⊙作者 / 張科

⊙單位 / 三二〇一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的最主要方法，其主要原理是將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)專用設(shè)備和程序進(jìn)行凈化處理，然后將其回輸體內(nèi)。

為達(dá)到「將體內(nèi)血液引流至體外」的目的，需要在血液透析之前，建立必要的血管通路，其方法是人為在動(dòng)脈與靜脈間構(gòu)建「短路」，從而增加相應(yīng)靜脈的血流量，以便能經(jīng)此靜脈將充足的血液便捷的引流至體外。

目前，建立血管通路最常采用的途徑包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（自體 AVF）、移植物內(nèi)瘺（AVG）和中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)推薦首選自體 AVF，所選血管的原則包括：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端，后近心端。因此，上肢自體 AVF 目前應(yīng)用最為廣泛。

在血管通路建立過(guò)程中，超聲起到了非常重要的作用。本文主要介紹超聲在上肢自體 AVF 術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用。超聲時(shí)間公眾號(hào)后續(xù)還會(huì)發(fā)布「自體 AVF 術(shù)后評(píng)估和相關(guān)并發(fā)癥評(píng)估」的文章。

上肢血管解剖

靜脈：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈位于淺層，皮膚與肌肉之間，無(wú)動(dòng)脈伴行，頭靜脈走行于橈側(cè)，貴要靜脈走行于尺側(cè)。肘正中靜脈為一短粗的靜脈干，在肘窩處連接頭靜脈和貴要靜脈（視頻 1 和圖 1 和圖 2）。

視頻 1

圖 1

動(dòng)脈：肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈位于較深層，肌肉與肌肉之間，有對(duì)應(yīng)靜脈伴行。橈動(dòng)脈在肘窩位置及腕部最為表淺（圖 2）。

圖 2

上肢自體 AVF 選擇的優(yōu)先次序

腕部自體內(nèi)瘺：橈動(dòng)脈-頭靜脈（應(yīng)用最廣）、尺動(dòng)脈-貴要靜脈；

前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺：橈動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動(dòng)脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位；

肘部自體內(nèi)瘺：肱動(dòng)脈-頭靜脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈、肱動(dòng)脈-貴要靜脈。

上肢自體 AVF 術(shù)前超聲評(píng)估

超聲評(píng)估時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)參與，共同確定目標(biāo)血管（主要為橈動(dòng)脈和頭靜脈）是否適合內(nèi)瘺。評(píng)估時(shí)除常規(guī)檢查上肢血管外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

動(dòng)靜脈內(nèi)徑：經(jīng)血管縱向和橫斷面測(cè)量（圖 3 和圖 4），測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量與血管走行保持平行或垂直，避免夸大或縮小管腔內(nèi)徑。應(yīng)在報(bào)告中應(yīng)說(shuō)明測(cè)量的大致位置，或用標(biāo)記筆在體表標(biāo)記。

圖 3 和圖 4

測(cè)量淺表靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈）時(shí)，患者應(yīng)保持靜息狀態(tài)，在其體表多涂抹耦合劑，探頭懸空不能壓迫靜脈，否則影響其內(nèi)徑評(píng)估。

對(duì)于血管內(nèi)徑的要求，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分學(xué)者認(rèn)為靜脈內(nèi)徑 ≥ 2.5 mm 且動(dòng)脈內(nèi)徑 ≥ 2.0 mm 時(shí)才可行內(nèi)瘺手術(shù)，我院靜脈內(nèi)徑 ≥ 1.5mm、動(dòng)脈內(nèi)徑 ≥ 1.5 mm 也在做造瘺且成功率高。

動(dòng)靜脈血管通暢性：應(yīng)注意觀察供血?jiǎng)用}（包括鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈）和回流靜脈（包括頭靜脈、貴要靜脈）有無(wú)顯著狹窄或閉塞，觀察動(dòng)脈管壁有無(wú)明顯鈣化和斑塊，觀察靜脈走行是否平直、有無(wú)過(guò)多分支。

若管壁存在斑塊，需測(cè)量其大小、位置、是否穩(wěn)定，少量斑塊通常不影響，但若存在彌漫性鈣化斑塊，可能會(huì)影響造瘺效果，建議放棄。

若橈動(dòng)脈處血流緩慢（PSV ＜ 40 cm/s），因注意血管近心端是否狹窄或閉塞。

若靜脈走行過(guò)于迂曲，不易于穿刺進(jìn)針，易導(dǎo)致血腫和動(dòng)脈瘤。若靜脈存在過(guò)多分支，容易導(dǎo)致造瘺失敗。

靜脈可擴(kuò)張性：①可用探頭加壓靜脈血管觀察血管是否能壓扁，判斷其壓縮性；②使用止血帶壓緊靜脈血管近心端觀察血管內(nèi)徑是否增大；③囑患者深呼吸觀察靜脈血管內(nèi)徑是否變化。若靜脈可擴(kuò)張性差，建議不選擇該血管，否則容易導(dǎo)致造瘺失敗。

靜脈距體表距離：盡量選擇靜脈距離體表最表淺處，有利于透析時(shí)穿刺，最大限度減少穿刺滲血風(fēng)險(xiǎn)。