北京積水潭醫(yī)院心內科醫(yī)師 長期從事心血管內科臨床、教學、科研工作，擅長高血壓、冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、血脂異常、心律失常等心血管疾病的危重癥患者的搶救及治療

醫(yī)學前沿網：請您介紹回顧一下，《2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》 中關于阿司匹林有哪些更新要點？

丁幼楠教授：在2019年ACC/AHA發(fā)布的心血管疾病一級預防指南，雖然指南仍然將阿司匹林作為一級預防的重要措施之一，但與之前相比有三個變化。

（1）首先，評估模式發(fā)生了改變。以前都是將預期的ASCVD風險作為納入人群的選擇方式，這次更強調整體，綜合所有危險因素評估。另外還強調了患者和醫(yī)生共同的決策阿司匹林的一級預防治療。在評估危險因素方面，它主要強調了主要的危險因素，比如說血壓的控制、血糖的控制、還有血脂的控制，另外還有一些增加這些危險因素的行為危險因素，就是血壓、血糖、血脂控制的不利與家族的早發(fā)心肌梗死的家族史、動脈的鈣化的評分估值。從這幾個危險因素總體、全面的評估患者。另外這是第一個新的變化。

（2）第二個變化就是把阿司匹林一級預防的人群，從原來提出的50到69歲的人群擴大到了40到70歲的人群，甚至于，40歲以下或者是70歲以上的人群，如果是高危人群，也可以通過總體綜合評估考慮使用阿司匹林進行一級預防。

（3）第三個變化就是阿司匹林的劑量也發(fā)生了改變。以前阿司匹林一級預防的劑量是81毫克，這次它拓展到了70～100毫克/天。

醫(yī)學前沿網：關于更新要點中的年齡范圍拓寬（阿司匹林適用人群為40~70歲）與劑量范圍拓寬（75-100mg/d）, 我們應該如何理解？

丁幼楠教授：先說年齡。新指南增加了一個40～50歲的年齡組，也是基于大量的薈萃分析和臨床研究，發(fā)現(xiàn)40～50歲的人群使用阿司匹林的一級預防仍然能夠獲益，所以把阿司匹林的適用人群拓寬到了40歲～70歲。

再說劑量。以前是推薦每天81毫克，拓寬劑量的依據(jù)實際上也是基于大量實驗的薈萃分析，納入了11萬多人群之后發(fā)現(xiàn)，無論是每日還是隔日一百毫克的阿司匹林，或者是更低劑量的阿司匹林，進行一級預防后，患者的非致死性心肌梗死發(fā)生率都有顯著下降。

因此可以說，無論是年齡范圍還是劑量范圍的拓寬，都是基于循證醫(yī)學的證據(jù)提出的。

醫(yī)學前沿網：由于國情不同于美國，我們應該如何看待《2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》關于阿司匹林一級預防的變化推薦？

丁幼楠教授：實際上2019年的ACC/AHA的指南多少有點動搖了阿司匹林在一級預防中的地位，雖然他也強調了阿司匹林仍然是一級預防的幾大措施之一，但是，由于近幾年有幾個大型RCT研究得出的結論和以前的結論不太一樣了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)阿司匹林在一級預防組和安慰劑組對心腦血管風險降低幾乎沒有顯著性差異。因此，指南里面也是把做了一些改變，仍然確認它在一級預防中的地位，同時也在規(guī)范化人群的選擇和用藥。但是，我國國情跟美國有所不一致。美國從二戰(zhàn)以后一直到六十年代，它的危險因素大幅度的上升，也就是說它的血壓、血脂和血糖的這些疾病的患病率大幅度上升，做了很多大型流調明確了血壓、血脂是心腦血管病的危險因素后，美國進行大規(guī)模的干預治療。干預之后，到了七八十年代，美國就迎來了患病率的拐點，患病率和死亡率都有了明顯下降。在中國，情況有很大的不同。首先，對于危險因素知曉率，中國人群明顯的要低于美國人群。其次，從治療率上，我國治療率也不盡滿意，比美國低很多。另外，在達標率上更是不能和他們相比。這些年，我們也做了大型流調，從2005年一直到2017年，發(fā)現(xiàn)我們的冠心病發(fā)病率和死亡率反而越來越高，甚至于現(xiàn)在我國的心血管風險成為了全球第一。最根本的原因可能還是在于危險因素的發(fā)生越來越多。高血壓、高血脂、糖尿病的發(fā)生率越來越高，控制率也很差，導致了心腦血管病的發(fā)病率和死亡率越來越高。基于這樣的情況，我們還是應該根據(jù)我們的國情來決定是不是應該照搬國外指南。

醫(yī)學前沿網：立足中國國情，哪些患者應該進行阿司匹林一級預防，我們應該如何推薦？

丁幼楠教授：2019年的AHA/ACC指南推薦的是40到70歲的高ASCVD風險和比較低的出血風險的人群，使用阿司匹林一級預防治療。對于低風險人群不推薦使用。對于大于70歲的人群也不推薦。而在我國的指南中，參照了這個指南，也推薦了40到70歲的年齡段，但是明確了風險人群，比如ASP第十年風險大于10%的患者，治療干預下危險因素仍然大于三個的人群，可以考慮服用阿司匹林進行一級預防。當然，我國也強調了患者和醫(yī)生共同協(xié)商阿司匹林一級預防治療，在患者同意小劑量阿司匹林預防性治療的基礎上，選用阿司匹林。

北京積水潭醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，北京大學醫(yī)學部臨床碩士學位。擅長冠心病介入治療。臨床一線工作二十余年，積累了豐富的臨床經驗。兼任北醫(yī)八年制、五年制臨床教學工作，多次被評為北醫(yī)系統(tǒng)優(yōu)秀教師?，F(xiàn)任中國醫(yī)藥教育協(xié)會健康管理專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合心衰專業(yè)委員會委員，北京醫(yī)療事故專家鑒定委員會指定醫(yī)療事故鑒定專家。工作多年以來，在國內外醫(yī)學雜志發(fā)表SCI，中文論著等幾十篇。

醫(yī)學前沿網：眾所周知，2019《ESC 慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》在ESC年會上重磅發(fā)布，請您解讀總結一下該指南更新有哪些亮點？

范軍教授：2019年8月份，歐洲ESC公布了《慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》，主要有以下幾個亮點。

（1）指南在概念上有一個很大的更新——把原來的這種穩(wěn)定性冠心病重新命名為慢性冠脈綜合征，這是一大亮點。

（2）指南明確提出慢性冠脈綜合征的人群包括六大類，這也是和以前的所謂穩(wěn)定性冠心病所涵蓋的人群有很大不同。

（3）在診斷方面也有很多更新。比如對冠脈ct等診斷工具定位的提升，對平板運動實驗等診斷工具地位的調整，還有其他的一些冠心病診斷相關的診斷工具的重新評價等。

（3）治療方面也有很多的更新，針對慢性冠脈綜合征的抗栓治療，包括抗血小板和抗凝，跟既往有很大的不同。比如，以前叫合并房顫的穩(wěn)定性冠心病，現(xiàn)在稱為合并房顫的慢性冠脈綜合征，治療建議跟既往比有了很大的不同，對新型口服抗凝藥的推薦力度與證據(jù)級別比之以前有很大提升。

總之，《慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》在多個方面都有很大更新，值得研讀、學習。

醫(yī)學前沿網：如您剛才介紹，指南更新的一個亮點是首次提出“慢性冠脈綜合征-CCS”新概念，我們應該如何理解，CCS包含哪幾類人群？

范軍教授：指南把原來的穩(wěn)定性冠心病更改為慢性冠脈綜合征，更加合理了。以前冠心病的分類分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征，容易使人產生歧義，覺得好像穩(wěn)定性冠心病意味著這個病人病情是穩(wěn)定的。而實際上，很多穩(wěn)定性冠心病的病人也含有很多的不穩(wěn)定因素，也有可能隨時會發(fā)生一些急性冠脈事件。更名為慢性冠脈綜合征后，一方面它和急性冠脈綜合征相對應，就像心衰有急性心衰、急性心功能不全，也有慢性心功能不全；另一方面把穩(wěn)定性冠心病調整成慢性冠脈綜合征之后，在治療理念上更加強化風險因素的作用，在抗栓、抗血小板治療及調脂治療等方面比以往都要更加的積極。

它具體包括的人群主要是六大類，（1）疑似冠心病，伴穩(wěn)定性心絞痛癥狀和/或胸悶；（2）新發(fā)心衰或左心室功能不全，可能為冠心??；（3）ACS或冠脈血運重建后＜1年，無癥狀或癥狀穩(wěn)定；（4）初診或血運重建后>1年；（5）懷疑血管痙攣或微血管病變導致的心絞痛；（6）篩查時發(fā)現(xiàn)的無癥狀冠心病患者。

醫(yī)學前沿網：剛才介紹另一個亮點是對抗栓治療推薦更精準化，具體體現(xiàn)在哪些方面？

范軍教授：指南對抗栓治療更加精準精細主要表現(xiàn)在：針對不同的這種臨床表現(xiàn)，結合出血風險和缺血風險以及其他的合并情況，指南給出了更加細化的治療方案。

比如，針對慢性冠脈綜合征合并房顫的病人的治療，更加強調在抗血小板的同時，加用抗凝治療，當然在劑量上要根據(jù)病人的具體情況來推薦使用不同藥物的全劑量或是小劑量。而針對一個單純的慢性冠脈綜合征患者，也根據(jù)病人是否是高危的情況，進一步的細化抗栓治療。之前，對于穩(wěn)定性的冠心病，一般使用單獨的抗血小板治療（單抗），但是其實這部分患者里邊有一些出血風險比較小但缺血不高危的患者，應該更加積極進行抗栓治療，也就是說不能僅僅只用抗血小板藥物，同時還要加上小劑量的抗凝藥物（雙抗），這樣可以使這部分患者更多的獲益。

醫(yī)學前沿網：最后請教一個問題，為什么伴隨指南的不斷更新、新型抗血小板藥物如替格瑞洛的研究結果不斷公布，但是阿司匹林二級預防的基石地位仍然不可動搖？

范軍教授：冠心病的患者，無論是急性冠脈綜合征，還是慢性冠脈綜合征，抗血小板治療都是非常重要的一個環(huán)節(jié)。從藥理機制上說，阿司匹林可以抑制血小板活化，通過抑制環(huán)氧化酶減少TXA2的生成，從而達到抗血小板的作用。它的作用機制與替格瑞洛或者是氯比格雷不同。替格瑞洛或者是氯比格雷是ATP受體拮抗劑，不同在于替格瑞洛是可逆性抑制，而氯比格雷是不可逆性抑制。因此這兩個藥物是抑制血小板活化的同一類藥，在某些情況下替格瑞洛可以代替氯吡格雷使用。而在目前的抗血小板領域當中，抗血小板機制的藥物中，暫時還沒有比阿司匹林效果更好、安全性更高的藥，并且就目前所掌握的二級預防的循證醫(yī)學證據(jù)，很多大規(guī)模臨床研究都顯示了阿司匹林在二級預防中的地位，它在減少心血管事件方面有非常好的效果。所以阿司匹林二級預防的基石地位目前來看還是不可動搖的。