作者：廣東醫(yī)學(xué)院 王伯章 

所謂臨床思維的來(lái)源是張仲景的序言所說(shuō)：“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，古訓(xùn)是理論，如“素問(wèn)”、“九卷”、“胎臚藥錄”、“八十一難”、“陰陽(yáng)大論”等。採(cǎi)眾方是臨床用方的進(jìn)展，是實(shí)踐的記載，理論與實(shí)踐的聯(lián)系的橋梁就是臨床思維。而中醫(yī)理論富含哲理性，掌握它的運(yùn)用就要講求悟性。學(xué)習(xí)方藥取得真知就要多實(shí)踐取得經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)臨床思維就是衡接帶悟性的理論與富含經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的方藥知識(shí)橋梁。理論要在實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證與勤求中才能認(rèn)識(shí)深化與透徹。臨床經(jīng)驗(yàn)要在理論指導(dǎo)下不斷博採(cǎi)中充實(shí)豐富，才能有卓越的臨床思維。這是先哲“勤求古訓(xùn)，博采眾方”給予后學(xué)的啟示吧。相反，若“不念思求經(jīng)旨，以演其所知”，或“各承家技，始終順舊”。理論上不演譯“經(jīng)旨”，臨床上墨守家技，是先師批評(píng)不發(fā)展臨床思維、理論脫離實(shí)踐的表現(xiàn)。

1 診病審因，天地相應(yīng)

在認(rèn)識(shí)理論與臨床的連接上，首先應(yīng)理解天人相應(yīng)觀，這是中醫(yī)疾病發(fā)生學(xué)的出發(fā)點(diǎn)。序言說(shuō)：“天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類(lèi)；人稟五常，以有五臟；經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通?！边@是人與天地相應(yīng)觀的觀點(diǎn)，是醫(yī)圣張仲景對(duì)中醫(yī)學(xué)理論源流的概括?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》還說(shuō)：“黃帝坐明堂，始正天綱，臨觀八極，考建五常。”提示陰陽(yáng)、五行是“考建”而來(lái)的，是中華民族的祖先為觀察茫茫宇宙而確立的思維座標(biāo)。是考察自然環(huán)境與現(xiàn)象的變化規(guī)律抽象建立出來(lái)的簡(jiǎn)明座標(biāo)，每個(gè)思維座標(biāo)所描述的“影象”后面，都有它的客觀存在。在天地自然環(huán)境是這樣“人稟五常，以有五臟”發(fā)展至對(duì)人的內(nèi)外環(huán)境的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)理論也是這樣。這就為中國(guó)古代科技打下時(shí)代的烙印，中華文化的烙印。天人相應(yīng)觀主要說(shuō)明人與環(huán)境（天地自然）是開(kāi)放溝通而又協(xié)調(diào)和諧的，人與外環(huán)境不協(xié)調(diào)即得外感病，人的內(nèi)環(huán)境不協(xié)調(diào)得內(nèi)傷疾病等。這是中醫(yī)疾病發(fā)生學(xué)出發(fā)點(diǎn)。它是通過(guò)陰陽(yáng)、五行等思維座標(biāo)觀察加以描述的，正常、異常在人體是中醫(yī)理論的生理、病理，每個(gè)“象”的后面都有它的客觀存在。中醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐是從這一源流出發(fā)，經(jīng)歷上下五千年，融匯成洋洋數(shù)萬(wàn)卷的醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，但臨床思維也不能忘卻這一基本出發(fā)點(diǎn)作為指南針而迷失方向。因?yàn)榧膊“l(fā)生學(xué)恰是臨床思維的基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》有“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”之說(shuō)，及《傷寒論》以三陰三陽(yáng)辨病就是對(duì)這一思想宗旨的實(shí)踐與發(fā)展。論中還有不少人與天地相應(yīng)而產(chǎn)生種種的生理病理變化及其診治方藥。例如：《金匱·臟府經(jīng)絡(luò)先后病篇》提到：“陽(yáng)病十八，陰病十八，五臟病各十八……”，就是歷史上以象數(shù)類(lèi)病的方法的記載。所記的數(shù)，是“和于術(shù)數(shù)”的“數(shù)”，是天人相應(yīng)觀的反映。又如《傷寒論》的白虎加人參湯條下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服?！薄芭c之則嘔利而腹痛”。一味“麻黃醇酒湯”治黃疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的陰陽(yáng)與天地自然陰陽(yáng)消長(zhǎng)同步的擇時(shí)治療手段。也即“法于陰陽(yáng)”的思想指導(dǎo)下的實(shí)踐。

當(dāng)然，現(xiàn)代社會(huì)人與自然的關(guān)系發(fā)生了巨大的變化，擇時(shí)治療的手段也多樣化、靈活了，但運(yùn)用天人相應(yīng)觀出發(fā)來(lái)觀察、分析人類(lèi)疾病仍是中醫(yī)學(xué)的重要手段。例如：冬寒時(shí)，腦血管中風(fēng)病多發(fā)，往往與感應(yīng)寒氣發(fā)病相關(guān)。一些哮喘病人每每夜半多發(fā)作，一些風(fēng)濕病患者，天氣變化多發(fā)作。中醫(yī)在審因辨證時(shí)，不能不考慮人體這種內(nèi)外環(huán)境的相互影響。我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)活用仲景的經(jīng)方，仍首先需要基本臨床思維的正確，才有可能從整體上掌握運(yùn)用經(jīng)方要領(lǐng)，否則只能是冰山一角的發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識(shí)而已。

2 辨病求因 識(shí)位知傳

中醫(yī)辨病，首先追尋起病的原因，不外從外感或內(nèi)傷中去了解分析病程，但這對(duì)中醫(yī)辨證用藥針對(duì)性很有幫助。知病勢(shì)，即知道發(fā)病所在及勢(shì)態(tài)。識(shí)病傳，就是知道疾病的傳變可能性。《傷寒論》說(shuō)：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”傷于寒邪外感是病因，太陽(yáng)受病是病的勢(shì)位，是否傳變的鑒別也看脈癥。

2.1 首辨病 綜觀《傷寒論》大量的條文“陽(yáng)明中風(fēng)”、“太陰中風(fēng)”、“婦人傷寒”、“傷寒發(fā)熱”、“三陽(yáng)合病”、“少陰病二、三日”冠于條目之前，《金匱》各條常以臟腑歸類(lèi)疾病，而各條疾病辨治也常冠以“諸病黃家”、“腎著之病”，“膈間支飲”、“肝著”、“虛勞”再列脈證及方法。也都說(shuō)明了臨床思維首重辨病分類(lèi)，傷寒三陰三陽(yáng)病是六個(gè)分類(lèi)范疇。《金匱》雜病辨病分類(lèi)以臟府身形與主癥結(jié)合，如痰飲咳嗽上氣、肺痿肺癰咳嗽上氣，消渴、小便不利、淋病、水氣病、腹?jié)M寒疝宿食等。或結(jié)合特有病癥為主體，如浸淫瘡、奔豚氣、蛔蟲(chóng)病、婦人病等，病名確立，主癥、病因病機(jī)即在某范疇內(nèi)。辨病分類(lèi)就是便于認(rèn)識(shí)疾病的源頭所在。岳美中教授曾說(shuō)：“疾病的證候是從病而來(lái)，從矛盾的性質(zhì)方面來(lái)說(shuō)，病是基本矛盾，證是主要矛盾。辨病首先要認(rèn)識(shí)基本矛盾。”上述認(rèn)識(shí)無(wú)疑是非常正確的。目前流行一種說(shuō)法，認(rèn)為中醫(yī)講辨證論治，只要辨證正確就行，于是乎有是證，用是藥，園機(jī)活法。這是非常局限的短見(jiàn)與誤解，僅以此宣傳則是誤導(dǎo)。是的，有些常見(jiàn)病如感冒發(fā)熱，急性腸炎腹瀉，隨著辨證論治后癥好了，病也好了。但若是一個(gè)惡性腫瘤的病人，在他患病后出現(xiàn)很多證候，運(yùn)用中醫(yī)藥治療能不斷緩解他的證候，改善他的生活質(zhì)量，卻多數(shù)未能遏止腫瘤的惡化及至死亡。而一個(gè)乙肝大三陽(yáng)或2型糖尿病患者或隱匿性腎炎的患者，卻無(wú)任何癥狀不適可辨，患者卻要求我們?yōu)橹渭膊?，說(shuō)明時(shí)代在呼喚中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)，既要辨病，更要辨證。弘揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)的正確思想，才能更有效地為臨床工作服務(wù)。

再者，由于強(qiáng)調(diào)辨證論治時(shí)提到“異病同治”，有人誤解可以不辨病了。其實(shí)，不同病，但證同就有相同治療的基礎(chǔ)，這不錯(cuò)，但不同的疾病，證同時(shí)，中醫(yī)可以治療相同，但療效肯定不同。同一個(gè)往來(lái)寒熱的小柴胡湯證，若是感冒，一劑知，兩劑已。若是膽內(nèi)結(jié)石并感染的膽癉、積聚挾外感，則需要幾天。若是肝癌或膽汁性肝硬化并感染，則往往病重難起效。若要取效，尚需加減變化，辨病與辨證結(jié)合治療。

又假若一個(gè)少氣、納呆、動(dòng)則氣喘的病人，一般屬肺脾氣虛證，每用四君或補(bǔ)中益氣湯，若是慢阻肺病，則往往少效或無(wú)效?？梢?jiàn)，不論從中醫(yī)或西醫(yī)的辨病與辨證結(jié)合都是非常重要的。也充分體現(xiàn)先哲仲景的臨床思維是很有遠(yuǎn)見(jiàn)的。

2.2 求病因，知?jiǎng)菸?疾病的發(fā)生，中醫(yī)首先尋求致病動(dòng)因，外感六淫或內(nèi)傷七情，氣血痰食等，并充分分析現(xiàn)在的癥候的病位與勢(shì)態(tài)。只有這樣才能更容易認(rèn)識(shí)疾病的將來(lái)傳變。這是審因辨證的過(guò)程，不少人理解辨證論治注重了當(dāng)時(shí)的證候，辨寒熱虛實(shí)即用方，忽略了動(dòng)態(tài)的過(guò)去、現(xiàn)在、將來(lái)的分析，結(jié)果是局限了自己的眼光。這種辨證也往往容易失誤。例如：《傷寒論》說(shuō)：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！比绻槐娌。粏?wèn)過(guò)去，只見(jiàn)現(xiàn)證，有可能被誤認(rèn)為胃陰虛證。

2.3 從傷寒與雜病看病傳變 眾所周知，只有識(shí)病傳，才能預(yù)防治療，成為“治未病”的“上工”。這在實(shí)踐中是很困難的。一般來(lái)說(shuō)，傷寒病按三陽(yáng)三陰病傳。雜病從臟府類(lèi)病，然后也“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從五行勝?gòu)?fù)中預(yù)測(cè)。傷寒雜病兼有者，應(yīng)知先后病。傷寒與雜病，理論上截然不同，實(shí)際上卻很難以截然分開(kāi)。我們不妨先學(xué)習(xí)太陽(yáng)病篇為例，再談體會(huì)?！秱摗返牧》肿C，太陽(yáng)病篇為首，篇幅最多。太陽(yáng)變證多從誤治或失治（包括未能治療控制疾病而自然發(fā)展的病變）而來(lái)，變證的病所，往往反映了太陽(yáng)的臟府生理聯(lián)系。變證的性質(zhì)，主要由陽(yáng)氣與津液損傷后如何進(jìn)一步演變而定。說(shuō)明單純外感表證病遠(yuǎn)少于外感誘發(fā)的雜病變證。但在辨治傷寒與雜病的過(guò)程中仍應(yīng)注意先外感后雜病?；蚣嬷?。因?yàn)榕R床上不少慢性病從外感遷延不解表邪所致。魏長(zhǎng)春老中醫(yī)曾引述俗謂“傷寒不醒變成癆”（《中醫(yī)雜志》1981⑼）乃是經(jīng)驗(yàn)之談。本人曾治療一些慢性結(jié)腸炎，大便里急日十余次，滯下粘液、腹痛、舌苔膩滑，有外感病史，常用桂枝葛根湯合平胃散加減而愈。即使是治外感風(fēng)溫病，葉天士也有：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”之訓(xùn)。外邪透解后，再進(jìn)一步辨治雜證，才是捷徑。

太陽(yáng)病篇還有“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”都是原有雜病的，“不可發(fā)汗”、“假令尺中遲者……以營(yíng)氣不足”不可發(fā)汗之訓(xùn)。這都是先有雜病后有傷寒，或者體質(zhì)差異，治療要慎重的告戒。我們今天的臨床，也更是這樣，小兒素有咽喉炎者最易受涼，反復(fù)上呼吸道炎治療應(yīng)先外感后雜病，先外邪后理肺胃。又或老年慢支肺氣腫的病人受寒可并發(fā)感染，甚至誘發(fā)心衰，治療也要分標(biāo)本緩急，解表救里兼施。

3 脈證合參 審機(jī)度勢(shì)

仲景十分重視脈診，每以脈象之勢(shì)度病證之勢(shì)，以脈象之位度病之位。以決表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)、標(biāo)本的取舍，如“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出?！痹诖?，脈象是病機(jī)的表達(dá)。又如：“太陽(yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止?！泵}象在此成判斷癥候的標(biāo)志。又如：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血?！薄拔?shù)之脈，慎不可灸……脈浮故知汗出解。”脈象在此又是施治的指南?！秱摗窙](méi)有把脈象機(jī)械地象征某一病癥。而是整體脈象參合整體病勢(shì)位。或是病機(jī)的表達(dá)，或是施治的指南，或是證候的標(biāo)志。脈診就是古代中醫(yī)的全身檢查。從《內(nèi)經(jīng)》全身上中下三部九候，到漢代的寸口脈診法。都是整體的循環(huán)信息，結(jié)合整體觀理論判斷勢(shì)位病機(jī)，當(dāng)時(shí)是很先進(jìn)的。時(shí)至今日，現(xiàn)代中醫(yī)除了進(jìn)一步深究其玄機(jī)外，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的全身檢查作為參考，也應(yīng)不失為傳統(tǒng)全身檢查之外的、與時(shí)俱進(jìn)的補(bǔ)充。例如現(xiàn)代西醫(yī)的全身檢查是為了作出病因及病理診斷，如身體無(wú)不適，卻查出乙肝大三陽(yáng)，轉(zhuǎn)氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出腎結(jié)石等?，F(xiàn)代中醫(yī)仍需要察舌診脈，審病因，明病機(jī)，知體質(zhì)，擬方用藥治療。假如都是嘔吐，胃炎嘔吐降逆止嘔易，如是尿毒癥嘔吐則難，尚需要結(jié)合利尿排濕毒著眼更明智些。

4 辨識(shí)主癥

辨病之后是辨證。一病常有很多癥狀，但也往往提示了主癥。瘧疾以寒熱有時(shí)為主癥，歷節(jié)病以諸關(guān)節(jié)痛腫為主癥。咳嗽、眩暈、哮喘、胸痹、黃疸、浸淫瘡多屬此類(lèi)。痰飲、宿食、虛勞、肺癰、腸癰、積聚、陰陽(yáng)毒，則提示病因病機(jī)病灶。百合病、狐惑病、產(chǎn)后病、婦人妊娠病，以特征命名，必有特定的病因病機(jī)。一般來(lái)說(shuō)，辨病即在某范疇內(nèi)，主癥常連系著主要病因或病機(jī)。但辨主癥尚需要注意先后病，因?yàn)樗鼈兏饔兄靼Y。也就是《金匱》說(shuō)：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！弊洳∨c痼疾，各有主癥不同。同時(shí)，即使是先治卒病，原有痼疾，體質(zhì)不同，主癥表面相同，治療也不同，即《傷寒論》太陽(yáng)?。骸傲芗摇?、“衄家”、“亡血家”，不可發(fā)汗。而體質(zhì)不同者。“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。”至于如何抓主癥，今試談體會(huì)如下：

4.1 初見(jiàn)者，主癥先現(xiàn) 在疾病發(fā)生之初，由于外因或內(nèi)因或兼有致病，主癥往往先出現(xiàn)。如太陽(yáng)病起于外感風(fēng)寒，故先惡寒，然后才發(fā)熱。才自汗或無(wú)汗與脈浮。因此，惡寒是太陽(yáng)表證的主癥。這就是“有一分惡寒，便有一分表證”。少陽(yáng)病則是“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……?！倍巴鶃?lái)寒熱”、“胸脅苦滿(mǎn)”、“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具?！边@就是主癥。抓住主癥治療，其他問(wèn)題可迎刃而解。

4.2 危重者，主癥最急 原有病有主癥，但卒然急癥出現(xiàn)，如大出血、昏厥、大便閉、小便癃等，急則治標(biāo)，主癥就轉(zhuǎn)移，治療上也轉(zhuǎn)移。仲景師的少陰病之急下癥，及“少陰病，脈沉者，急溫下，宜四逆湯”，及“師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也?！边@都是主癥轉(zhuǎn)移，虛實(shí)轉(zhuǎn)移，或表里轉(zhuǎn)移而必需救治法轉(zhuǎn)移。

4.3 復(fù)雜者，主癥易解 《傷寒論》說(shuō)：：“陽(yáng)明中風(fēng)……脅下及心痛……一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！边@時(shí)黃疸、腹?jié)M、脅下及心痛、潮熱等病情復(fù)雜，病程也已過(guò)十日，只要脈續(xù)浮者，仍用小柴胡湯以解外。這就是先易后難的辨治法。又如“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”太陽(yáng)病桂枝湯證，用之則解，此例煩而不解，是邪郁絡(luò)脈致煩，刺風(fēng)池、風(fēng)府通絡(luò)除煩，即易解。再服桂枝湯就解了。對(duì)病情復(fù)雜時(shí)，先從容易著手，如葉天士的“兼風(fēng)則薄荷牛蒡之屬，挾濕則蘆根滑石之流。”先抓易解決的主癥。復(fù)雜的病情也可以漸漸簡(jiǎn)明化了。

4.4 體會(huì) 辨證論治的辨證關(guān)鍵就是抓住主癥的病機(jī)進(jìn)行治療。而辨別主癥的病機(jī)可先從八綱角度分析，假如尚不明顯，就從致病動(dòng)因的角度去考慮，如仍然不明顯者，從病者體質(zhì)的角度去判別病機(jī)。曾治療一例1型糖尿病病人，多次在內(nèi)分泌科住院治療，效果不理想。頭暈臥床不起，并周身刺痛不止，遂掛號(hào)到中醫(yī)門(mén)診求治。頭暈較早，身痛較遲，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀湯，三劑差，六劑已。后即轉(zhuǎn)科到中醫(yī)病房治療。眩暈、臥床不起，起即眩暈，經(jīng)體查后才發(fā)現(xiàn)是體位性低血壓。認(rèn)為是氣虛下陷，即用補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)之類(lèi)二十余劑，才日漸平復(fù)。出院后不時(shí)出現(xiàn)糖尿病酮中毒，嘔吐、腹痛、水或食入即吐，西醫(yī)諸治無(wú)效，又轉(zhuǎn)中醫(yī)病房，認(rèn)為拒格，起于濕毒擾胃，先飲甘草水，再作蘇連湯而漸止。后用小柴胡湯和解善后。此例患者雖然始終是糖尿病引起的，但不同時(shí)期主癥變化、辨治也只能變化。而辨證論治的辨證首先是抓主癥的病機(jī)，才能談得上治療效果。這就是例子。

5 選方主證

5.1 隨機(jī)運(yùn)用 《傷寒論》開(kāi)創(chuàng)了辨證論治的先河，而《傷寒論》辨證論治中最直接臨床思維就是選方主證、遣藥對(duì)癥。什么是選方主證呢？例如：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！碧?yáng)中風(fēng)致陽(yáng)浮陰弱與后第53條“衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”是病機(jī)，是桂枝湯證。在太陽(yáng)中風(fēng)證，惡風(fēng)是主癥，營(yíng)衛(wèi)不和是主癥的病機(jī)?！秱摗窏l文多是××湯主之。說(shuō)明某種病機(jī)為主的湯證，是古代反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證的湯證，經(jīng)方湯證愈千年屢驗(yàn)不鮮，恰說(shuō)明主要的經(jīng)方湯證是人體某種基本病理生理格局。六經(jīng)證治體系就是人體科學(xué)的基本結(jié)構(gòu)的病理反映，也是經(jīng)方療效千年不改的基本原因。張仲景抓主癥，辨主證，選用主方，就是《內(nèi)經(jīng)》訓(xùn)謂“必伏其所主，而先其所因”臨床思維的體現(xiàn)。在這里，抓主癥，辨主證，就是掌握病機(jī)，然后隨機(jī)選方?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是辨證論治的靈魂，是最關(guān)鍵的臨床思維。因?yàn)槲覀円话阏f(shuō)辨證，往往是通過(guò)四診獲知疾病過(guò)程中整體層次上機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動(dòng)變化，又稱(chēng)為證候，而主癥、主證、病機(jī)則是疾病當(dāng)時(shí)主要的先要解決的關(guān)鍵，才能因勢(shì)利導(dǎo)，隨機(jī)選方。實(shí)際上，很多人僅從理論上知道辨證正確的重要性，但一個(gè)全面證候有很多小證，一證有多方。沒(méi)有選準(zhǔn)正確的方來(lái)主證，也只能是理論正確，實(shí)踐無(wú)效。原因就在于對(duì)病情病機(jī)的悟性與把握用方的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合這一點(diǎn)上。例如一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人，按辨證血虛證也是很明顯了，悟出氣隨血脫的先機(jī)，并用獨(dú)參湯扶正攝血。一個(gè)心臟病的病人感冒并發(fā)肺部感染心衰時(shí)，按辨證痰涎壅肺、血瘀不行、元?dú)庥摱即嬖?，病機(jī)何在？元?dú)庥摗⒚}微肢厥者必是先機(jī)，恐怕不離四逆加人參湯之類(lèi)為急務(wù)。所以，辨證論治的臨床思維，首在抓主癥，辨主證，察病機(jī)，隨機(jī)選方，才能掌握治病的主動(dòng)權(quán)。過(guò)去學(xué)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)背湯頭歌訣，能直接應(yīng)用在臨床上也是最直接簡(jiǎn)單的選方主證的臨床思維。病機(jī)簡(jiǎn)明的病一用就靈。因?yàn)檫@方證相對(duì)。歷代醫(yī)書(shū)都把病、因、癥、方列出來(lái)，熟讀醫(yī)書(shū)的醫(yī)師有較廣泛的理性知識(shí)，對(duì)疾病病機(jī)的把握就廣泛全面些。另一方面，如何選取主方應(yīng)用于臨床仍是最關(guān)鍵的一步。有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用方就有把握多了。對(duì)沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的人辨證同，仍一證有多方，時(shí)有“千方易得，一效難求”的感嘆。按個(gè)人的習(xí)慣，會(huì)先考慮仲景方，無(wú)合適者再考慮時(shí)方及溫病方。復(fù)雜病再考慮復(fù)方與大方。

5.2 序貫用方 在上述一系列的臨床思維指導(dǎo)下，辨證察機(jī)選方尚無(wú)把握時(shí)，不妨試行貫序試方。這在《傷寒雜病論》中早已有之：“傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之。”“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！薄皞?，服湯藥，下利不止?！t(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”有時(shí)疾病在一定的時(shí)間環(huán)境中未顯露本質(zhì)，多高明的醫(yī)師都要試方。若臨床思維正確，經(jīng)驗(yàn)多時(shí)，失誤會(huì)少些。當(dāng)然這種序貫試方是建立在對(duì)病程的理論分析后，有計(jì)劃地用方治療，而不完全是盲目的。對(duì)中醫(yī)理論及方劑掌握得越多，對(duì)臨床復(fù)雜病例的序貫試方的成功機(jī)率就越大。

另一方面，中醫(yī)治病也有程序化治療的，如傷寒論的三陽(yáng)三陰病治療。溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血、熱病后養(yǎng)陰、久病及腎、久病入絡(luò)或雜病后健脾等。有學(xué)者梁冰氏（在中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)1998.7.13）經(jīng)過(guò)多年對(duì)血液病的臨床研究中指出：急性再障早期屬急勞髓枯，溫?zé)嶂?，要涼血解毒，滋陰補(bǔ)腎；中期陰陽(yáng)俱虛，滋陰補(bǔ)腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；恢復(fù)后期腎陽(yáng)虛，要補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓。因此提出要整體觀念個(gè)體化，并注意運(yùn)用在內(nèi)科領(lǐng)域疾病的程序化治療。從偶然中發(fā)現(xiàn)必然規(guī)律，整體觀念與微觀研究結(jié)合，藉以提高中醫(yī)證治整體水平和科學(xué)水準(zhǔn)。這些臨床思路也很值得我們借鑒。

6 對(duì)癥用藥

隨機(jī)選方主證是成功的基本，但還不是全部，很多時(shí)候還需要對(duì)癥狀或?qū)Σ∫蜻M(jìn)行加減遣藥。甚至有時(shí)候病不清，證難辨，也可以對(duì)癥用方藥。以《傷寒論》96條小柴胡湯為例：“若胸中煩而不嘔者，去半夏人參加括蔞實(shí)一枚，若渴去半夏加人參合前成四兩半，栝蔞根4兩……”。其他如小青龍湯（40條）、真武湯第316條、四逆散第318條、理中丸第386條等。有因證基本同而癥不同而加減遣藥，《傷寒論》桂枝類(lèi)方、麻黃湯類(lèi)方、承氣湯類(lèi)方、柴胡湯類(lèi)方，也是更大的加減遣藥法。熟識(shí)掌握這種加減遣藥，對(duì)治療疾病的效果也是非常重要而直接的一環(huán)。某2～3味中藥或藥對(duì)，常能解決某些癥狀。掌握藥對(duì)，消除癥狀或改善癥狀，能減輕疾病痛苦，鼓舞患者信心。而藥對(duì)又實(shí)質(zhì)是方劑組成的有效單位。熟練運(yùn)用藥對(duì)也即是析解方劑治病。如分解武術(shù)套路為散打技巧一樣，十分實(shí)用。例如：姜棗草配方：仲景對(duì)外感風(fēng)寒諸證，每用生姜大棗炙甘草作為散寒益胃以助調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的配伍基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上加減變化方甚多，桂枝湯類(lèi)、柴胡湯類(lèi)、葛根湯類(lèi)、越婢湯類(lèi)方證均在此列。剩下便是2～4味藥物配伍。如：加桂枝、芍藥（1﹕1）是桂枝湯，治太陽(yáng)中風(fēng)營(yíng)衛(wèi)不和諸證。加柴胡、黃芩、半夏、人參成小柴胡湯，和解少陽(yáng)證。加麻黃、石膏成越婢湯，治風(fēng)水諸證。若加麻黃、石膏、桂枝、杏仁，成大青龍湯，治太陽(yáng)表實(shí)或水氣病溢飲諸證。配桔梗成排膿湯，治瘡瘍膿成可排膿。若配橘紅、竹茹、人參成橘皮竹茹湯，治噯氣呃逆中虛證。此處人參、棗、草配伍于降逆尤顯重要。例如配麥冬、半夏則是麥門(mén)冬湯，治火逆上氣證。

若桂枝不配芍藥和營(yíng)，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、棗、草而用大黃、芒硝、甘草調(diào)胃承氣通下，則是桃核承氣湯。變姜、棗、草助胃氣上騰和營(yíng)衛(wèi)為承胃氣下行通陽(yáng)活血。從下瀉出，治療瘀熱互結(jié)引起的精神病、腦外傷、腸梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可單用，可配伍，也療效頗佳。如：甘草桔梗湯治咽喉腫痛。當(dāng)歸赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍藥甘草湯治腳攣急，又可治術(shù)后腸粘連、習(xí)慣性便秘。薏苡附子散治胸痹緩急，又可治心衰浮腫。甘草干姜湯治肺痿吐涎沫，又可治遺尿、小便數(shù)癥。麻黃醇酒湯治黃疸。葶藶大棗瀉肺湯治肺癰、喘不得臥、咳逆上氣。當(dāng)歸生姜羊肉湯治妊娠腹痛、產(chǎn)后調(diào)理。甘麥大棗湯治臟躁不寧等。

其他如杏樸平喘，干姜五味止咳等。這些小方藥配伍，在仲景用藥中比比皆是。是古人很寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。也是配成復(fù)方時(shí)頗值參考的藥對(duì)。藥對(duì)有時(shí)既對(duì)病因，又對(duì)癥狀。如現(xiàn)代人在治療癌病中也總結(jié)了些藥對(duì)。例如：半枝蓮、半邊蓮治療肝癌化瘀利水。全蝎、蜈蚣能通絡(luò)止痛抗癌。玄參、牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)。莪術(shù)、豬苓增強(qiáng)利水逐瘀、升白細(xì)胞及免疫作用?？鄥ⅰ⑴懽幼膛c燥相配，治療化療后骨髓抑制、免疫抑制有調(diào)節(jié)作用。僵蠶、地龍配伍一升一降，能化痰散結(jié)，有通絡(luò)止痛之功。

方劑學(xué)當(dāng)中，有些方是通治方，適應(yīng)面廣，如六味地黃湯、四君子湯等，加減法也多。是腎陰虛證或脾氣虛證，這是大的證型。在大的證型之下還有很多小證型。不加減治療不到位也就不一定有效。有些病掌握大證型即易愈，有些復(fù)雜難治之病，卻要求更精細(xì)方證相對(duì)與藥癥相對(duì)，才能治愈。有些疾病，如癌病、愛(ài)滋病等，現(xiàn)有通常的方藥還未能治愈，只能好轉(zhuǎn)與緩解。說(shuō)明不同的疾病，對(duì)醫(yī)者治療的精確度也有所不同。中藥方劑配伍，藥對(duì)之所以重要，就在于它燮理陰陽(yáng)，相反相成。這就意味著能較有效地調(diào)節(jié)人體疾病導(dǎo)致失衡的升與降、寒與熱、氣與血、營(yíng)與衛(wèi)、補(bǔ)與攻、溫與清、散與收、臟與腑等，促使機(jī)體向正?；謴?fù)。例如：桂枝配白芍就是營(yíng)與衛(wèi)、散與收。杏仁、厚樸定喘就潤(rùn)與燥、宣與降等。因此，當(dāng)一個(gè)醫(yī)生有一定的理論與臨床積累之后，我認(rèn)為有必要研究有效的方劑病理學(xué)。從有效方劑中的配伍中探討人體微細(xì)的病理病機(jī)，也許有促進(jìn)自身臨床思維的進(jìn)步?；?qū)Ψ絼┡湮楂@得與時(shí)俱進(jìn)的新的理解。

7 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，使我們深感它的基本臨床思維是深刻而正確的，時(shí)至今日，仍有不可否認(rèn)的指導(dǎo)作用。若再簡(jiǎn)化它，也許可用“診病審因，辨證察機(jī)，隨機(jī)選方，對(duì)癥用藥”四句話。這樣較能更直接而深刻地反映基本臨床思維。我們的前人早已總結(jié)出中醫(yī)學(xué)辨證論治、理法方藥一線貫通的正確思維，相對(duì)于西醫(yī)而言更反映出中醫(yī)學(xué)的一大特色，這些豐功偉績(jī)也足以令我們中醫(yī)界顧盼自豪。隨著時(shí)間的推移，討論的深入，辨病問(wèn)題的提出及強(qiáng)調(diào)，辨證論治時(shí)只注意“疾病功能態(tài)”，而往往忘記中醫(yī)病因病機(jī)的分析與掌握，從而降低了準(zhǔn)確性與療效，對(duì)于一證有多方的認(rèn)識(shí)與對(duì)策更從“方士”的臨床思維上看：“方證相對(duì)”、“方藥加減則法亦變”就是法寓方中的現(xiàn)實(shí)等問(wèn)題，卻促使我們重溫醫(yī)圣張仲景的教誨，以求“溫故而知新”。并結(jié)合現(xiàn)代實(shí)踐提出一些見(jiàn)解。這就是我寫(xiě)這篇文章的初衷。

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