一、概述

四逆散出自《傷寒論》。原方用量：甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥各十分。用法：上四味，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服。主治：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利下重。

被調(diào)查的330位名中醫(yī)中有18位擅用本方。主要是北京、河南、山西、陜西、四川、湖南、安徽、江西、江蘇、上海、福建等地的內(nèi)科醫(yī)家。

四逆散所主治的病癥種類多達(dá)42個。主要為內(nèi)科疾病，約占

83%，且集中于肝經(jīng)、脾經(jīng)病癥，其次為婦、兒科病癥，共占17%。所涉及的病癥可分為以下幾大類：①消化系統(tǒng)病癥，如急慢性肝炎、肝炎后綜合征、肝硬化、肝癌、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽心綜合征、胰腺炎、胃痛、泄瀉、腹痛、胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、慢性結(jié)腸炎等。②內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥，如癭瘤、甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等。③心血管及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如郁證、癔證、冠心病、心律失常、低血壓、脅間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱等。④婦科病癥，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)前緊張綜合征、慢性盆腔炎、乳癖、乳腺增生病等。其他還有內(nèi)傷發(fā)熱、胸膜炎、頸部淋巴腺瘤、小兒疝氣等。

關(guān)于本方的便用指征，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：①陽郁征象：如手足不溫，或厥冷，頭暈?zāi)垦＃鏌嶙院?。②肝氣郁結(jié)征象：如胸悶，或胸脅脹痛，善嘆息，經(jīng)色紫黯，或經(jīng)行不暢，或經(jīng)閉不行，或經(jīng)前、經(jīng)期小腹脹痛，或小腹疼痛，未有定時，伴見性情急躁，心煩易怒，乳房脹痛等。③胃氣不和征象：如脘腹脹痛不舒，甚則痛連背部，噯氣頻頻，或吞酸，嘈雜，嘔惡，納呆，口苦咽干，便秘，多因情志因素而加重。④舌脈征象：舌色淡，或淡紅，或紅，苔薄，或薄白，或微黃，或黃厚；脈弦，或弦細(xì)，或沉弦，或弦滑，或弦數(shù)。

醫(yī)家們大多介紹了加減應(yīng)用經(jīng)驗，有加銀花、連翹、金錢草、板藍(lán)根等，治療急性肝膽炎癥；也有加澤蘭、姜黃等，治療婦女梅核氣癥，日久化瘀；加三七、白芥子、紅花、雞血藤等，治療胸腹壁血栓性靜脈炎；加丹皮、山梔子、香附、郁金等，治療肝郁化熱見脅痛、煩躁口苦、耳鳴目眩。其中有的用加味四逆散，加炒川連、炒吳萸、川楝子、元胡；有的用四逆四金湯，加金錢草、雞內(nèi)金、郁金、海金沙、大黃、茵陳。有的用生甘草，有的用赤芍，有的用白芍，有的用枳殼。

方中各藥的用量情況：柴胡5~30g，多數(shù)用9~10g；枳實5~30g，多數(shù)用10g；芍藥10~30g，多數(shù)用10~15g；甘草3~12g，多數(shù)用5~10g。

關(guān)于本方的使用禁忌，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：久病氣弱陰傷，脾胃虛寒，胃陰不足，瘀血停滯，陽虛陰盛者不宜；肝陽上亢，肝火，肝風(fēng)內(nèi)動，肝陰虛者不宜；結(jié)石癥身體羸弱，脾胃虛寒，大便溏薄者不宜。

■安徽●馬駿

【經(jīng)驗處方】柴胡9g，枳實10g，白芍10g，炒川連6g，炒吳萸6g，川楝子6g，元胡15g，炙甘草6g。

【適應(yīng)范圍】脾胃不和之胃脘痛。

【用方指征】胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻頻，或吞酸，嘈雜，多因情志因素而加重，舌淡苔薄白，脈沉弦。

【禁忌】瘀血停滯、脾胃虛寒、胃陰不足型胃脘痛患者應(yīng)慎用，否則易延誤病機，加重病情。

【體會】四逆散方出自《傷寒論》，主治肝郁而致陽氣不達(dá)四末所致的手足不溫，四肢厥逆。加味四逆散乃師其法，用柴胡、白芍疏肝理脾；黃連、吳萸辛開苦降，調(diào)和肝脾；枳實、川楝子、元胡行氣解郁止痛；炙甘草益氣健脾，配芍藥緩急止痛，諸藥配合用，于脾胃不和型胃脘痛，往往效如桴鼓。

■山西●田雋

【經(jīng)驗處方】枳殼30g，白芍20~30g，柴胡12~15g，甘草9g。

【適應(yīng)范圍】凡具胸脅脹滿，脘腹疼痛，心下痞塞，乳癖疼痛，便溏便秘而伴便前下腹疼痛，排便之后即感輕松諸癥，用之多為有效。常治療有明顯惱怒、怫郁而致胃炎、結(jié)腸炎、膽囊炎；經(jīng)前緊張綜合征、乳腺增生病，隨證加味，用之輒效。

【禁忌】虛痞、虛脹、脾胃損傷者用之不僅脹溏不消，且增氣短、氣促現(xiàn)象。20世紀(jì)50年代用此方治脹痞，在頻頻收效之后見痞即投此方，致3位患者發(fā)作氣短，登門質(zhì)問，停藥后一二天癥狀消失，再以他劑調(diào)理。

【體會】產(chǎn)后缺奶，包括產(chǎn)后即奶少，或氣惱之后由多奶而致少奶者均以本方加“通乳薈萃品”（漏蘆、王不留行、通草、麥冬、白芷、茺蔚子、炮甲珠），用之后比以往所套用的“下奶藥”更有效。婦女梅核氣癥，日久化瘀，必用本方加澤蘭、姜黃等品投服，效佳。胸腹壁血栓性靜脈炎以本方加三七、白芥子、紅花、雞血藤投服，可在5~8劑后減輕疼痛或不適感，其腫硬成條索狀靜脈漸漸變軟。

■江西●湯益明

【經(jīng)驗處方】柴胡15g，枳實30g，甘草10g，芍藥30g。

【適應(yīng)范圍】因肝失疏泄、樞機不利、陰陽失調(diào)、氣血郁滯所致的消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、膽心綜合征、功能失調(diào)性心律失常、低血壓、心臟神經(jīng)官能癥等。

【用方指征】心胸脅痛，頭暈?zāi)垦＃闹窚?，胸悶心悸?/span>

【體會】四逆散主治的少陰厥證與現(xiàn)代某些類型的低血壓與暈厥的病機相吻合，由于氣機不暢，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)，四末不溫則肢厥；清陽不升，心腦失養(yǎng)則暈厥。故以四逆散宣展氣機，疏利氣血，可通陽復(fù)厥。

■四川●李孔定

【經(jīng)驗處方】柴胡10~30g，枳實5~15g，赤芍10~30g，甘草3~10g。

【適應(yīng)范圍】慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎；小兒疝氣等。

【用方指征】胃脘脹痛，噯氣，便結(jié)，胃鏡檢查：胃粘膜充血、腫脹或腺體萎縮。

【禁忌】脾胃虛弱、無脹痛、大便溏者慎用。誤用后致身體益虛，病情加重。

【加減】淺表性胃炎，表現(xiàn)泛酸，胃脘燒灼者，常合左金丸；萎縮性胃炎，以脹為甚，加山楂、神曲、丹參、五味子；夾濕，加蒼術(shù)、草果仁；幽門螺桿菌感染者，加檳榔、黃芩；腸腺化生，加半枝蓮；胃粘膜糜爛，加白及、大薊。

■浙江●楊少山

【經(jīng)驗處方】柴胡10g，白芍15g，炒枳殼6g，炙甘草5g。

【適應(yīng)范圍】胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍等引起的胃脘痛；急慢性膽囊炎、膽石癥、各型肝炎、肝癌、胰腺炎引起的脅痛。

【用方指征】肝胃不和或肝脾不和，表現(xiàn)為胸脅脘腹脹痛不舒，噯氣頻繁，脈弦，投以本方化裁多能奏效。

【禁忌】上消化道出血的患者不宜使用該方，誤用則加重出血。

【體會】四逆散是本人治療脘腹疼痛的主方，因為肝體陰而用陽，主木而性喜條達(dá)，若肝失疏泄，首先影響脾胃運化功能，故不管何種證型心脘腹疼痛，均不同程度地存在著肝氣不暢現(xiàn)象，治療當(dāng)以調(diào)理肝氣為先，以四逆散為主方，常加制香附、佛手、綠梅花、川楝子、延胡以加強理氣止痛，甚則加用八月札、九香蟲理氣通絡(luò)。凡屬血燥、辛辣、破氣、攻下、苦寒粘膩之品則盡量少用，以免“醫(yī)胃害胃”，適得其反。

■四川●楊家林

【經(jīng)驗處方】柴胡6~10g，白芍15~30g，枳實10g，甘草5g。

【適應(yīng)范圍】肝郁氣滯所致的月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、腹痛等病癥。

【用方指征】上述病癥見經(jīng)色紫黯，或經(jīng)行不暢，或經(jīng)閉不行，或經(jīng)前、經(jīng)期小腹脹痛，或小腹疼痛，未有定時，伴見性情急躁，心煩易怒，乳房脹痛，脈弦等。對肝郁氣滯所致的痛經(jīng)、腹痛，使用本方療效確切。藥理研究證實本方有顯著的解痙、鎮(zhèn)痛作用，為臨床止痛治療提供了依據(jù)。

【禁忌】非肝郁氣滯證不用。

【體會】方中柴胡疏達(dá)肝氣，枳實苦降，行氣導(dǎo)滯，與柴胡一升一降，調(diào)達(dá)疏理氣機；白芍酸收，甘草緩急，具緩急止痛之效。肝郁血滯可赤白芍同用；大便干燥用枳實，否則用枳殼理氣行滯，作用較緩和。本方常與金鈴子散合用以增強行氣止痛之功。

■汪蘇●吳震西

【經(jīng)驗處方】柴胡6g，枳實10g，芍藥15g，炙甘草6g。

【適應(yīng)范圍】脅痛（急慢性肝炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、肋間神經(jīng)痛），胃痛（慢性淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥），郁證（神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、癔證），泄瀉（慢性結(jié)腸炎），胸痛（冠心病、胸膜炎），癭瘤（甲狀腺腫、甲狀腺瘤、頸部淋巴腺瘤）；婦科?。ㄔ陆?jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、乳腺小葉增生癥）。上述病癥見肝氣郁結(jié)證，用本方加味，療效較好。

【用方指征】舌淡紅、苔薄或微黃，脈弦細(xì)；胸脅脘腹疼痛，口苦咽干，疾病隨情志變化而波動；借助理化檢查則更具有針對性。

【加減】如有黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高加茵陳15g，虎杖15g，蒲公英15g；膽系結(jié)石加金錢草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金10g，大黃10g；惡心嘔吐、噯氣泛酸加姜汁炒黃連3g，吳茱萸1g，煅瓦楞子15g；胸脅脘腹痛甚，加延胡索10g，郁金10g，川芎6g，制香附10g；慢性泄瀉、瀉而不暢，加陳皮6g，防風(fēng)6g，白術(shù)10g；頸部癭瘤加海藻10g，昆布10g，夏枯草10g，貝母10g，或合消瘰丸。

【禁忌】凡脾胃虛弱、脾腎陽衰，而見形寒肢冷、納呆便溏、舌淡胖苔滑潤者，不宜使用本方，用后不但不能取效，反而損傷正氣，使病深不解。

■陜西●張瑞霞

【經(jīng)驗處方】柴胡12~15g，枳殼15~30g，白芍15g，甘草9g。

【適應(yīng)范圍】膽石癥，慢性肝炎。

【加減】肝郁化熱見脅痛、煩躁口苦、耳鳴目眩，本方加丹皮、山梔子、香附、郁金；肝膽濕熱見胸脅疼痛、口苦、目赤、頭痛、頭暈，本方加金錢草、黃芩、龍膽草、紅藤；肝郁氣滯見胸脅脹痛、心煩、不寐，本方加香附、陳皮、郁金；肝氣犯胃見脅痛、噯氣、反胃、嘔吐，本方加旋覆花、左金丸；急性膽囊炎、膽石癥、胰腺炎，本方加大黃、厚樸、黃芩、蒲公英、金錢草、桂枝：蓽澄茄；膽囊水腫，本方加五苓散、車前子、白茅根、桂枝。

【體會】本方源于《傷寒論》，本用于熱邪入里，陽氣郁遏不能外達(dá)而形成四肢厥冷者。后世應(yīng)用于肝氣郁結(jié)為主因所引起的一些證候，尤其是現(xiàn)代多種治療肝膽病的處方均以本方為淵源。我應(yīng)用此方時根據(jù)慢性肝病或膽囊疾病具有肝郁的病機，根據(jù)不同的癥狀辨證加減，變化靈活。

■山西●暢達(dá)

【經(jīng)驗處方】柴胡15g，白芍30g，枳實12g，炙甘草12g，金錢草30g，雞內(nèi)金12g，郁金15g，海金沙15g（包），大黃9g，茵陳30g。

【適應(yīng)范圍】急、慢性膽囊炎，膽石癥。

【用方指征】胸脅脹滿疼痛，甚則連及肩背；嘔惡、納呆，或伴黃疸；便秘，溺赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑或數(shù)，結(jié)石聲影小于0.7cm者。

【禁忌】結(jié)石癥身體羸弱，脾胃虛寒，大便溏薄者不宜；嚴(yán)重心臟病、高血壓合并膽石癥，慎用本方。

【體會】結(jié)石直徑大于1.0cm，泥沙充滿型，膽囊收縮差及肝內(nèi)膽管結(jié)石使用效果不佳。

■北京●高忠英

【經(jīng)驗處方】柴胡10~20g，白芍15g，枳實10g，甘草10g。

【適應(yīng)范圍】急慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道感染。

【用方指征】右脅疼痛較劇，痛連背部或胸脘部，胸悶食少，劇痛繁發(fā)，氣陰未傷者必效。

【禁忌】久病氣弱陰傷者忌用。誤用則氣短不續(xù)，倦怠乏力。

【加減】急性肝膽炎癥加銀花30g，連翹15g，或金錢草20g，板藍(lán)根20g；痛劇加延胡10g，川楝子10g；腹脹胸悶者，加枳殼10g，厚樸12g；陰虛加生熟地各30g，女貞予10g；脾虛者加黨參10g，白術(shù)10g。

■陜西●黃保中

【經(jīng)驗處方】醋柴胡12g，赤芍15g，白芍15g，枳殼12g，生甘草12g。

【適應(yīng)范圍】病毒性肝炎、慢性胃炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)。

【用方指征】胸悶嘆息，煩躁易怒，烘熱自汗，脈弦。

【體會】柴胡、枳殼升降氣機；芍藥、甘草酸甘化陰，緩痙；枳殼、芍藥，調(diào)氣活血。病毒性肝炎，可加升麻、土茯苓；慢性胃炎可加吳茱萸、黃芩、黃連或干姜、黃芩、黃連；甲狀腺功能亢進(jìn)癥者，可加代赭石、懷牛膝；月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)者可加制香附、臺烏藥。

■江蘇●謝昌仁

【經(jīng)驗處方】柴胡10g，甘草4g，白芍12g，枳實10g，青皮6g，陳皮6g，姜半夏10g，山楂肉12g。

【適應(yīng)范圍】腹痛。

【加減】脘脅痛，加黃連3g，吳萸2g，青皮6g，陳皮6g，半夏10g；膽絞痛，加郁金6g，雞內(nèi)金6g，青皮6g，陳皮6g，延胡索10g；腎絞痛，加雞內(nèi)金6g，海金沙12g，石韋12g；疝氣，加橘核10g，山楂12g，川楝子10g，小茴香3g。

【禁忌】非陽證熱厥者不宜。

【體會】此方為和解平劑，和解表里、疏肝理氣，隨證配伍能治多種疾病之疼痛。