（一）

生命的存在，有賴于氣機的升降出入；機體的健康，有賴于正常的升降出入。《素問●六微旨大論》中有一段經(jīng)典的論述：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！?/span>

大小便的通利與否，既是人體氣機升降出入正常與否的重要標(biāo)志，也是影響氣機升降出入的重要因素?！秲?nèi)經(jīng)》中的治療主導(dǎo)思想是“治病必求其本”，但在《素問●標(biāo)本病傳論》中明確指出：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本……先小大不利而后生病者治其本?！毙〈?，即小便、大便。王好古在《湯液本草》中引《東垣先生藥類法象》內(nèi)容，其中提到：“凡治病者，必先治其本，后治其標(biāo)……若有中滿，無問標(biāo)本，先治中滿，謂其急也。若中滿后有大小便不利，亦無問標(biāo)本，先利大小便，次治中滿，謂尤急也。除大小便不利及中滿三者之外，皆治其本，不可不慎也?！?/span>

小便不利、閉塞，常法治療當(dāng)為淡滲通利，即利小便。讀《儒門事親》可知金元醫(yī)家張子和對本癥的常用治法：“夫大人小兒，病沙石淋，及五種淋瀝閉癃，并臍腹痛，益元散主之，以長流水調(diào)下。八正散、石葦散依方服用。此三藥皆可加減服之。”“夫小兒大小便不通利者，《內(nèi)經(jīng)》曰：三焦約也。約者，不行也?？捎瞄L流水煎八正散，時時灌之，候大小便利即止也。”

（二）

讀《蘭室秘藏》，見李東垣有“小便淋閉論”：“《難經(jīng)》云：病有關(guān)有格，關(guān)則不得小便。又云：關(guān)無出之謂，皆邪熱為病也。分在氣在血而治之，以渴與不渴而辨之。如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分，故渴而小便不利也。夫小便者，是足太陽膀胱經(jīng)所主也，長生于申，申者，西方金也，肺合生水，若肺中有熱，不能生水，是絕其水之源?！督?jīng)》云：虛則補其母。宜清肺而滋其化源也。故當(dāng)從肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨、如露、如霜，皆從天而降下也，乃陽中之陰，明秋氣自天而降下也。且藥有氣之薄者，乃陽中之陰，是感秋清肅殺之氣而生，可以補肺之不足，淡味滲泄之藥是也。茯苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、篇蓄之類，以清肺之氣，瀉其火，資水之上源也。如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。熱閉于下焦者，腎也，膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流。易上老云：寒在胸中，遏絕不入；熱在下焦，填塞不便。須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞?！秲?nèi)經(jīng)》云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陽之劑，陽無以化，何能補重陰之不足也？須用感地之水運而生太苦之味，感天之寒藥而生大寒之氣，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之氣，人稟之生膀胱；寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與膀胱，受陽中之陽，熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之藥，治法當(dāng)寒因熱用。又云：必伏其所主，而先其所因。其始則氣同，其終則氣異也。”

論中對“小便淋閉”的治療一分為二，熱在上焦淡滲利小便，熱在下焦苦寒清腎熱。

論中所謂《難經(jīng)》云，指《難經(jīng)》第三難：“三難曰：脈有太過，有不及，有陰陽相乘，有覆有溢，有關(guān)有格，何謂也？然：……遂上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也……遂入尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此陽乘之脈也……”

東垣著作中所引用經(jīng)文，往往并非原文，而是經(jīng)過作者解讀后的改編條文?！峨y經(jīng)》中“有關(guān)有格”原指脈象，關(guān)、格是為解讀脈象而設(shè)，關(guān)是指陽氣被關(guān)被閉，格是指陰氣被格被阻。東垣在此處移用作說明病證及病機。即不得小便為關(guān)，關(guān)為陽氣閉郁，熱邪為病。進一步指出，熱邪為病者有在上焦、下焦之分，辨證以渴與不渴為著眼點。熱邪壅閉，下行不暢，為有春夏而無秋冬，故治以行秋冬之令者，在上焦治肺金，在下焦治腎水。

（三）

《蘭室秘藏》“小便淋閉論”下共出四方。

第一方是通關(guān)丸：“通關(guān)丸（一名滋腎丸），治不渴而小便閉，熱在下焦血分也。黃柏（去皮，銼，酒洗，焙）、知母（銼，酒洗，焐干）以上各一兩，肉桂五分。右為細末，熟水為丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心，白湯下，頓兩足，令藥易下行故也。如小便利，前陰中如刀刺痛，當(dāng)有惡物下為驗?！?/span>

除通關(guān)丸外，第二方是清肺飲子，“治渴而小便閉澀不利，邪熱在上焦氣分”，所用藥物即為論中所提及的“淡味滲泄之藥”，方后又云：“或《局方》八正散、五苓散，亦宜服之。”

第三方是導(dǎo)氣除燥湯，“治小便閉塞不通，乃血澀至氣不通而竅澀也?！睆姆剿幗M成看，既有治下焦血分之知母、黃柏，又有治上焦氣分之茯苓、滑石、澤瀉，可謂上下同病，二證相兼者。

第四方是腎疸湯，“治腎疸，目黃，甚至渾身黃，小便赤澀”?？梢砸曌髁荛]之變證。

（四）

知母、黃柏，后世常用作瀉腎經(jīng)虛火之對藥?！稖罕静荨分^：“黃柏，氣寒，味苦?？嗪裎⑿?，陰中之陽，降也。無毒。足太陽經(jīng)引經(jīng)藥，足少陰經(jīng)之劑……《珍》云：瀉膀胱之熱，利下竅?！缎摹吩疲禾柦?jīng)引經(jīng)藥，瀉膀胱經(jīng)火，補本經(jīng)及腎不足……”“知母，氣寒，味大辛?？嗪?，味厚，陰也，降也?？?，陰中之微陽。無毒。入足陽明經(jīng)，手太陰、腎經(jīng)本藥?！断蟆吩疲簽a足陽明經(jīng)火熱，補益腎水膀胱之寒。去皮用?！苯t(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“知母解”中指出：“……入肺以潤肺金之燥，而肺為腎之上源，伍以黃柏兼能滋腎（二藥少加肉桂向?qū)В棠I丸），治陰虛不能化陽，小便不利?！?/span>

肉桂，《湯液本草》謂：“氣溫，味甘辛，有小毒。入手少陰經(jīng)，桂枝入足太陽經(jīng)……湯液發(fā)汗用桂枝，補腎用肉桂。小柴胡止云加桂何也？《藥象》謂肉桂大辛，補下焦熱火不足，治沉寒痼冷，及治表虛自汗。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“肉桂解”：“肉桂味辛而甘，氣香而竄，性大熱純陽……《本經(jīng)》謂其為諸藥之先聘通使，蓋因其香竄之氣內(nèi)而臟腑筋骨，外而經(jīng)絡(luò)腠理，倏忽之間莫不周遍，故諸藥不能透達之處，有肉桂引之，則莫不透達也?！?/span>

近代醫(yī)家李疇人在《醫(yī)方概要》中對本方作了平實直白的方解：“知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱，少用肉桂通陽化氣，則腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、柏純陰不至呆滯。乃滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂。治陰虛陽結(jié)氣閉而小便不通之癥，與濕熱秘結(jié)、肺脾之氣不化者，未可同語?！?/span>

近代醫(yī)家冉雪峰對本方特別推崇：“查此方兩清肺腎之熱，而佐肉桂化氣，本末兼賅，體用悉備?！薄皷|垣乃溫補派，其所立方，多實脾升陽，而此方側(cè)重益陰，且瀉熱以為益陰之本，以瀉為滋，以滋為通，透過一層，不意溫補派乃有此境界?！保ㄒ姟度窖┓遽t(yī)著全集》中《冉氏方劑學(xué)》）

無意中想到了干姜、細辛、五味子，所謂“姜辛味”。通關(guān)丸治療下焦熱壅而下竅不利，故用知母、黃柏清化壅熱，佐肉桂化氣利竅；“姜辛味”治療上焦飲停而肺氣上逆，故用干姜、細辛溫化寒飲，佐五味子斂氣止逆。通關(guān)丸治腎兼治肺，“姜辛味”治肺兼治腎。上下對等互勘，必有一番體會。

在經(jīng)方中，“姜辛味”可以與麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、真武湯等方合用，筆者臨證也常與二陳湯、四君子湯、平胃散等時方合用。那么，通關(guān)丸可不可以與他方合用呢？答案是肯定的。李東垣所制“導(dǎo)氣除燥湯”即為我們示例了通關(guān)丸的加減應(yīng)用。方理既明，活法在人。

（五）

在李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》（節(jié)本）中載有一案：“予昔寓長安，有王善夫病小便不通，漸成中滿，腹大堅硬如石，壅塞之極，腳腿堅脹破裂出黃水，雙睛凸出，晝夜不得眠，飲食不下，痛苦不可名狀。其親戚輩求治。病人始病不渴，近添嘔噦，所服治中滿、利小便之藥甚多。細思《素問》云：無陽者，陰無以生；無陰者，陽無以化。膀胱，津液之府，氣化乃能出矣。此病小便癃閉，是無陰，陽氣不化者也。凡利小便之藥，皆淡味滲泄為陽，止是氣藥，謂稟西方燥金之化，自天降地，是陽中之陰，非北方寒水，陰中之陰所能化者也。此蓋奉養(yǎng)太過，膏粱積熱，損北方之陰，腎水不足。膀胱，腎之室，久而干涸，小便不化，火又逆上而為嘔噦，非膈上所生也，獨為關(guān)，非格病也。潔古曰：熱在下焦，填塞不便，是治關(guān)格之法。今病者，內(nèi)關(guān)外格之證悉具，死在旦夕，但治下焦乃可愈。遂處以稟北方之寒水所化之大苦寒氣味者：黃柏、知母各二兩，酒洗之，以肉桂為之引用，所謂寒因熱用者也。同為極細末，煎熟水為丸，如桐子大，焙干。空腹令以沸湯下二百丸。少時來報，藥服須臾，如刀刺前陰火燒之痛，溺如瀑泉涌出，臥具盡濕，床下成流。顧盼之間，腫脹消散，故因記之”。

小便不通，以致腹大堅硬而腿腳脹裂出水，生命危在旦夕，病癥不可謂不急。急則治其標(biāo)，當(dāng)速通小便。但如何通？必究小便不通之因，所謂治病必求其本。本案中，熱壅下焦，小便不化為小便不通之因，故治以通關(guān)丸清熱通關(guān)。熱壅得解，氣化得行，不利小便而小便自利，較前醫(yī)利小便自是高出一層。冉雪峰所謂“透過一層”蓋即此意。

諸醫(yī)但知急則治標(biāo)，更需知治標(biāo)亦當(dāng)求本。

（六）

讀《冉雪峰醫(yī)著全集》，見載有一案：“萬縣夏某之愛人，分娩后小便不利，秘澀若淋狀，助產(chǎn)士為之導(dǎo)尿，惟屢導(dǎo)屢脹，不導(dǎo)即無小便，狀若癃閉。所導(dǎo)小便中，時雜血液，自覺小腹墜脹，內(nèi)中消息停頓，服藥不效，時未彌月即來我處就診。脈弱而數(shù)、舌絳津少，煩擾不安。予思此證膀胱氣滯不化，類似胞系了戾。但彼在胎前，此在產(chǎn)后，彼為虛中夾實，此為實中夾虛。所以然者，產(chǎn)后空虛，客邪乘之。查閱前所服方藥，為腎氣丸加減；腎氣丸鼓蕩腎氣，以補為通，雖似相宜，但能化氣而不能消炎，未盡合拍。且秘澀若淋，脈帶數(shù)象，桂附似當(dāng)慎投。擬方：

當(dāng)歸、白芍各四錢，黃柏、知母各三錢，升麻一錢五分，蘇條桂五分（研末沖服）。

二劑，少腹墜悶若緩，但仍須導(dǎo)尿。

復(fù)診，原方加青木香、蒲黃各三錢，又二劑，少腹?jié)u舒，曾自小便一次。量雖少，但啟閉有節(jié)。因勸其可忍耐則忍耐之，停止管導(dǎo)，俾氣機轉(zhuǎn)動，得以恢復(fù)，病可向愈。改方為：

當(dāng)歸、白芍各三錢，黃柏、知母各三錢，蘇條桂，四分。

以上同煎，許氏琥珀散八分，用前藥汁吞服。越后三日，小便漸次暢利，一星期，已無不舒感覺，與常人無異。（方中琥珀散出許國楨《御藥院方》，為琥珀、蒲黃、海金砂、沒藥四味等分制散）?！?/span>

本案較經(jīng)典案例似嫌冗長雜亂，但真實的臨床的確如此。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，借助導(dǎo)尿術(shù)可以輔助排尿，不至發(fā)展至腿腳腫脹溢水。但導(dǎo)尿術(shù)只能解決小便不通之結(jié)果，不能解決小便不通之原因。中醫(yī)從本論治，四診合參，陰血虛而下焦熱，故以歸、芍養(yǎng)陰血，通關(guān)丸清熱通關(guān)，所加他藥不外行氣機，復(fù)升降，利水竅。

從本案中，也能體會到腎氣丸與通關(guān)丸在治療虛實并見之小便不通時的個中差別。

（七）

羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中把滋腎丸（即通關(guān)丸）列于“瀉熱門”中，且治“下焦熱”：“治下焦陰虛，腳膝軟而無力，陰汗陰痿，足熱不能履地，不渴而小便閉?！薄啊秲?nèi)經(jīng)》曰：熱者寒之。又云：腎惡燥，急食辛以潤之。黃柏之苦辛寒，瀉熱補水潤燥為君；知母苦寒，以瀉腎火為佐；肉桂辛熱，寒因熱用也?！?/span>

姑且不論黃柏是否味辛，是否有辛潤之能。單就本方主治，我們可以發(fā)現(xiàn)羅天益在此處已經(jīng)擴大了通關(guān)丸的使用范圍。盡管也提到“不渴而小便閉”，但主治癥已由小便閉轉(zhuǎn)而擴大至腳膝軟而無力，陰汗陰痿、足熱等病癥。

后世對本方主治的認(rèn)識，多綜合李東垣、羅天益兩人之認(rèn)識。如清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中記載：“滋腎丸，治陰虛大渴，小便澀痛，熱起足心。大補丸十分，加知母七分，肉桂一分，滴水為丸，食前沸湯下七八十丸。凡熱在足心，直沖股內(nèi)而入腹者，謂之陰火，起于涌泉之下，雖熱而不發(fā)渴，為熱在膀胱，此方主之”。（大補丸加一味黃柏蜜丸）。

《名醫(yī)類案●卷八》載一案：“東垣治一人，壯年，病腰膝痿弱，臍下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固?；蛞月谷淄柚?，不效。李診之，脈沉數(shù)而有力，印以滋腎丸治之，以寒因熱用，引入下焦，適其病所，瀉命門相火之勝，再服而愈?！?/span>

可供參考。

（八）

陳修園在《時方歌括》中說通關(guān)丸“原方為肺痿聲嘶，喉痹咳血、煩躁而設(shè)，東垣借用以治癃閉喘脹。”不知本于何處，但所提到的主治可供參考。書中有引用羅東逸的一段方解：“此丸為腎家水竭火炎而設(shè)。夫水竭而腎涸，腎涸則下泉不鐘，而陽盛于上，斯喉痹痰結(jié)煩躁之癥作；火炎則金傷，金傷則上源不澤，無以蒸煦布漚，斯聲嘶咳血焦痿之癥生。此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金不免猶燥也。唯急用黃柏之苦以堅腎，則能伏龍家之沸火，是謂浚其源而安其流；繼用知母之清以涼肺，則能全破傷之燥金，是謂沛之雨而騰之露。然恐水火之不相入而相射也，故益之以肉桂之反佐為用，兼以導(dǎo)龍歸海，于是坎盈窞而流漸長矣，此滋腎之旨也。”