四逆散

一、古方簡介

【來源】《傷寒論》。

【組成】炙甘草6g，枳實(shí)6g，柴胡6g，芍藥6g。

【功用】透邪解郁，疏肝理脾。

【主治】①陽郁厥逆證。手足不溫，或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，脈弦。②肝郁脾滯證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，或泄利下重，脈弦等。

二、臨床新用

(一)內(nèi)科疾病

1.發(fā)熱

【案例】某女，18歲。患者于去年盛夏之際，感受暑邪，發(fā)熱惡寒，汗出身倦，胸悶不舒，經(jīng)前醫(yī)調(diào)治后，它癥已除，惟發(fā)熱時高時低，以低熱為主，時或高熱，易醫(yī)數(shù)人不愈，綿延將近1年。診見：精神萎靡，面色淡白，唇紅心煩，脘脅脹悶，惡心欲嘔，食欲不振，四肢厥冷，時感惡寒，大暑天還需加衣蓋被。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。先后用清暑益氣法、甘溫除熱法，皆如石投海，治療月余，毫無進(jìn)展。后察患者整天愁眉苦臉，心情憂郁，始悟其為肝木失于條達(dá)，氣郁而化熱，陽氣不能達(dá)于四肢，故四肢厥冷；胸脅脹悶、納呆嘔惡亦為肝胃不和之佐證。遂投四逆散加青蒿、黃芩、香附，透解郁熱，疏理肝脾，3劑熱退厥回，其病頓失[陳榮鐘.傷寒方治雜病舉隅.浙江中醫(yī)雜志，1988，(5)：228]。

【按語】本例治療經(jīng)過挫折，始獲成功。可知精神因素不可不察，且須細(xì)審?；颊叱l(fā)熱纏綿外，四肢厥逆亦始終不除，與《傷寒論》318條四逆散證病機(jī)相符，故投四逆散即取效于反掌之間。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》上說：“四逆散乃表里并治之劑，熱結(jié)于內(nèi)，陽氣不能外達(dá)，故里熱而外寒，又不可攻下以礙厥，故但用枳實(shí)以散郁熱，仍用柴胡以達(dá)陽郁，陽邪外清，手足自溫矣”。其論甚為透徹。

2.肺炎

【案例】某女，45歲，干部。惡寒發(fā)熱，干咳無痰，胸悶氣短，煩躁易怒，口苦咽干，食欲欠佳。內(nèi)科診斷：左下葉肺炎。服咳必清及肌內(nèi)注射青、鏈霉素等藥效不佳，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝氣郁結(jié)，化火犯肺。治宜平肝降火，清肺止咳。方用四逆散加桑白皮、杏仁、瓜蔞各9g，地骨皮12g，青黛1g(沖)，黃芩12g。二診：9劑后惡寒、發(fā)熱已除，干咳無痰、胸悶氣短、口苦咽于明顯減輕，舌苔薄黃轉(zhuǎn)薄白，脈弦數(shù)轉(zhuǎn)弦。藥中病所，去青黛，加花粉12g，繼進(jìn)6劑，諸癥皆安而愈[張寬智.四逆散臨床點(diǎn)滴體會.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1987，(4)：30]。

【按語】本例因肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火灼肺，肺失肅降。故用四逆散疏肝理氣和解表，加桑白皮、地骨皮、杏仁、黃芩、青黛清肺止咳，瓜蔞開胸化痰生津，則使肝氣得暢，肺氣得宣。

3.支氣管擴(kuò)張

【案例】某男，48歲?；颊叻磸?fù)咳嗽痰血3年。診見：素體消瘦，干咳少痰，每以春季或情志不遂即發(fā)胸脅脹痛，四肢欠溫，咳嗽，痰血色鮮紅，口苦作渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。曾在某醫(yī)院診為支氣管擴(kuò)張，久治罔效。證屬木火刑金，肺絡(luò)受損。治以清肝解郁，泄熱寧絡(luò)。處方：柴胡6g，芍藥、黃芩、炒枳實(shí)各12g，生甘草5g，黛蛤散、丹皮、代赭石、白及各9g，大黃炭8g(后下)。二診：上方服5劑后，大便通暢，咳血遞止，惟口干，納谷乏味。守原方去大黃炭、丹皮，加南北沙參各12g，炒麥芽10g，以養(yǎng)肺胃，服5劑。并囑平時進(jìn)食銀耳蓮子湯加適量蜂蜜以善后，隨訪半年如常[劉國香，等.四逆散臨床應(yīng)用舉隅.中醫(yī)臨床與保健，.1993，(4)：27]。

【按語】本案為情志不遂，肝郁化火，木火刑金，肺絡(luò)受損，血隨氣逆而致。)用四逆散疏解郁熱，調(diào)暢氣機(jī)；青黛、黃芩、丹皮清肝瀉火涼血；海蛤殼、生甘草清肺化痰；枳實(shí)、大黃炭、白及通腑泄熱止血；代赭石以降氣逆，氣降則火降，火降則氣不上逆，而血自隨氣循經(jīng)，繼以養(yǎng)肺胃，善后獲愈。

4.萎縮性胃炎

【案例】某男，43歲，干部。胃脘脹痛10余年，近2年來加重。每因情志不遂，胃脘痛劇連及兩脅，按則痛減，呃逆噯氣，食欲不振，曾診斷為萎縮性胃炎，服中西藥，效不著。舌苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝氣郁結(jié)，肝胃不和。治宜疏肝理氣，和胃止痛。方用四逆散加蒲黃、香附各9g，延胡索12g，檀香6g。二診：連進(jìn)20劑，胃脘脹痛、呃逆噯氣基本消失。效不更方，去檀香，加砂仁6g，黨參9g。繼進(jìn)12劑，胃脘脹痛已除，食欲大增。為固療效，后以香砂六君子丸調(diào)理月余而痊愈，復(fù)查胃鏡，未發(fā)現(xiàn)異常，隨訪未再復(fù)發(fā)[張寬智.四逆散臨床點(diǎn)滴體會.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1987，(4)：30]。

【按語】此例因情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃而致，故用四逆散疏肝理脾和胃。加檀香、香附以增強(qiáng)疏肝理氣之力，延胡索、蒲黃活血理氣止痛。諸藥合用，則使肝疏脾健，胃和痛止。

5.陽虛便秘

【案例】某男，28歲。大便干燥如羊矢，2~3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘。治宜理氣通陽、潤腸通便。投四逆散加味，處方：柴胡12g，枳實(shí)、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g，服4劑便通如常[安少先.四逆散治便秘.陜西中醫(yī)，1988，(1)：49]。

【按語】宋·《類證活人書·卷四》曰：“問：手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脈沉而滑。曰：此名陽證似陰也?！彼哪嫔⒒蛉话Y中有泄利下重，將便秘引申為下重，再見手冷，乃陽氣郁結(jié)，氣郁血滯，腸失濡潤而道路不通，不能傳送糟粕。四逆散調(diào)達(dá)氣血，疏暢陽郁，薤白辛散苦降，體滑則通，火麻仁體潤能去燥，滑利能下行，大便自調(diào)。

6.習(xí)慣性便秘

【案例】某男，43歲?；颊叱１忝?，每4~5日排便甚則1周1次大便。曾到過多間醫(yī)院求治，始服清熱利濕劑，繼服養(yǎng)陰增液劑，均罔效。后伴見陽事不舉，醫(yī)者又投以溫腎補(bǔ)血劑，仍無見效，乃來就診。診見：便秘，失眠多夢，心煩易怒，口干苦，陽痿，隨情志變化而諸癥加重，舌邊紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬木郁土虛。治宜疏肝解郁，理氣健脾。投以四逆散加味，處方：柴胡、炙甘草各10g，白芍30g，枳實(shí)15g，白術(shù)20g，薄荷6g。3劑，每日煎服1劑。二診：服藥后，患者解大便1次，稍暢。知藥已中病，照原方加黨參30g，再進(jìn)3劑，每日大便1次，便軟而暢，失眠亦有改善，陽痿好轉(zhuǎn)。后投滋腎壯陽之劑，先后服藥月余，大便通暢，陽痿得愈[甘樹炯.四逆散新用.新中醫(yī)，1988，臣(1)：49]。

【按語】本例患者便秘，陽事不遂，貌似陽虛，前醫(yī)投以多種方法而無效。醫(yī)者抓住患者病癥隨情志變化而加重這一本質(zhì)性的臨床表現(xiàn)，辨其屬木郁土虛所致。蓋肝主疏泄，情志不舒，致肝氣郁而不暢，肝氣郁則無以助脾之健運(yùn)，脾氣不升，胃氣不順降，故見便秘。取四逆散，是以柴胡疏肝解郁；枳實(shí)行氣通下，推導(dǎo)腸氣；白芍柔肝平肝；白術(shù)、黨參補(bǔ)脾健運(yùn)。諸藥合用，共奏疏肝氣，舒樞機(jī)，順升降，不通大便而大便自行。

7.腸神經(jīng)官能癥

【案例】某女，42歲，教師。腹瀉3周，大便常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果提示無異常，自行服用氯霉素、黃連素等藥，均無見效。大便呈水瀉狀，日行4~6次無定數(shù)，先腹痛后腹瀉，瀉后有后重現(xiàn)象，常于惱怒后10分鐘內(nèi)腹痛欲便，入寐則一切正常。舌紅，苔薄，脈弦細(xì)小數(shù)。診為情緒性腹瀉癥，證屬木抑侮土，肝脾失調(diào)。治擬調(diào)理肝脾法。方選四逆散加味，處方：柴胡9g，枳實(shí)15g，白術(shù)、白芍、茯神各12g，甘草10g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30g。

二診：上方服7劑，另囑患者注意勞逸結(jié)合，控制情緒波動。藥后1周，腹痛、腹瀉基本控制。守原方繼服2周，諸癥已瘥[馬坤范.經(jīng)方治療腸神經(jīng)官能癥驗(yàn)案三則.山西中醫(yī)，1993，9(1)：35]。

【按語】0患者系因勞累過度、情緒波動而引起腸運(yùn)動功能紊亂的情緒性腹瀉癥。病程不長，屬肝郁脾弱木抑侮土證。方以四逆散疏肝理氣，加生龍骨、生牡蠣、茯神、白術(shù)，以安神健脾，共奏調(diào)理肝脾之效，故能收到良好效果。

8.細(xì)菌性痢疾

【案例】某女，42歲。起病1日多，惡寒發(fā)熱，脘腹脹痛，里急后重，大便日10余次，赤白夾雜，肛門灼熱，少便短赤，噯氣納呆，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。曾治無效。診為痢疾，證屬氣滯兼濕熱。治宜疏肝解郁，佐以清化濕熱。方用四逆散加味，處方：柴胡12g，枳殼18g，白芍21g，神曲24g，白頭翁30g，綿茵陳、木香(后下)、甘草各15g，2劑。二診：復(fù)診時謂病已減半，上方去綿茵陳，加雞內(nèi)金12g，再服2劑后告愈[胡端英.四逆散新用.新中醫(yī)，1993，(增刊)：59]。

【按語】本例起病急、時間短，噯氣、脘腹脹痛、里急后重明顯，故辨證為氣滯兼夾濕熱，投四逆散調(diào)理氣機(jī)，并重加清化濕熱之白頭翁，加木香為行氣導(dǎo)滯，藥證相合，故療效佳。

9.神經(jīng)官能癥

【案例】某女，36歲，農(nóng)民。全身惡寒半年。半年前絕育術(shù)后，漸全身惡寒，嚴(yán)重時雖盛夏猶擁棉被，經(jīng)多家醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，診斷為神經(jīng)官能癥。歷服中藥溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)中益氣諸劑，及西藥谷維素、安定等未效。診見：全身惡寒，時方仲秋，穿毛線衣數(shù)件，猶感不能御寒，納差口淡，胸悶不適，肢端欠溫，面色暗滯，眼圈色暗，舌紫暗，苔白，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，陽氣失于通達(dá)。治宜疏肝解郁，調(diào)氣通陽。四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳殼、香附各10g，川芎、甘草各5g，桑枝30g，生姜3片，紅棗5枚，3劑。二診：惡寒大減，已能著單衣就診。繼以原方出入，調(diào)理10余日而諸癥悉除[周世光.經(jīng)方治驗(yàn)三則.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，(2)：53]。

【按語】久病惡寒，多責(zé)之于陽虛陰盛，體失溫煦所致，如《內(nèi)經(jīng)》說：“陽虛則外寒”，然亦有因郁而致者。本例絕育術(shù)后，情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，陽氣內(nèi)郁，不能通達(dá)于全身，故惡寒經(jīng)久不解。前迭投溫補(bǔ)之劑，犯實(shí)實(shí)之戒，故無效。本病與《傷寒論》318條之“少陰病四逆證”，癥雖異而病機(jī)實(shí)同。故治以四逆散疏肝解郁；川芎、香附活血調(diào)氣；桑枝通經(jīng)絡(luò)，達(dá)陽氣；姜棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，使氣機(jī)宣暢，氣血沖和，陽氣通達(dá)，故惡寒自除。

10.癲癇

【案例】某男，6歲。起初發(fā)呆，頃刻昏倒在地，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鳴，顏面青紫，手足逆冷，約15分鐘左右方醒，醒后神志如常，精神不振，日發(fā)7~8次，飲食減少，小便黃，舌質(zhì)紅，舌體稍胖，苔黃膩，脈弦滑。經(jīng)腦電圖檢查診為癲癇。證屬風(fēng)痰內(nèi)閉，陽氣內(nèi)郁，火升痰動，上蒙清竅。治宜平肝熄風(fēng)，宣郁化痰。處方：柴胡3g，赤芍、郁金、浙貝各6g，枳實(shí)、膽星、天竺黃、鉤藤各10g，甘草2g，茯苓8g，石菖蒲、僵蠶各5g。二診：進(jìn)藥5劑后，轉(zhuǎn)為夜晚發(fā)，癥狀減輕，每晚發(fā)1~2次，藥已中病，原方再進(jìn)5劑而止。為鞏固療效，囑其連服25劑后，僅見納呆，神疲，時有脘腹不適，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)弦滑。改用六君子湯加郁金6g，石菖蒲5g，健脾益胃，開郁化痰，連服10劑，以善其后，隨訪未復(fù)發(fā)[楊元珍.四逆散加味的臨床運(yùn)用.黑龍江中醫(yī)藥，1985，(6)：33]。

【按語】本案為風(fēng)痰火邪內(nèi)郁，風(fēng)動痰升，阻塞心竅所致。方中四逆散宣郁外達(dá)，鉤藤、僵蠶平肝熄風(fēng)，膽星、天竺黃、浙貝母、郁金、石菖蒲豁痰開竅，茯苓理脾安神，使郁宣氣降，風(fēng)熄痰化，則諸癥平。再用六君子湯加郁金、石菖蒲，健脾宣郁，鞏固療效，而收全功。

11.癲癥

【案例】某男，29歲?；颊?日前因與人爭執(zhí)，被毆打辱罵，隨即精神失常，于當(dāng)晚狂躁奔走，次日即精神抑郁，面色晦暗，寡言少語，兩目呆滯，答非所問，時而喃喃自語，太息悲哀，不飲不食，徹夜不寐，四肢發(fā)冷，時自顫抖，舌苔白膩而滑，脈弦。診為癲癥，證屬情志抑郁，肝氣不舒，脾失健運(yùn)，化生痰濁，蒙閉心神。治當(dāng)疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神。用四逆散加味，處方：柴胡、枳殼各12g，白芍18g，炙甘草10g，生龍骨、牡蠣、香附，郁金、竹瀝(沖)各30g，遠(yuǎn)志、合歡皮各15g，生鐵落60g。二診：服3劑后夜間能寐，四肢轉(zhuǎn)溫。原方去龍牡、鐵落，加麥芽繼進(jìn)3劑，精神漸趨正常，略能進(jìn)食，自訴頭痛，胸痛，又予四逆散合復(fù)元活血湯加減調(diào)理而愈[謝煥榮.四逆散臨床運(yùn)用舉隅.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989，(1)：20]。

【按語】此例患者由氣郁志急所致，情志郁滯，痰阻心竅，神不為之精，識不為之明，發(fā)為癲癥，若治療失宜，延及日久，有久癲不痊之虞。予四逆散加香附、郁金疏達(dá)氣機(jī)，調(diào)暢內(nèi)外，加龍骨、牡蠣、生鐵落安神鎮(zhèn)靜，遠(yuǎn)志、竹瀝豁痰開竅，合而氣機(jī)宣通，氣順痰清，癲清厥回。

12.腦挫裂傷性失語

【案例】某男，9歲，學(xué)生。與同伴追逐戲嬉，不慎失足落崖。當(dāng)即因昏迷不醒，口鼻內(nèi)有少量流血而急診入院。檢查：體溫39C，脈搏120次/分鐘，血壓測不到，深度昏迷，呼吸急促，躁動不安，嘔吐頻繁，吐出物為食物殘渣及膽汁。頭部未見明顯腫脹及凹陷性骨折，左側(cè)眼瞼部腫甚無法檢查，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，口、鼻內(nèi)有少量出血。雙肺呼吸音粗，心率120次/分鐘，律整，余未見異常。血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞3.8×101/L，白細(xì)胞10.8x10'/L，中性粒細(xì)胞占75%，淋巴細(xì)胞占25%。西醫(yī)診為腦挫裂傷。經(jīng)用脫水及對癥等法搶救治療，至第7日始逐漸清醒，9日后能下床活動，飲食、睡眠亦趨正常。惟神情呆滯，失語，時而煩躁驚恐，繼續(xù)用西藥并配合針灸治療，半月未見好轉(zhuǎn)，遂邀中醫(yī)會診。診見：患兒神色佛郁，呼之不應(yīng)，手足不溫，時有煩躁驚恐之狀，口角流涎，詢知患兒飲食尚可，二便如常。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。證屬外傷猝受驚恐，氣機(jī)逆亂，陽郁不暢，痰濁阻竅。治宜疏肝解郁為主，兼用芳香化濁開竅。擬四逆散加味，處方：柴胡12g，白芍、枳實(shí)各10g，廣郁金9g，石菖蒲、甘草各6g。囑取1劑，水煎2次兌勻，分2日服，每日3次。二診：患兒服藥后，翌日晨起突然能呼：勇“媽”、“吃”等簡單詞句，視患兒神情已不似前日之呆滯，能回答簡單問話，如“痛”、“不吃”等，手足亦較前轉(zhuǎn)溫，惟口角流涎未減。藥已中病，效不更方，繼續(xù)用原方加遠(yuǎn)志6g，以增強(qiáng)化痰開竅，交通心腎之功。囑取1劑，服法同前。三診：諸癥悉除，失語完全恢復(fù)，患兒已能準(zhǔn)確回答別人的問話。再以原方加減，以資鞏固。處方：柴胡、茯苓、白芍各10g，枳實(shí)、郁金各8g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、炙甘草各6g。2劑，服法同前，帶藥出院。半年后隨訪，患兒無任何后遺癥，智力正常[張興發(fā).)四逆散加味治愈腦挫裂傷失語.新中醫(yī)，1985，(6)：46]。

【按語】腦外傷后遺癥是臨床較多見的病癥，目前西醫(yī)尚無理想的治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多屬“血瘀絡(luò)阻”，用活血化瘀、疏絡(luò)通竅等法治療，效果往往亦不滿意。本例患者根據(jù)辨證施治的原則，抓住神色怫郁，四肢欠溫，口角流涎，及偶有煩躁驚恐之狀等癥，并結(jié)合脈、舌，辨證為氣機(jī)逆亂，陽郁不達(dá)，痰濁阻竅。治以疏肝解郁，化濁開竅法。用四逆散透解郁熱，疏理氣機(jī)，加菖蒲、郁金芳香化濁，豁痰開竅。陽郁即伸，氣機(jī)調(diào)暢，竅開神清則諸癥悉除。13.全身肌肉抽搐【案例】白某，男，35歲，農(nóng)民。全身肌肉陣發(fā)性抽搐1年余，近來增劇，1日數(shù)發(fā)，不能勞動。發(fā)時全身僵痙拘急，面部肌肉攣縮，1次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，神識清楚，發(fā)后輕微腫疼，身軟乏力，休息后如常人，食納及二便正常。經(jīng)某醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，以鈣劑治療，初期有效，后則效果不顯。建議中醫(yī)治療。診見：身體壯實(shí)，精神尚可，神識清楚，口微渴，脈失濡。治當(dāng)疏達(dá)陽氣。用四逆散加味，處方：柴胡15g，酒白芍60g，枳實(shí)15g，羌活12g，葛根15g，蜈蚣4條，調(diào)理1周后，諸恙遞平，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查亦復(fù)正常，隨訪未復(fù)發(fā)[謝煥榮.四逆散臨床運(yùn)用舉隅.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989，(1)：20]。

【按語】本例為肝郁不舒，濕熱中阻，腑氣燥結(jié)而致陽明腑實(shí)，不通則痛。方用柴胡、香附、枳實(shí)疏肝理氣，芍藥、甘草柔肝緩急止痛；延胡索、川楝子疏肝泄熱，行氣止痛；川黃連、大黃、蒲公英清熱解毒，通腑泄?jié)?。肝氣條達(dá)，腑氣通降，使肝得疏泄則胃不受克，胃無邪犯則自能安康。L本 骨14.身體搖擺癥8Q1【案例】某女，39歲。因情志不暢，于5日前突感身體搖擺，逐漸加重，就診時前俯后仰，不能自制，屢進(jìn)中西藥物不效。伴胸脹痛，四肢厥冷，食欲不振，頭目眩暈，舌淡，苔薄白，脈弦。證屬陽郁不展，氣血不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)。治以宣透陽郁，疏肝理脾。予四逆散加味。處方：柴胡、枳實(shí)、甘草、郁金各12g，生牡蠣10g，白芍15g。二診：3劑后，搖擺緩解。繼服5劑，搖擺消失，諸癥瘥[陳榮鐘.傷寒方治雜病舉隅.浙江中醫(yī)雜志，1988，(5)：228]。

【按語】陽氣郁而不展，氣血不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故身體搖擺。治當(dāng)鼓舞陽氣，宣透陽郁。以四逆散中柴胡、白芍入肝，疏肝以解陽郁，配枳實(shí)瀉脾氣之壅滯，增郁金以加強(qiáng)疏肝理氣之力，加生牡蠣以鎮(zhèn)潛降逆。諸藥合用，可使陽郁得解，氣血宣暢，故搖擺得愈。

15.厥證(氣厥)

【案例】某女，45歲。間常昏倒10年余，患者10余年來，一遇情緒不暢，即發(fā)昏倒，不省人事，四肢厥冷。發(fā)病前常感心胸悶亂，氣閉欲絕，隨后倒地，約半小時方醒，醒后感覺頭暈，胸悶，納谷不香，溲黃，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉弦。證屬肝氣郁結(jié)，氣血逆亂，并走于上。法宜疏肝解郁，理氣降逆，處方：柴胡、蒼術(shù)、甘草各3g，枳實(shí)、赤芍、神曲、山梔子、郁金、丹參各10g，香附子12g，石菖蒲5g。二診：3劑癥減，15劑痊愈[楊元珍.四逆散加味的臨床運(yùn)用.黑龍江中醫(yī)藥，1985，(6)：33]。

【按語】《丹溪心法·六郁》中指出：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁?！贝税赣捎诟螝庥艚Y(jié)，陽氣內(nèi)閉，日久不通，上竄清竅。方用四逆散宣陽解郁，越鞠丸重用香附，疏肝理氣，丹參、郁金、石菖蒲活血開竅，則諸癥自除。率國二)骨外科疾病

1.胸軟骨炎

【案例】某男，31歲。自訴胸膺部痛有定處已3年，經(jīng)某醫(yī)院檢查診為胸軟骨炎，治療未效。診見：面色紅潤，體質(zhì)壯實(shí)，口不渴，二便通調(diào)，胸骨上1/3處有2個約1cmx2cmx2cm大之塊狀物， 邊緣圓突， 壓之痛甚， 得寒溫不減，推之不移，質(zhì)硬，局部不腫，皮色不變。舌質(zhì)青紫，舌苔白，脈澀。證屬氣滯血瘀，結(jié)于胸膺，不通則痛。治宜調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血，佐以軟堅散結(jié)。方宗四逆散加味，處方：柴胡、枳實(shí)、姜黃各12g，赤芍18g，炙甘草、穿山甲各10g，皂角刺、紅花、桃仁各15g，蒲公英30g。二診：服5劑后疼痛減輕，囑繼進(jìn)原方。胸骨部隆起腫塊縮小為0.5cmx1cm， 疼痛消失， 囑以原方為散劑， 服3月以鞏固之[謝煥榮.四逆散臨床運(yùn)用舉隅.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989，(1)：20]。

【按語】此例胸軟骨炎，屬中醫(yī)“胸痛”范疇，由于骨組織結(jié)構(gòu)致密，臨床治療較為棘手，且病程長達(dá)3年，久病多瘀，宗調(diào)氣活血，用四逆散行氣，佐以桃仁、紅花、姜黃活血化瘀止痛，穿山甲、皂角刺穿透力強(qiáng)，能行藥直達(dá)病所，又能軟堅散結(jié)通經(jīng)，諸藥合用，氣暢血行，則結(jié)塊自消。

2.濕疹

【案例】某女，10歲。全身濕疹半年余，抓破流水潰爛，伴四肢怕冷，精神疲乏，納差，口不渴，大便溏，小便黃少，舌淡紅，舌體胖，苔黃膩，兩手潰爛不便切脈。證屬濕熱毒邪，遏伏于內(nèi)；留戀肌膚，日久化腐。治宜透達(dá)郁火，燥濕健脾。處方：柴胡、黃柏、白礬各3g，枳實(shí)6g，赤芍、通草、陳皮、蒼術(shù)各5g，六一散、豬苓、茯苓各10g。二診：服3劑瘡面已干，小便轉(zhuǎn)清，四肢轉(zhuǎn)溫。原方加淮山藥6g，繼進(jìn)6劑，諸癥消失，隨訪未再發(fā)[楊元珍.四逆散加味的臨床運(yùn)用.黑龍江中醫(yī)藥，1985，(6)：33]。

【按語】本案為陽郁濕滯，脾失健運(yùn)，日久化成熱毒，流竄肌膚。化腐潰爛，故需用四逆散宣通陽氣，豬茯苓健脾燥濕，郁火宣，濕濁化，可取捷效。

3.闌尾炎

【案例】某男，49歲。自訴右下腹疼痛，行走曲伸更甚，轉(zhuǎn)側(cè)不便。經(jīng)西醫(yī)診斷為闌尾炎，口服抗生素保守治療緩解。近日又因情志郁滯，腹痛加重，運(yùn)動時腹內(nèi)疼痛更甚，屈腿靜臥時疼痛減輕，按之腹部柔軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有壓痛及反跳痛，無寒熱，二便自調(diào)，未見下利膿血，口不渴。舌質(zhì)暗滯，舌苔薄白，脈弦。診為腸癰，證屬氣機(jī)郁滯，腸胃受損，升降失常。治宜理氣行滯，調(diào)暢氣機(jī)。予四逆散加味，處方：柴胡、枳殼、炙甘草、川楝子各10g，生麥芽20g，白芍30g。二診：服3劑后疼痛消失，惟活動則覺右下腹微有不適。原方白芍減至12g，加薤白10g，繼進(jìn)3劑，諸癥消失[謝煥榮.四逆散臨床運(yùn)用舉隅.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989，(1)：20]。

【按語】腸癰一癥，究其成因不外寒凝、氣滯、熱壅、血瘀，而臨床以實(shí)熱者居多，氣滯與血瘀則是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，本例腸癰重在氣滯，氣機(jī)不暢，氣血失和，予四逆散調(diào)達(dá)氣機(jī)，使升降相宜，收不治癰而癰自消之效。

4.急性乳腺炎

【案例】某女，36歲。產(chǎn)后10余日，右乳房脹痛、惡寒發(fā)熱2日，曾用蒲公英外敷無效。診見：右乳房中度腫大，觸痛明顯，舌紅，苔微黃，脈弦數(shù)。診為乳癰，證屬肝郁氣滯。治宜疏肝理氣解郁。方用四逆散，處方：柴胡、枳殼、甘草各24g，白芍60g。1劑。翌晨二診：乳房腫痛大減，寒熱除。藥已效，守上方藥再進(jìn)1劑，后告愈[胡端英.四逆散新用.新中醫(yī)，1993，(增刊)：59]?！景凑Z】本例病初起，病程短，尚未成膿，證屬肝郁氣滯，故投以疏肝理氣解郁之四逆散，重用白芍是為加強(qiáng)疏肝解郁、平肝降火之功。

(三)兒科疾病

麻疹

【案例】某女，1歲半?；純喊l(fā)熱3日，麻疹始現(xiàn)，其母喂食油膩之后，當(dāng)晚突發(fā)高熱，疹子隱沒，口張鼻煽，煩躁不安，呼吸喘促，全身青紫，四肢厥逆，震顫，唇焦齒黃，小便黃少，大便干燥。舌紅，苔黃，指紋青紫。證屬疹毒內(nèi)陷，陽郁不達(dá)。治宜宣透清熱為主。處方：柴胡、蟬蛻、大貝各3g，赤芍2g，枳實(shí)、連翹、葛根、黃芩、牛蒡子、淡竹葉、蘆根各5g，金銀花8g，生石膏30g。二診：1劑熱減疹透，四肢轉(zhuǎn)溫，2劑諸癥悉減。后用清肺養(yǎng)陰，解毒和胃，調(diào)理1周痊愈出院[楊元珍.四逆散加味的臨床運(yùn)用.黑龍江中醫(yī)藥，1985，(6)：33]。

【按語】本案為疹毒內(nèi)陷，陽郁不宣，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，造成危候。用四逆散宣郁達(dá)邪，加金銀花、連翹清透熱毒，蟬蛻、牛蒡子、淡竹葉、蘆根輕宣透疹，生石膏、葛根清熱解肌，服后陽郁得宣，疹透熱退，轉(zhuǎn)危為安。

(四)婦科男科疾病

1.原發(fā)性痛經(jīng)

【案例】某女，28歲。痛經(jīng)5年余，近2年來加重，每遇行經(jīng)期，小腹脹痛難忍，拒按，胸悶煩躁，兩乳脹痛連及兩脅，月經(jīng)基本正常，診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。曾多次服中西藥，效不顯。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦數(shù)。證屬肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯。治宜疏肝理氣，化瘀止痛。方用四逆散加香附9g，丹參、延胡索各12g，紅花9g，蒲黃6g。二診：6劑后胸悶煩躁、小腹脹痛、拒按大減，脈弦數(shù)轉(zhuǎn)弦。仍以前方加橘核9g，囑其每月經(jīng)前2日服3劑，經(jīng)后服3劑，連服3個周期，諸癥悉除而愈[張寬智.四逆散臨床點(diǎn)滴體會.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1987，(4)：30]。

【按語】此患者經(jīng)期小腹脹痛拒按，胸悶煩躁，仍屬肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯。四逆散力能疏肝理氣止痛，加香附以增強(qiáng)其疏肝理氣止痛之功，蒲黃、延胡索、紅花活血化瘀、行氣、止痛。使氣疏瘀化，疼痛自止。

2.不孕癥

【案例】某女，28歲?；颊咴陆?jīng)趨后，量少色暗，經(jīng)前乳房脹痛4年余。診見：婚后5年未育，月經(jīng)愆期，量少色暗，經(jīng)前兩乳房脹痛，胸脅滿悶，煩躁易怒，甚則四肢逆冷，口干苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。平素抑郁寡歡，久治不效。曾在門診婦檢，生殖系統(tǒng)發(fā)育正常。配偶健康，夫妻性生活和諧。證屬肝郁氣滯，沖任失養(yǎng)，不能受孕。治以疏肝解郁，調(diào)補(bǔ)沖任。處方：柴胡、制香附、黃芩、醋青皮各9g，白芍、炒枳實(shí)、當(dāng)歸各12g，生甘草5g，金橘葉15g，熟地、枸杞、丹皮各10g。二診：上方于經(jīng)前或行經(jīng)期連服3個周期后，月經(jīng)以時下，經(jīng)前諸恙亦遞減；經(jīng)凈后繼予調(diào)補(bǔ)脾腎以益氣血，并囑怡養(yǎng)性情。半年后成孕[劉國香，等.四逆散臨床應(yīng)用舉隅.中醫(yī)臨床與保健，1993，(4)：27]。

【按語】本例系肝郁氣滯，久郁化火，耗氣傷血，沖任失養(yǎng)，故不能攝精成孕。方以四逆散舒肝解郁，通達(dá)郁陽；柴胡、香附、橘葉、青皮疏肝調(diào)氣散結(jié)；當(dāng)歸、芍藥、熟地、枸杞養(yǎng)血益腎；丹皮、黃芩涼血清熱；繼以培補(bǔ)脾腎，益其化源，精血得充，沖任得養(yǎng)，則自能受孕。

3.免疫性不育癥

【案例】某男，30歲?；楹?年未育，伴兩脅不舒，遺精早泄，尿后余瀝。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。血清抗精子抗體陽性，活動力差。證屬肝郁脾虛，腎精不足。治宜疏肝健脾，補(bǔ)腎填精。以四逆散加味，處方：柴胡4.5g，赤芍12g，枳殼7g，癥狀消失，精子活動率0.60，活動力正常；為鞏固療效，囑其間日1劑，再服15劑，半年后其妻懷孕[戴西湖，等.抗精子抗體陽性驗(yàn)案主則.新中醫(yī)，1991，(7)：38]。

【按語】此案以四逆散疏肝解郁，肝舒則脾?。慌潼S精以補(bǔ)脾生精；首烏、枸杞子益腎填精，與溫腎壯陽之仙靈脾、肉蓯蓉、蛇床子相配，則陰陽互濟(jì)，腎精得充，諸恙悉除，受精成孕。

(五)五官科疾病

1.暴聾

【案例】某男，37歲，農(nóng)民。雙耳失聰10日，10日前因與鄰居生氣，翌日晨起雙耳聾不聞聲，耳內(nèi)堵悶，轟鳴作響，頭暈脹而痛，胸悶不舒，煩躁寐差，舌質(zhì)紅，邊尖有瘀點(diǎn)，脈弦。檢查雙耳鼓膜大致正常，音叉試驗(yàn)雙耳骨導(dǎo)消失。證屬肝郁氣滯，逆耳壅竅。治宜理氣解郁，降逆通竅。方選四逆散加味，處方：柴胡、枳實(shí)、川芎、石菖蒲、白芍、路路通各12g，丹參30g，炮山甲9g，全蝎、甘草各6g。水煎服。守方出入，連服12劑，聽力恢復(fù)正常，耳鳴熄止，它癥亦y[王學(xué)讓.經(jīng)方在耳鼻喉科的應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1993，(3)：19]。

【按語】四逆散系仲景為氣機(jī)失宣或氣血郁滯之少陰四逆證而設(shè)，有宣達(dá)郁滯之功。臨床凡見因情志不舒，肝郁氣逆，滯壅清竅之耳聾，均可施以四逆散。略施加減，共奏行氣解郁、祛瘀活絡(luò)、通竅復(fù)聰之功。

2.耳疽

【案例】某女，52歲?；颊哂叶榍疤幧?，每逢黎明及日晡時，患處發(fā)癢，用手?jǐn)D壓便出膿液，奇臭難聞，曾多次求醫(yī)未效。常伴頭暈，患處惡風(fēng)，右手心逆冷，大便干結(jié)，小便黃灼熱，口干苦而臭，納差，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。證屬肝膽郁熱，余毒留戀。治宜平肝宣郁，排膿解毒。處方：柴胡5g，赤芍、枳實(shí)、蒲公英、大黃各10g，金銀花、敗醬草各12g，紫花地丁8g，白芷6g，山梔子、甘草各3g，冬瓜仁20g。二診：3劑后，惡風(fēng)逆冷好轉(zhuǎn)，大便通，膿癢減，黃苔退，但見口干欲飲，頭暈如故。原方去蒲公英、紫花地丁、山梔子、大黃，加丹參、知母、生黃芪各10g，生石膏15g，連進(jìn)5劑膿癢均止，諸癥消失[楊元珍.四逆散加味的臨床運(yùn)用.黑龍江中醫(yī)藥，1985，(6)：33]。

【按語】膽脈循行于耳之前后，熱毒未凈，加之屢投苦寒外托之品，使毒邪內(nèi)郁，化成膿液，日久不止。方中四逆散加山梔子宣散郁火，加金銀花、蒲公英、紫花地丁、白芷、冬瓜仁、敗醬草清熱排膿，大黃導(dǎo)熱下行，病情好轉(zhuǎn)。去苦寒攻下之品，加清熱生津、益氣活血藥而病得痊愈。

3.鼻衄

【案例】某女，73歲。鼻衄2周余，衄前1周情志不遂，西醫(yī)治療無效，某日就診時昏仆于地。近2周來每衄作之前1日均見四肢發(fā)涼，次日必衄，血色鮮紅量多，鼻腔灼熱干燥，口干苦思飲，脘腹脹滿，大便干燥，尿黃，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。治宜疏肝理氣通陽，清熱涼血。方擬四逆散加味，處方：柴胡15g，枳實(shí)、白芍各9g，薤白、甘草各6g，白茅根、生地各30g，川楝子12g，2劑見效，又4劑后衄止[安少先.四逆散治便秘.陜西中醫(yī)，1988，(1)：49]?！景凑Z】“四肢者，諸陽之本也”。四肢發(fā)涼又見一派熱癥，寒熱錯雜，實(shí)乃陽氣被遏，不能疏達(dá)于四肢，陽證似陰，是四逆散而非四逆湯證，亦不能寒熱并投，因寒為假象也。氣郁傷肝，郁陽迫陰外滲，血動上溢，則為鼻衄。只疏達(dá)郁陽，不知壯水之主以制陽光，陽無偶則郁而為厥，郁陽宣通，而弱陰又豈可不救乎?于是理氣與滋陰并投而自止。

4.鼻竇炎

【案例】某女，36歲。每年數(shù)發(fā)感冒，每次感冒引發(fā)鼻塞涕濁，頭額疼痛，此次已逾2個月。日間鼻塞，鼻鳴如哨，不辨香臭，晚間鼻塞尤甚，張口以息而口干咽痛，尿少，四肢腫脹，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。診為鼻淵，治宜透解郁熱，祛風(fēng)利竅，擬四逆散加味治之，處方：柴胡15g，枳實(shí)、白芍、羌活、防風(fēng)、白芷、路路通各9g，吳茱萸4g，生牡蠣30g，甘草6g。二診：2劑見效，守方加減共服12劑痊愈，隨訪多年未復(fù)發(fā)[安少先.四逆散治便秘.陜西中醫(yī)，1988，(1)：49]。

【按語】鼻淵，初則肺家之病，久則成“膽移熱于腦”之證。膽經(jīng)有郁熱，六淫外襲，'則郁熱隨經(jīng)上移于腦，熱蓄于內(nèi)，津液蒸濁下流，阻塞竅道而成。四肢腫脹為陽氣不達(dá)，水濕不化。四逆散透解郁熱，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)解表，吳茱萸降濁陰，牡蠣平肝散內(nèi)結(jié)之熱，白芷通竅排膿，路路通通經(jīng)絡(luò)。用治“膽移熱于腦”之鼻淵，無論新久，多有效驗(yàn)。

5.失音

【案例】某女，52歲。患者因郁怒后突然聲啞不出2月。診見：聲啞不出，心煩胸悶，咽喉如有物阻，喜嘆息，四肢不溫，口干苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。曾在某醫(yī)院五官科檢查，未見明顯器質(zhì)性病變。證屬肝郁侮肺，氣機(jī)郁閉，金實(shí)不鳴。治以疏肝解郁，宣肺利咽。處方：柴胡、桔梗、木蝴蝶各8g，白芍12g，炒枳實(shí)15g，生甘草5g，麥冬、炒牛蒡子各10g，蟬蛻7g，西青果9g。二診：上方服5劑后，聲啞有好轉(zhuǎn)，四肢回溫，大便通暢。藥證合拍，效不更方。三診：原方繼進(jìn)5劑后，諸恙已瘥。囑以胖大海泡水代茶飲，并怡悅性情，忌進(jìn)刺激性食物。隨訪未再發(fā)[劉國香，等.四逆散臨床應(yīng)用舉隅.中醫(yī)臨床與保健，1993，(4)：27]。

【按語】本例系郁怒傷肝，木侮肺金，肺氣郁閉，而致卒瘩。藥以四逆散疏肝解郁，宣達(dá)郁陽；配以桔梗、牛蒡子、蟬蛻、西青果、麥冬、木蝴蝶，清肺利咽，共奏肝氣條達(dá)、肺氣直宣而獲全功。