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時(shí)間：周六 2018-06-09 

主題：青少年的危機(jī)干預(yù)特點(diǎn)

演講：李聞天  博士  副主任醫(yī)師

這是李聞天博士在武漢醫(yī)學(xué)會的主題演講。

首先，問各位一個問題。關(guān)于米脂殺人案的兇手，你們第一印象覺得他多大？

我在網(wǎng)上搜索兇手年齡的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他是1990年出生。他已經(jīng)這么大了，我挺驚訝的。網(wǎng)上關(guān)于趙澤偉的信息，全部是青少年時(shí)期的。從他成人到案發(fā)期間的十幾年好像是空白一樣。

童俊教授用套娃解釋了趙澤偉這種現(xiàn)象，就是成人的軀殼青少年的內(nèi)心。

我在看這個案例的過程中，還發(fā)現(xiàn)了很多疑團(tuán)。

比如，他父母對于他非常溺愛，溺愛到什么程度？在他上學(xué)期間，父母專門在學(xué)校旁邊租個房子為他做飯。直到他初中畢業(yè)，父母才回到家里。他被照顧得這么好，為什么他在學(xué)校收到欺凌第一時(shí)間沒有去找父母求助呢？到底他跟他的家庭之間是什么樣的關(guān)系？

他性格內(nèi)向，是個很安靜的人。他像隱形人一樣，沉迷于自己的電腦游戲。到底是什么樣的動機(jī)能夠讓他把拿刀的手伸向比他小十幾歲的學(xué)弟學(xué)妹？

他曾經(jīng)被診斷為抑郁癥。那他的情緒問題和他最終的行兇殺人之間有什么聯(lián)系？

還有，采訪的時(shí)候，村民一度以為搞錯了，說這人不是他們村里人。也就是說，他們家庭在村里非常孤立。

我們今天大概捋一下米脂殺人案兇手的心理軌跡，嘗試找到一些答案。

01.青少年面臨的主要危機(jī)

卡普蘭提出危機(jī)的三種類型：發(fā)展性危機(jī)、境遇性危機(jī)和存在性危機(jī)。其中，發(fā)展性危機(jī)是青少年面對的主要危機(jī)。

實(shí)際上，青少年需要解決的沖突有很多。

比如，需要重新定義自我的概念以及在家庭和社會中的角色。小時(shí)候犯了錯，父母即使很生氣，也只會說一句，還是個孩子嘛。但到了青春期，家長就換了一種說法，會說，你已經(jīng)長大了，做事得像個大人一樣了。大人到底是什么樣，青少年對這個概念并不熟悉，就需要重新定義角色的概念。

對青少年來說，他們需要的不僅是直接支持，還需要更多間接支持。

很多父母對孩子從小到大說的一句話就是，吃、穿、住、錢都不用你考慮，你只要把學(xué)習(xí)這一件事做好就行了。聽著像是給了孩子很多的支持，但其實(shí)這樣一來，孩子唯一的價(jià)值感來源就只剩了學(xué)習(xí)。

等孩子到了青少年的時(shí)候，家長這番話就行不通了，因?yàn)樗麄兂顺源┻@些東西外，需要更多的情感支持。

家長給孩子的支持需要平衡，很多青少年家庭都會遭遇考驗(yàn)。平衡什么呢？給予自由和保持支持性控制的平衡。

我在臨床上遇到很多這樣的案例。

青少年父母帶一個有心理問題的孩子來，發(fā)現(xiàn)這么多年自己都在用控制的方式教育孩子，馬上雙手一攤，說現(xiàn)在孩子出現(xiàn)問題，既然我不能那么控制了，那我就放手吧，以后什么都不管他。美其名曰給這個孩子自由，其實(shí)這是另一種極端，自由并不等于放任不管。

家長能否幫助青少年解決發(fā)展性危機(jī)，取決于家庭是不是有足夠的彈性和靈活性。

既要有自由也要有支持性控制。什么叫支持性控制？就是家長有時(shí)候當(dāng)然需要設(shè)立一些規(guī)矩——比如說，孩子不能徹夜不歸，只是這個規(guī)矩不能只是滿足家長需要的霸王條款，還必須要尊重青少年對于同伴的需要，與同伴的友誼在這個階段甚至比和父母的關(guān)系更重要。

給予自由和支持性控制之間保持平衡，才能幫助青少年解決這個階段的危機(jī)。

這兩天在高考。高考對于學(xué)生來說是一個分流，讓孩子走上屬于自己的不同的專業(yè)道路。

發(fā)展性危機(jī)按其解決結(jié)果不同，也對青少年進(jìn)行了分流。

有一部分青少年帶著重大的內(nèi)心沖突，帶著破壞性一直延續(xù)，最終被分流到了監(jiān)獄，比如趙澤偉。有一部青少年的內(nèi)心沖突失去了破壞性，比較緩和地度過青春期，被分流到學(xué)校去；還有一部分青少年，他們的內(nèi)心沖突固化成永久虛弱的癥狀，就被分流到了精神心理機(jī)構(gòu)。

我們武漢市精神衛(wèi)生中心每年都會接收大量青少年患者。

 02.青少年應(yīng)對危機(jī)的特點(diǎn)

不同的青少年處理壓力的反應(yīng)模式是不一樣的。我這里羅列了幾種。

第一種是依賴性反應(yīng)。這種反應(yīng)模式常見于那些比較被動、心理發(fā)育相對不成熟的青少年。當(dāng)這部分青少年處于緊張狀態(tài)時(shí)，言談舉止相對比較幼稚，行為看上去甚至?xí)容^愚蠢。他們在很多方面都缺乏獨(dú)立性。

第二種是沖動性反應(yīng)。沖動性反應(yīng)常見于比較興奮、好動的孩子。有人馬上會說了，趙澤偉殺了人，他是沖動性反應(yīng)嗎？不是的，他其實(shí)屬于壓抑性的反應(yīng)。

第三種是壓抑性的反應(yīng)。多見于那些比較退縮、安靜的孩子，比如趙澤偉。你看他平時(shí)不說話，沉迷于電腦游戲，對于這部分青少年，他們很難把情緒言語化，時(shí)常還會處于一種白日夢的狀態(tài)中。他有很多壓抑但無法表達(dá)的情感，積攢到最后有一個強(qiáng)烈爆發(fā)，而這個爆發(fā)就會是非?？膳碌?。

第四種是被動攻擊性的反應(yīng)。跟這樣的青少年交流，你馬上會想到一句話，“就像茅坑里的石頭又臭又硬”。這部分青少年對于成績比較漠視，不合作、很固執(zhí)。他們基本上都還有拖延的習(xí)慣。

像趙澤偉這樣的青少年，將情緒言語化是比較困難的，這還會導(dǎo)致其他問題。

對于創(chuàng)傷事件的不同反應(yīng)與年齡階段有關(guān)。我只說其中一個方面。

6到11歲的孩子，他們可能會出現(xiàn)胃痛或者其他沒有醫(yī)學(xué)依據(jù)的身體癥狀。12到17歲的青少年也會出現(xiàn)身體不適的情況。這是因?yàn)閮和颓嗌倌甑难哉Z化程度比較低。他們沒辦法把情緒這部分表達(dá)出來，就容易出現(xiàn)軀體化癥狀，通過身體反應(yīng)去表達(dá)。

12到17歲的青少年，如果沒有解決好這個沖突，可能會懷有復(fù)仇幻想。一個滿腦子復(fù)仇幻想的孩子，體力卻越來越趨近于成人，使得這部分青少年往往具有很強(qiáng)的破壞性。這就會變得非?？膳?。米脂殺人案就是一個例子。

03.青少年危機(jī)與成年人危機(jī)的區(qū)別

首先，青少年不能合理化地應(yīng)對需求，他們解決問題的理性思維尚未充分發(fā)展。

也就是說，青少年在遇到危機(jī)的時(shí)候，會覺得是世界末日來臨。我相信大家都聽說過前不久的一個案例，就是一個高中生高考之后上大學(xué)之前，因?yàn)楸或_了9千塊錢自殺了。

我們成年人聽到這個新聞之后都會覺得不可思議，9千塊，一條命，至于嗎？但對青少年來說，這是一個滅頂之災(zāi)。自殺的青少年往往并不是真的想自殺，而是覺得走投無路，沒有辦法再處理這件事了，只有自殺這一條路可以走。

對于自殺青少年的干預(yù)，你有時(shí)候要幫他想一些辦法。

這些辦法可以很具體，這會對青少年有巨大的幫助，告訴他們這不是滅頂之災(zāi)，還有其他的路可以走，他很可能就不會選擇自殺。

相對而言，成年人處理事情更成熟。他能夠調(diào)節(jié)自己的需求，可以選擇不在危機(jī)的時(shí)候履行責(zé)任，這件事搞不定就先不搞，先放一放再說。

其次，青少年往往還缺乏語言技能和生活規(guī)劃，缺乏傳達(dá)恐懼和危機(jī)的能力。

這導(dǎo)致他們可能出現(xiàn)沒有辦法應(yīng)對危機(jī)的情況。在治療里，幫助青少年把情緒言語化是很重要的，這會很大程度上緩解青少年的危機(jī)反應(yīng)。

相對而言，成年人可以重新思考自己的危機(jī)，并創(chuàng)造新的愿望。成年人還有一個特點(diǎn)，就是在面對死亡問題時(shí)，比青少年更容易悲傷。

04.危機(jī)中青少年的依戀和家庭

青少年的危機(jī)與依戀有關(guān)系。

前面說了，青少年獨(dú)自處理危機(jī)很難，所以他們對于依戀的要求很高。依戀需求和危機(jī)的關(guān)系大概呈一個曲線分布。青少年遇到一些事情，當(dāng)內(nèi)在世界與現(xiàn)實(shí)世界、包括未知世界交互作用達(dá)到個人的極限時(shí)，會激發(fā)依戀行為。

比如，一個青少年遭遇車禍，醒來后躺在醫(yī)院，這件事對就是一個沖擊。他可能喪失一些能力，比如下床活動或照顧自己，這時(shí)候就需要身邊人的照顧，自然激發(fā)依戀行為。

如果這場車禍很嚴(yán)重，保守療法不行要截肢，那這個沖擊就更大，依戀行為也會被激發(fā)到足夠強(qiáng)烈的程度。成人也有相似反應(yīng)，但青少年對于依戀的要求更高，表現(xiàn)得也更脆弱一些。

隨著心理發(fā)育逐漸成熟，他漸漸地能夠接受現(xiàn)實(shí)，也學(xué)會了一些處理生活的技能，依戀行為也隨之減弱。

這就引出了我們要討論的另一個方面的問題，滿足青少年依戀的發(fā)起者——青少年的家庭。

很多人對自殺青少年的家庭進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了一些特點(diǎn)。比如，家庭矛盾是青少年自殺最大的原因；自殺的青少年，他們的父母有更高的抑郁癥、酒精依賴的發(fā)病率。這樣的家庭很難給青少年提供情感資源和適應(yīng)支持。

青少年的家庭本身還有社會孤立的情況，趙澤偉的家庭就是這樣。在村子里，這個家庭像孤島一樣。所有陷入危機(jī)的青少年或多或少都有這樣情況，他們的家庭不僅不與外界聯(lián)系，也很少跟親戚好友聯(lián)系，利用外在資源的功能很小。

青少年的家庭也可能存在幸存者逃離模式。

什么叫幸存者逃離？自殺青少年的父母往往也經(jīng)歷過一些早年創(chuàng)傷。比如，青少年的父母在他們自己的原生家庭里長時(shí)期體驗(yàn)到被拋棄感、被傷害的感覺。他們有朝一日離開家，就好像一個幸存者逃離創(chuàng)傷之地。

他們逃離出來以后，需要在漫長的生命長河中找到自己的伴侶。這個伴侶往往是和自己一樣經(jīng)歷過創(chuàng)傷的人。兩個具有非常多早年創(chuàng)傷的人組成家庭，他們生下的小孩兒會經(jīng)歷什么可想而知。

不知道趙澤偉的父母是什么樣子，但很可能是這樣一個模式。

在這樣的家庭里，所有的家庭成員，包括父母、孩子都很難處理分離和喪失，會出現(xiàn)一個有意思的現(xiàn)象。如果一個家庭成員和家庭外的人建立親密關(guān)系，那他回到家庭里會感覺到不安，感到自己的行為對于家庭而言意味著背叛。

05.青少年危機(jī)干預(yù)的特殊性

以上研究提醒我們，在跟青少年做危機(jī)干預(yù)時(shí)，要記得你面對的不是一個青少年，還有他背后千瘡百孔的家庭。

針對青少年的危機(jī)干預(yù)，大的原則跟成人差不多，我們這里主要探討一些特殊性。

第一，應(yīng)避免機(jī)構(gòu)依賴。自殺的青少年不會自己尋找心理醫(yī)生，多是被發(fā)現(xiàn)后送到醫(yī)院住院治療，基本上是精神病院或者心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這樣的家庭支持性非常差，會有機(jī)構(gòu)依賴的情況發(fā)生。

青少年的父母想我們既然把孩子交給了醫(yī)院，那就由你們來治療吧，自己就不再從自身考慮還能給予孩子什么樣的支持。在我們病房，有的青少年反反復(fù)復(fù)住院很多次，家庭的表現(xiàn)就是這個樣子。

和他們接觸的過程當(dāng)中，要有一個原則。我們要幫助青少年和他們的家庭，慢慢脫離機(jī)構(gòu)依賴，促使青少年所在的家庭做出改變，讓孩子在一個支持度比較好的家庭環(huán)境中獨(dú)立成長。

第二、改變家庭或者原生家庭的功能和社會網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)一個青少年病人來到醫(yī)院，作為醫(yī)生，你除了面對病人外，還要改變他的家庭循環(huán)系統(tǒng)，讓他的家庭更富有彈性和靈活性，容許家庭成員有充分成長的空間。

第三、保證安全的前提下，要增加父母的參與。假如你是青少年的管床醫(yī)生，如果你跟自殺青少年的父母說，你們放心吧，并承諾可以把小病人照顧的很好，這樣的做法并不一定是件好事。如果你這樣說，青少年的父母覺得反正醫(yī)院可以提供幫助，就會減弱自己參與的動機(jī)和投入的精力。所以，醫(yī)院既要保證青少年的安全，也要更多增加父母的參與。

第四、要利用危機(jī)促進(jìn)青少年的成長與改變。危機(jī)干預(yù)只是治療開始時(shí)的環(huán)節(jié)，青少年的成長還有很長的路要走，青少年帶著很嚴(yán)重的問題來到醫(yī)院其實(shí)是一個契機(jī)，展現(xiàn)了自己和家庭中的很多問題，針對這些制定后續(xù)的治療計(jì)劃，才會使青少年的心理發(fā)展問題得到真正的解決。

最后，青少年危機(jī)干預(yù)和精神分析治療以及短程心理治療不同。危機(jī)干預(yù)的任務(wù)要幫助青少年恢復(fù)到危機(jī)事件發(fā)生前的狀態(tài)。長程精神分析和短程心理治療關(guān)注的是病人的潛意識，或者長期社會功能的改善。

但對于青少年的危機(jī)干預(yù)，我們要考慮的是幫助青少年恢復(fù)到危機(jī)事件發(fā)生前的狀態(tài)。

不要想著要做太多。

危機(jī)干預(yù)期間治療師做的一些事情甚至都不是有嚴(yán)格設(shè)置的治療，但卻可以解決緊急狀況。比如幫助病人處理他們面對的生活事件，想辦法恢復(fù)突然間喪失的應(yīng)對能力。

至于青少年的創(chuàng)傷處理、家庭問題解決、進(jìn)一步的心理發(fā)展，長程精神分析和短程心理治療可以做很多，但那都是危機(jī)干預(yù)之后的事情。

我的分享就到這里，謝謝大家！