥的早期診斷價(jià)值。

對(duì)象和方法

臨床資料：選自2002年4月～2003年4月我院ICU收治的危重病人，其中男92例，女68例，年齡18～85歲。根據(jù)1992年ACCP／SCCM聯(lián)席會(huì)議有關(guān)SIRS和膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將病人分為4組：A組(contro1)20例，無SIRS；B組(SIRS，血培養(yǎng)陰性)5O例，符合SIRS但沒有臨床感染指征，且血培養(yǎng)陰性；C組(膿毒癥，血培養(yǎng)陰性)46例，符合SIRS并具有臨床感染指征，且血培養(yǎng)陰性；D組(膿毒癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性)44例，符合SIRS具有臨床感染指征，且血培養(yǎng)陽(yáng)性。臨床感染指征至少具有下列標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)：(1)外周血白細(xì)胞異常(WBC>12000／fIlIII或<4000／fIlIII)；(2)體溫異常(TI>38~C以上或≤35~C以下)；(3)體內(nèi)存在膿性分泌物；(4)胸片提示肺部有感染；(5)臨床已使用抗生素治療。

技術(shù)方法：在人院后24h內(nèi)對(duì)每一例病人測(cè)定并記錄其體溫、血壓、WBC計(jì)數(shù)、血小板、APACHE—II評(píng)分，并抽血送血培養(yǎng)、PCT和CRP測(cè)定等。PCT定量測(cè)定采用雙抗夾心免疫發(fā)光法，儀器和試劑由德國(guó)B．R．A．H．M．SDiagnostiea公司提供，約需20血清或血漿，2～3h即可出結(jié)果，健康人血清PCT含量極微(<0．1rig／IIl1)。CRP采用免疫比濁法測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料以孟-I"s表示，組問比較采用非參數(shù)法秩和檢驗(yàn)，P<0．05差異有顯著性。

結(jié)果

主要臨床、生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：本組病人中，與細(xì)菌感染有關(guān)的指標(biāo)是：體溫異常(P<0．05)、CRP(P0．05)和PCT(P<0．0001)變化，其他指標(biāo)(如WBC計(jì)數(shù)異常等)不能作為膿毒癥組和非膿毒癥組的鑒別診斷指標(biāo)。膿毒癥病人中，血培養(yǎng)陽(yáng)性組和血培養(yǎng)陰性組比較，PCT是能夠診斷膿毒癥病人菌血癥的惟一指標(biāo)(P<0．05)。

血清PCT濃度：在人院第一天，4組病人血清PCT濃度明顯不同。A組：0．25-I"0．32rig／ml(0．24—1．0rig／IIl1)；B組：0．30-I"0．36rig／ml(0．02—1．2rig／m1)；C組：17．18-I"31．87ng／IIll(0．6—125rig／m1)；D組：72．56-I"115．7rig／ml(2．0～500rig／IIl1)。通過非參數(shù)法秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，A組和B組之間差異無顯著性(P>0．5)，A組和c組、A組和D組之間差異有顯著性(P<0．0001)，而c組和D組之間差異也有顯著性(P<0．05)。膿毒癥組(c+D)較非膿毒癥組(A+B)血清有高濃度的PCT(P<0．O1)。

按照ACCP／SCCM對(duì)膿毒癥的定義，血清PCT>2rig／ml即可診斷膿毒癥，其靈敏度和特異性分別為83．3％和100％。在膿毒癥組病人中血清PCT>10rig／ml即可診斷菌血癥，其靈敏度和特異性分別為88．9％和85．6％。

討論

PCT是一個(gè)新的早期診斷膿毒癥的指標(biāo)。PCT在健康人血清中水平極低，幾乎不能檢測(cè)到，但當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平即明顯升高，一般PCT>0．5ng／ml。在感染情況下PCT的確切來源和病理生理作用目前還不是很清楚，可能是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)J，細(xì)菌內(nèi)毒素(LPS)是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的主要原因。給健康志愿者靜脈注射小劑量LPS也可誘導(dǎo)PCT生成，LPS注射后2h血清中即可檢測(cè)到PCT，6～8hPCT濃度快速升高，12～48h達(dá)到高峰，2～3d后恢復(fù)正常。Cheval等對(duì)22例膿毒癥病人進(jìn)行血培養(yǎng)后，將其分為菌血癥組和非菌血癥組。比較兩組病人血清PCT濃度，結(jié)果顯示，菌血癥組血清PCT高達(dá)232-I"249ng／IIll，而非菌血癥組僅為15-I"18rig／ml，兩組比較，P<0．001，PCT至少為10rig／ml即可診斷菌血癥，靈敏度和特異性分別為83．3％和77．8％。本組研究亦提示，對(duì)ICU危重病人膿毒癥的早期診斷，PCT是一個(gè)具有高度特異性和敏感性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血清PCT>2．0rig／ml提示膿毒癥，在膿毒癥病人中血清PCT>10ng／IIll提示菌血癥。

PCT是診斷膿毒癥客觀而準(zhǔn)確的指標(biāo)。PCT對(duì)ICU危重病人并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)的準(zhǔn)確性已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)，且血清PCT濃度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度成正比，特別是感染性休克病人，PCT可高達(dá)500ng／IIll以上J。PCT濃度升高是炎癥反應(yīng)增強(qiáng)的信號(hào)，手術(shù)清除炎癥病灶或經(jīng)過抗生素效治療后，PCT濃度都會(huì)顯著下降。在新生兒ICU、PCT已作為一項(xiàng)具有高度敏感性和特異性的早期醫(yī)院感染的診斷指標(biāo)]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT的變化，不僅可以反映膿毒癥的嚴(yán)重程度，而且能夠確定危重病人的預(yù)后及治療效果]。把PCT作為ICU危重病人感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)生早期診斷和確定合理的治療方案』，值得在臨床推廣應(yīng)用。