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陳慶靈1a， 蕢乙文1a， 仲瑞1b， 楊倩倩1a， 張曉雪1a， 溫曉玉1a， 禹成男2， 金清龍1a1 吉林大學第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科；b.神經(jīng)內(nèi)科；2 朝鮮民主主義人民共和國清津醫(yī)科大學 消化內(nèi)科原發(fā)性膽汁性膽管（PBC）可合并多種自身免疫性疾病，包括干燥綜合征(SS)、類風濕性關節(jié)炎、免疫性血小板減少癥( ITP）、溶血性貧血和系統(tǒng)性硬化癥等，其中以SS最常見，而合并ITP者少見。PBC同時合并SS及ITP者更為少見，國內(nèi)外均罕見報道。病例資料 患者女性，52歲，因“乏力2個月，左側季肋部疼痛伴咽痛1個月余，發(fā)現(xiàn)血小板減少半個月，發(fā)熱5 d”于2012年11月5日入吉林大學第一醫(yī)院?；颊呔売?012年9月5日無明顯誘因出現(xiàn)乏力，未系統(tǒng)診治。2012年9月16日患者出現(xiàn)左側季肋部疼痛伴咽痛，于2012年10月21日就診于中日聯(lián)誼醫(yī)院，肺CT提示雙肺肺炎，經(jīng)抗炎、對癥治療后上述癥狀明顯好轉，血常規(guī)示血小板、白細胞減少，骨穿刺提示巨核細胞成熟障礙，給予輸注血小板及丙種球蛋白沖擊治療7 d，自覺一般狀態(tài)好轉，血小板水平曾一度升高至50×109/L，后再度下降至10×109/L，給予粒細胞集落刺激因子后白細胞上升至正常水平，期間出現(xiàn)過敏癥狀，表現(xiàn)為全身彌漫性紅色點狀皮疹。2012年10月31日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在39 ℃左右，伴咳嗽、咳黃色黏痰，且咽痛加重，伴腹痛、腹瀉，1天10余次，2012年11月5日為求進一步系統(tǒng)診治就診于本院。病程中患者腹脹、食欲下降，近3個月體質量下降約5 kg。詳細追問患者病史，患者自述口干、眼干多年，進食固體食物時必須伴水送下。既往：體健。查體：身高160 cm，體質量63 kg；無貧血貌，雙上肢靜脈輸液部位可見片狀瘀斑，腹部及雙下肢可見彌漫性紅色點狀皮疹，壓之不退色，全身皮膚觸痛陽性，眼瞼呈輕度可凹陷性水腫；舌苔厚，口腔黏膜可見散在出血點，咽部紅赤、干燥，咽后壁可見片狀白斑；左頸部可觸及黃豆大小的淋巴結1枚，質地中等，活動度尚可；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音；腹軟，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血小板5×109/L，RBC 3.56×1012/L，Hb 107 g/L，WBC 8.14×109/L，CRP 162.00 mg/L，ESR：39 mm/h；真菌D-葡聚糖檢測：81.9 pg/ml；咽拭子：真菌孢子；半乳甘露聚糖試驗：1.148；痰培養(yǎng)：嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。肝功能：AST 206 U/L，ALT 72 U/L，ALP 407 U/L，GGT 363 U/L，Alb 25.4 g/L?？筂2抗體＞200 RU/ml；抗核抗體1∶3200；抗SSA（+）。淚液分泌試驗（雙）：右5 mm/5 min；左3 mm/5 min。凝血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便培養(yǎng)、血培養(yǎng)、流行性出血熱病毒抗體、溶血試驗、抗中性粒細胞胞漿抗體篩查等結果未見明顯異常。肺部CT提示肺炎。全腹CT示：肝臟略飽滿，各葉比例欠協(xié)調，肝門肝裂略寬，待除外慢性肝損傷；脾不大；盆腔少許積液。骨髓涂片示：（1）全片找到巨核細胞100個，幼巨核細胞4%，顆粒巨核細胞95%，產(chǎn)板巨核細胞1%，血小板少見。（2）血片分類：各類細胞比例淋巴細胞略高，部分細胞有中毒顆粒，血小板少見。檢驗診斷：巨核細胞成熟不良，粒細胞有明顯中毒顆粒，不除外感染。T淋巴細胞抗原受體γ、T淋巴細胞抗原受體β及B淋巴細胞免疫球蛋白重鏈重排結果為陰性。染色體分析：分析15個細胞均為正常核型。臨床診斷 PBC，SS，ITP，雙肺肺炎，低蛋白血癥。治療 在院期間，給予熊去氧膽酸（UDCA）、保肝、抗炎、對癥的基礎上，醋酸潑尼松片10 mg/d，口服(2012年11月7日-2012年11月15日)，甲強龍40 mg/d，靜點(2012年11月7日-2012年11月15日)，丙種球蛋白25 g連續(xù)靜點2 d（2012年11月8日-2012年11月9日），并應用酚磺乙胺預防出血，輔以阿法骨化醇、維D鈣咀嚼片預防骨質疏松。經(jīng)上述治療后，患者癥狀較前明顯好轉，無發(fā)熱，左頸部淋巴結明顯減小，肝功能指標較前好轉，血小板水平恢復正常（圖1），復查肺CT示雙肺肺炎較前明顯減輕。出院后，囑其醋酸潑尼松片70 mg/d，口服，每周減量1次，減少上周用量的10%左右，定期復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、離子、血糖等。減至10 mg/d 維持。2018年12月20日電話隨訪患者，患者述無乏力、瘙癢，口干、眼干明顯減輕，期間定期復查肝功能、血常規(guī)，肝功能指標穩(wěn)定，血小板水平正常。應用激素治療后，患者出現(xiàn)明顯滿月臉癥狀，體質量至2018年12月20日增加約20 kg。 
PBC的發(fā)病機制是復雜的、多因素的，遺傳和環(huán)境、感染等因素共同決定了疾病的發(fā)生和發(fā)展。診斷標準參照2018年美國肝病學會原發(fā)性膽汁性膽管炎實踐指導，UDCA是被美國肝病學會和歐洲肝病學會指南推薦用于治療PBC的一線藥物。PBC常與幾種肝外自身免疫性疾病相關，最常見的是SS（56.1%)，我國以中老年女性多見，是自身免疫疾病累及外分泌腺體的表現(xiàn)，有47%~73%的人存在眼干、口干癥狀，30%~50%的患者SS客觀檢查(如Schirmer試驗或唾液腺流率下降)結果為陽性，26%~93%的PBC患者唾液腺活檢組織學特征符合原發(fā)性SS。SS的診斷標準參照2002年干燥綜合征國際分類(診斷)標準，治療措施包括：對癥治療、改善外分泌腺體功能的治療、免疫抑制和免疫調節(jié)治療等。ITP典型的臨床表現(xiàn)是出血伴隨嚴重的血小板減少，絕大多數(shù)找不到明顯發(fā)病原因，被稱為原發(fā)ITP。另一部分為繼發(fā)性ITP，是多種復雜因素或疾病共同作用所致。繼發(fā)性ITP病因主要包括自身免疫性疾病、病毒感染及淋巴增生性疾病等。血小板減少是慢性肝病常見的血液學并發(fā)癥，若進展到肝硬化階段由于脾功能亢進可致血小板減少。PBC作為一種自身免疫性疾病，涉及的免疫反應比較復雜，既包括天然免疫反應，又包括適應性免疫反應。大約40%的患者可檢測到抗血小板自身抗體，免疫介導的血小板破壞可能導致相當一部分PBC患者血小板減少。ITP的診斷尚無金標準，主要依據(jù)孤立性血小板減少，外周血分析無異常，排除血小板減少的繼發(fā)原因，推薦長療程皮質類固醇作為一線治療，當需要更快地增加血小板數(shù)量時，靜脈注射人免疫球蛋白可與皮質類固醇一起使用。本例患者乏力2個月，肝功能提示ALP水平升高，抗M2抗體陽性，排除病毒性、酒精性、藥物等常見肝損傷因素，此診斷可明確，確診后即給予UDCA、保肝治療。患者自述口干、眼干多年，在進食固體食物時必須伴水送下，抗SSA陽性，并于眼科行淚腺分泌試驗明確干眼癥，考慮SS診斷明確，本病目前尚無根治方法，主要是采取措施改善癥狀, 控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損傷的進展以及繼發(fā)性感染，故給予玻璃酸鈉滴眼液點雙眼，同時針對相關癥狀及輔助檢查給予抗感染治療。病程中患者腹脹、食欲下降，可能為SS等自身免疫性疾病所導致的胃腸道黏膜層外分泌腺體病變所致，治療上給予胃黏膜保護劑?；颊呷朐簳r血小板水平極低，結合骨穿及基因重排結果，且患者本身合并有自身免疫性肝病、SS，輸注血小板未見明顯好轉，激素聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白治療有效，考慮患者為ITP。ITP是臨床排除性診斷，PBC本身是一種自身免疫性疾病，可能會引起血小板減少，但繼發(fā)性ITP患者的血小板減少治療比較困難，皮質類固醇激素治療效果不如原發(fā)性ITP，故考慮患者為PBC繼發(fā)所致可能性不大?；颊哐狝lb為25.4 g/L，提示肝臟合成Alb能力已嚴重下降，但腹部CT僅提示盆腔少許積液，無脾大，血常規(guī)提示孤立性血小板嚴重減少，WBC和RBC均未見明顯異常，故可排除脾功能亢進所致血小板減少?；颊叱鲈簳r血小板即恢復正常水平，目前隨訪患者，病情平穩(wěn)，可見對于此類患者，長療程激素治療效果顯著。PBC合并SS及ITP比較少見，此患者病情嚴重，積極完善相關檢查，及時激素治療，避免病情進一步發(fā)展、甚至多器官出血，治療效果顯著。該病例可提高臨床醫(yī)生對此病的認識，對診斷及治療具有指導意義。引證本文：陳慶靈，蕢乙文，仲瑞，等. 原發(fā)性膽汁性膽管炎合并干燥綜合征及免疫性血小板減少癥1例報告［J］. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(7):
1599-1600.
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