第 1382 期

作者 / 肖茜瓊 胡素敏 江西中醫(yī)藥大學(xué)

編輯 / 趙馨 ⊙ 校對 / 劉剛

在看正文之前，先給大家看一篇關(guān)于王清任的文章，通過文章可以更好的了解一下王清任。

醫(yī)林改錯(cuò)王清任

□王翰昶

清代嘉慶二年（1797年），王清任在河北省灤州稻地鎮(zhèn)行醫(yī)。當(dāng)時(shí)那里正流行小兒瘟疹和痢疾，死亡率高達(dá)十之八九。王清任不避污穢，一連十幾天清早到荒郊?jí)灥乩锶ミM(jìn)行觀察，共觀察一百多具小兒尸體，使他大開眼界，認(rèn)識(shí)到古代醫(yī)書中的臟腑圖和有關(guān)記述，有不少和真實(shí)情況是不符合的。嘉慶四年（1799年），他到奉天府行醫(yī)，正好碰到一名犯人被判處剮刑。王清任乘機(jī)觀察到了成年人的內(nèi)臟，發(fā)現(xiàn)和小孩子的完全相同。

為了獲得更多的解剖知識(shí)，王清任還用動(dòng)物做實(shí)驗(yàn)，和人體進(jìn)行驗(yàn)證和比較。由于王清任長期堅(jiān)持對人體進(jìn)行實(shí)際觀察，因此他對人體臟腑的認(rèn)識(shí)比古人前進(jìn)了一大步。例如，他在《醫(yī)林改錯(cuò)》中，正確地記述了橫膈膜是人體內(nèi)臟上下的分界線，指出膈膜以上只有心、肺，其他器官都在膈膜以下。他繪制的肺臟圖已經(jīng)和實(shí)際情形十分接近。

王清任（1768-1831），又名全任，字勛臣，河北省玉田縣還鄉(xiāng)河畔鴉鴻橋河?xùn)|村人，清代著名醫(yī)學(xué)家。王清任幼年好武術(shù)，習(xí)拳藝，出身于武林。曾納粟得千總銜，由于他性情磊落，耿直不違，在任職千總期間，目睹和經(jīng)歷了晚清官場的腐敗，特別是因?yàn)樗约嚎沼幸簧砦渌?，到頭來還得花錢納粟買個(gè)小官做而煩惱，逐漸形成了“不為良相、愿為良醫(yī)”的愿望，改習(xí)岐黃，以醫(yī)為業(yè)。據(jù)說，當(dāng)年的玉田縣知縣，要把鴉鴻橋收為“官橋官渡”，老百姓過橋渡船都要收費(fèi)。王清任為了維護(hù)當(dāng)?shù)匕傩绽?，毅然為民請?jiān)?，?jiān)決反對收費(fèi)，結(jié)果得罪了縣太爺?？h官懷恨在心，唆使經(jīng)王清任治過病而沒治好或死亡患者的家屬去縣衙告狀，企圖陷害王清任，迫使王清任只好遠(yuǎn)離故鄉(xiāng)，在外地及北京行醫(yī)。后來他在北京開設(shè)藥鋪“知一堂”，名噪京師，終成一代名醫(yī)。

王清任從解剖實(shí)例闡述耳、目、鼻、舌之功能均歸于腦等，創(chuàng)立了“腦髓說”，對腦的功能作了深入而準(zhǔn)確的考察和分析。指出“靈機(jī)記性不在心在腦”?！帮嬍成鷼庋?，長肌肉，精汗之清者化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海。其上之骨，名曰天靈蓋。兩耳通腦，所聽之聲歸于腦”?！澳X氣與耳之氣不接，故耳虛聾；耳竅通腦之路中，若有阻滯，故耳實(shí)聾”。并指出兩目和所見之物、鼻之所聞皆歸于腦。這些對腦的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相似。

王清任創(chuàng)立了系列用于氣血的方劑，如補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、少府逐瘀湯等，為后世所推崇；對中風(fēng)、面神經(jīng)麻痹、癲癇、骨傷、痹證、月經(jīng)不調(diào)、子官內(nèi)膜異位、宮外孕、小兒疳癥、半身不遂、驚風(fēng)、痘疹等，都提出了獨(dú)特的論治方法。他的解毒活血湯和急救回陽湯成為中醫(yī)急救技術(shù)的重大突破。

余提出的“腦髓空虛致病說”，與王清任所論“高年無記性者，腦髓漸空”的理論是一脈相承的。當(dāng)今主診的癡呆癥，類似于王氏所述的“無記性者”。余認(rèn)為，癡呆癥源于腦萎縮，即王氏所述之“腦髓漸空”。臨床治療自擬“還精補(bǔ)腦丹”，此方類似于王氏的“補(bǔ)陽還五湯”。在調(diào)理氣血的基礎(chǔ)上，增加了補(bǔ)益精髓的功能。并同還神醒腦丹、化氣還腦丹組成了三還系列方藥，可廣泛用于腦髓病萌生、生成、發(fā)展的不同時(shí)期。美國傳記研究院曾于1995年認(rèn)定余為“腦髓病學(xué)創(chuàng)始人”，余實(shí)不敢當(dāng)，而紅學(xué)大師周汝昌稱余“當(dāng)仁不讓”。今日總結(jié)王清任大醫(yī)的學(xué)術(shù)成就，余認(rèn)為王清任創(chuàng)立了“腦髓說”，他那種師古不泥古、出入變通、敢于質(zhì)疑、注重實(shí)效的醫(yī)風(fēng)，是應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)的。頌曰：直隸勛臣少習(xí)武，義冢觀尸明臟腑。疑古醫(yī)林當(dāng)改錯(cuò)，氣血學(xué)說俎豆殊。（《開卷有益-求醫(yī)問藥》2016年第2期第53-54頁）

王清任，一名全任，字勛臣，清直隸省玉田(今河北玉田)人，生活在乾隆三十三年(1768)至道光十一年(1831)。年少好勇，曾中武秀才，捐資的千總銜。二十多歲開始行醫(yī)，在北京開設(shè)“知一堂”，名動(dòng)京師。他勤奮好學(xué)，敢于質(zhì)疑與創(chuàng)新，提出臟腑與病情應(yīng)相符的觀點(diǎn)，繪制了人體內(nèi)臟圖形并敘述臟器生理結(jié)構(gòu)，加上多年的臨證，寫出了其代表作《醫(yī)林改錯(cuò)》，該書分為上下兩卷，上卷主要是其親見臟腑，改錯(cuò)為主，兼氣血理論與其三個(gè)著名的代表方所治癥目；下卷主要是其在一些常治病證上的臨床經(jīng)驗(yàn)與臨床感悟。王清任在學(xué)術(shù)上成就很高，其中最突出的就是其臨證活血化瘀制方遣藥特色。

1 活血化瘀加部位行氣藥得制方遣藥特點(diǎn)

王清任按瘀血部位分證論治，將人體分內(nèi)外兩部，在內(nèi)分隔膜上下兩段。在外用通竅活血湯，治療頭面四肢與周身血管的病變；在胸中用用血府逐瘀湯，在肚腹用膈下逐瘀湯。

1.1 分部治療：通竅活血湯所治癥目：頭發(fā)脫落，眼疼白珠紅，糟鼻子，耳聾年久，白癜風(fēng)，紫癲風(fēng)，紫印臉，青記臉如墨，牙疳，出氣臭，婦人干勞、男子勞病、小兒疳證等。從癥狀分析，有全身性體表瘀血癥狀表現(xiàn)的有婦人干勞、男子勞病、小兒疳證，其他大都屬于部分性體表瘀血癥狀。所以其湯藥以桃紅四物湯為底方，配以麝香、蔥、姜、黃酒等辛香走散之品，通絡(luò)走竅。

血府逐瘀湯所治癥目：頭痛，胸疼，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱，瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心慌，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱等。從癥狀分析，大體分布在胸中，體表癥狀不是很明顯，無其他特別明確辨證，以閉悶感癥狀為鑒別，其他辨證或藥物治療后無效。此方仍以桃紅四物湯為底，配以柴胡、桔梗、枳殼寬中，調(diào)暢氣機(jī)。

膈下逐瘀湯所治癥目：積塊，小兒痞塊，痛不移處，臥則腹墜，腎瀉，久瀉等。從癥狀分析，其所治大體有實(shí)處，大部分可以觸及到。其方藥仍以桃紅四物湯為底，加香附、烏藥、延胡索、枳殼等藥疏肝解郁，引藥下行。

以上三方皆以活血化瘀藥為主，配上部位行氣藥，此乃王清任制方遣藥主要特色。

1.2 隨證加減：在《醫(yī)林改錯(cuò)》中還有幾個(gè)隨證加減方，包括四個(gè)逐瘀湯，一個(gè)活血湯，一個(gè)瘀血湯。其一為少腹逐瘀湯，在膈下逐瘀湯的基礎(chǔ)上針對胞宮的生理特點(diǎn)而設(shè)，主治婦人經(jīng)血之瘀。其二為通經(jīng)逐瘀湯，作為王清任治療痘的首選方，主要治瘀血凝滯于血管所致之痘癥。其三為會(huì)厭逐瘀湯，用于痘后五、六天，水嗆血凝的癥狀。其四為身痛逐瘀湯，此方用于痹癥古方已用，卻不見效的情況首選。其五為解毒活血湯，用于治療瘟毒，即霍亂。僅在初期有效果，若是汗多、肢冷、眼塌，不能用。最后一個(gè)是古下瘀血湯，一般來說，在婦人懷孕期間，并不主張運(yùn)用活血化瘀之類的藥物，而比較特殊的是，它在懷胎說(兼記難產(chǎn)胎衣不下方)中出現(xiàn)，但并未明確說是否用于懷胎之人。以上六個(gè)方，總體都是以活血化瘀為主。

2 重用補(bǔ)氣藥加輕用活血藥的制方遣藥特點(diǎn)

王清任氣血理論的另一個(gè)貢獻(xiàn)是其氣虛血瘀理論，主要體現(xiàn)在《半身不遂論敘》和《癱痿論》兩篇中。半身不遂，即中風(fēng)。王清任在該書以半身不遂來代替。他對半身不遂著墨很多，有論、辨、本源，以及一些常見和不常見半身不遂的癥狀分析與辨識(shí)。王清任認(rèn)為前人對半身不遂的認(rèn)識(shí)不夠全面，很多理論一深究便解釋不通，于是他寫出了自己的見解。他認(rèn)為“夫元?dú)獠赜跉夤苤畠?nèi)，分布周身，左右各得其半，人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻粼獨(dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并，如右半身二成半，歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半，歸并于右，則左半身無氣。無氣則不能動(dòng)，無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)名曰半身不遂”。

對于治療半身不遂，王清任在隨后的癱痿論中提出采用補(bǔ)陽還五湯來治療。補(bǔ)陽還五湯以補(bǔ)氣為主，活血居次，標(biāo)本同治。重用生黃芪，大補(bǔ)元?dú)?，暢通?jīng)絡(luò)，促進(jìn)血行；少佐當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血化瘀通經(jīng)之品。主張黃芪之用量應(yīng)為四至八兩，這樣才可使虧損五成之元?dú)獾靡曰謴?fù)，意即補(bǔ)陽還五之意。補(bǔ)陽還五湯這種獨(dú)特的劑量比例為王清任的一個(gè)創(chuàng)新所在。其中補(bǔ)氣黃芪之大劑量與活血藥之小劑量差別之大，分析有以下幾點(diǎn)：首先，從癥狀來看血瘀的癥狀并不突出；其次，經(jīng)氣大虛，活血藥量加大容易耗氣，進(jìn)一步加重氣虛。若經(jīng)氣大虛到一定程度會(huì)失于固攝，血液失于統(tǒng)攝，蘊(yùn)含著出血的危險(xiǎn)，此時(shí)再加大活血藥劑量，則有加重出血的可能。除補(bǔ)陽還五湯外，可保立蘇湯也被王清任常用來治療氣虛之證。

3 活血化瘀藥加清熱解毒藥的制方遣藥特點(diǎn)

前面所講，都是王清任運(yùn)用血藥配伍氣藥的特點(diǎn)。在《醫(yī)林改錯(cuò)》中，他也有將血藥配合其他藥物進(jìn)行組方。如北京中醫(yī)藥大學(xué)魯兆麟教授所提到的“如解毒活血湯中在活血化瘀藥中配伍連翹、葛根、柴胡、枳殼諸品，疏利氣機(jī)，解毒清熱，蓋氣血郁滯，郁而成毒，故用活血理氣配伍解毒之品”。黃芝蓉等亦有類似的看法：“解毒活血湯，王氏用之主治霍亂初起上吐下瀉筋之癥。方中以桃紅芍歸加清熱涼血，祛邪解毒之生地、連翹、柴胡、葛根、甘草，枳殼與柴、芍、甘、葛又能旋轉(zhuǎn)樞機(jī)，升陽止瀉。通經(jīng)逐瘀湯、會(huì)厭逐瘀湯均為治療痘瘡(天花)而設(shè)，通經(jīng)逐瘀湯藥用赤芍、桃仁、紅花活血逐瘀，柴胡、連翹、山甲、皂刺、麝香清熱化濁，解毒排膿，地龍行諸藥通達(dá)全身。主治痘瘡因痕血凝滯于血管”之各種逆證。會(huì)厭逐瘀湯以桃紅芍歸加玄參、生地、桔梗、甘草、柴胡滋陰清熱利咽，治療痘瘡已出五六天飲水即嗆之癥”。

由此我們不難看出，王清任在使用活血化瘀藥物時(shí)的隨癥加減，用血藥配解毒藥來治療熱毒血瘀的癥狀。這種配伍對后世也有一定影響，該種配伍方法現(xiàn)今被用于治療多種風(fēng)溫病，也有人運(yùn)用此法預(yù)防腦缺血。河南中醫(yī)學(xué)院的程曉、張小莉等認(rèn)為“中風(fēng)病重要致病因素痰濁瘀血的形成，則遠(yuǎn)非朝夕之際而成，阻礙于脈絡(luò)之中的痰濁瘀血經(jīng)歷了長期的形成過程。既成熱毒，雖寓痰瘀之形更具火熱之象，熱毒為患……并可進(jìn)一步導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，化火生風(fēng)成毒，表現(xiàn)為熱毒、火毒、水毒、濕毒、瘀毒、痰毒，產(chǎn)生毒邪敗壞形體，損傷腦絡(luò)，加重病情。此即因虛致瘀、毒損腦絡(luò)的演變過程”。由此可見，王清任所創(chuàng)之活血化瘀藥加清熱解毒藥之法對溫病的辨治有一定的臨床指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

可以看出，王清任活血化瘀制方遣藥特點(diǎn)，體現(xiàn)了方從法出、法隨證立的思路以及緊扣病機(jī)、兼顧病情的原則，為臨床實(shí)踐提供了有借鑒的啟發(fā)和指導(dǎo)意義。筆者這里重點(diǎn)總結(jié)了幾個(gè)用藥特點(diǎn)，包括活血藥加部位行氣藥治療冠心病心絞痛、風(fēng)濕性心臟病、瘀血頭痛、痞塊、腹痛、肝硬化、膽石癥痛經(jīng)等病證；補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)，以及活血藥配伍解毒藥治療腦缺血等臨床疾病。王清任的制方遣藥特點(diǎn)在臨床上實(shí)用性較大，值得我們學(xué)習(xí)與探究。

附：

王清任氣血理論探驪

楊杰

江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

王清任（1768—1831），字勛臣，河北省玉田縣人，著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，認(rèn)為人體的生理活動(dòng)主要在于氣血的流暢，大力推崇“氣血論”。氣血以流暢平衡為貴，氣血失和，百病乃生。王氏的“氣血論”自成一體，并以“調(diào)氣活血”為活血化瘀開辟了嶄新路徑。

1 首重氣血，貴在暢行

《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈》言：“治病之要訣，在明白氣血”，“無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！?/p>

王清任“氣血”認(rèn)識(shí)，可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體生命的根源。人體五臟六腑及四肢百骸能正常活動(dòng)，皆賴氣的溫煦和血的濡養(yǎng)?！皻庵黛阒?，血主濡之”，氣血任何一方出現(xiàn)病變，或者氣血的協(xié)調(diào)異常，臟腑及四肢百骸功能失常，均會(huì)導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。

人體生理活動(dòng)正常，不僅有賴于“氣血暢行”，更有賴于“氣血相隨，各守其位”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸?jǐn)遵病機(jī)，各司其屬，必先五勝，疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”；《素問·調(diào)經(jīng)論》又云：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！?/p>

王氏主張“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”，正如他所言：“使氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！?/p>

《醫(yī)林改錯(cuò)》一書總結(jié)了60種氣虛證，50種血瘀證，建立了“氣虛宜補(bǔ)，血瘀宜行”的基本原則，實(shí)質(zhì)上是對《內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)宜決之，氣虛宜引之”觀點(diǎn)的完善與豐富，更是王清任醫(yī)學(xué)思想“首重氣血，貴在暢行”的生動(dòng)詮釋。

2 氣有虛實(shí)，氣為病本

《素問·寶命全形論》言：“人以天地之氣生”，“天地合氣，名之曰人。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！蓖跏侠^承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，認(rèn)為“氣”是人體生命的根源。

王氏曾于《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂本源》論述道：“若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并，若右半身二成半歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半歸并于右，則左半身無氣，無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)名曰半身不遂”，所以治療半身不遂，就必須補(bǔ)足五成的元?dú)猓@就是他創(chuàng)立的補(bǔ)陽還五湯的來由。他融合了前賢李東垣、葉天士對“中風(fēng)”的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合自身臨證體會(huì)，提倡致病的因素多根源于“氣血異?！?，而其中又以“氣病”為根本因素。

氣，尤其是“元?dú)狻笔侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力。王氏曾言：“元?dú)饧椿穑鸺丛獨(dú)?，此火乃生命之源?！比缢凇夺t(yī)林改錯(cuò)·半身不遂本源》中說：“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)?。若元?dú)庾?，則有力；元?dú)馑?，則無力；元?dú)饨^，則死矣。”

他提出“氣有虛實(shí)，實(shí)者邪氣實(shí)，虛者正氣虛”，強(qiáng)調(diào)重視人體的正氣，重視人體的“元?dú)狻薄Ｔ谕葪l件下，人病與不病，根本在于正氣的強(qiáng)弱虛實(shí)不同?！罢龤狻保蛘哐浴霸?dú)狻?，于今相?dāng)于人體的防御機(jī)能和調(diào)節(jié)機(jī)能，“虛實(shí)與否”是發(fā)病的關(guān)鍵，是疾病發(fā)生的內(nèi)因所在。半身不遂為例，歷代醫(yī)家均以風(fēng)火痰濕論治，而王氏根據(jù)自身臨證驗(yàn)證，以“氣虛”立論。他形象地描述道：“元?dú)馓澨撝廖宄蓵r(shí)不能動(dòng)，不能動(dòng)曰半身不遂”，又言：“半身不遂一癥，古之著書者，雖有四百余家，僅止數(shù)人，數(shù)人中，并無一人說明病之本源，論半身不遂，大體屬氣虛?！蓖跏蠈⒑芏嗉膊《?xì)w因于氣虛，如《醫(yī)林改錯(cuò)》“論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)”中列舉氣虛證20種，“半身不遂證”列舉氣虛證40種，他還把癱萎、難產(chǎn)諸證也從氣虛論治。

氣血雖互根互用，但二者中又以“氣”為主要?！把觥弊C治是王清任醫(yī)學(xué)特色，他認(rèn)為，“血瘀”病證的產(chǎn)生，首要因素為“氣虛”。他在《醫(yī)林改錯(cuò)·抽風(fēng)不是風(fēng)》中說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀”，闡發(fā)了“元?dú)馓撝吗觥钡睦碚?。他在活血化瘀治療血瘀證的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)了“補(bǔ)氣活血”治療原則，訂立了“補(bǔ)陽還五湯”為代表的十二張“補(bǔ)氣為主，活血為從”的方劑，為臨床所驗(yàn)證。

3 強(qiáng)調(diào)血瘀，分部辨治

《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹呷酥?，邪侵則血?dú)獠徽?，血?dú)獠徽?，故變化而百病生矣?！睗h代張仲景首次將“瘀血”作為獨(dú)立病證，全面系統(tǒng)地辨治，創(chuàng)制了桃核承氣湯等活血化瘀“祖方”。

王氏治血病重在血瘀，血瘀之形成，一般為三方面的原因：一則人體元?dú)馓撊?，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，故使血停留于血管內(nèi)而為瘀，此為“氣虛致瘀”；二則為“邪氣與血結(jié)而為瘀”，邪氣包括氣滯、寒邪、熱邪和瘟毒之邪。王氏說：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒，則凝結(jié)成塊；血受熱則煎熬成塊”，“受瘟疫至重，瘟毒在內(nèi)燒煉氣血，血受燒煉，其血必凝”。此為“寒熱毒邪致瘀”；三則為“血有虧、瘀，必有虧血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破傷流血過多，或崩漏、產(chǎn)后傷血過多”，此為“血虧血瘀”。上述成因，是王清任辨治“血瘀”的根據(jù)。

唐容川在《血證論》中指出“王清任極言瘀血之證最詳”。王氏發(fā)展了瘀血理論，辨別和治療瘀血病證，創(chuàng)制改訂方劑33張，涉及內(nèi)、外、婦、兒科。根據(jù)“瘀血不去，新血不生”，他將治瘀分為兩端：一為補(bǔ)氣活血，一為逐瘀活血，他擅長運(yùn)用活血化瘀藥，觀其組方，以桃仁、紅花運(yùn)用最多，配伍中常加補(bǔ)氣或補(bǔ)陰之品，使桃紅活血祛瘀而不耗氣動(dòng)血。

《醫(yī)林改錯(cuò)》列舉50種血瘀證，王氏在書中指出：“無論何病，交節(jié)乃作，乃是瘀血”，“夜寐夢多，是血瘀”，“平素和平，有急躁，是血瘀”，“凡肚腹疼痛，總不移動(dòng)，是血瘀”，“無病脫發(fā)，亦是血瘀”等?！皻庋д{(diào)”是一切疾病發(fā)生的首要基礎(chǔ)?！皻庋獣承小睂S系人體正常生理活動(dòng)有著極為重要的作用?！皻庋獣承小辈粌H體現(xiàn)在“氣通”與“血活”，也體現(xiàn)在“氣血相隨，各守其位”，氣血自有定所。正如王氏所論述道：“氣府存氣，血府存血。”

王氏在“氣血定位”的認(rèn)識(shí)上，發(fā)展了“分部治瘀”，主張辨治血瘀的成因與定位。王氏對于“血瘀證”的不同部位，分別給予定位性和針對性的治療，他融合自己多年的解剖認(rèn)識(shí)與臨床觀察，倡導(dǎo)雖是瘀血，但因部位不同，治療原則和方法亦各不相同。

王氏提倡辨治“血瘀”，應(yīng)以“部位原則”，在外以頭面四肢，在內(nèi)以膈膜為界。王氏辨治“血瘀證”，將人體劃分四部位來治療，并以不同的方藥主治：通竅活血湯治療頭面四肢部疾?。谎痧鰷委熜男丶膊?；膈下逐瘀湯治療肝膈疾病；少腹逐瘀湯治療少腹疾病。

王氏根據(jù)“血瘀”所在部位，常在主方上靈活化裁，根據(jù)其性味，投以“對證之品”。如頭竅血瘀，常加麝香、老蔥走竄頭竅；血府血瘀，加柴胡、枳殼、甘草、芍藥，取四逆散方義，可治內(nèi)有郁熱、胸脅苦滿之證；膈下逐瘀，加香附、延胡索、丹皮之屬，疏理肝氣，調(diào)和氣血；少腹逐瘀，常加蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索活血止痛，并配茴香、官桂、干姜溫暖下焦，尤宜婦人少腹瘀血之證。諸方活血化瘀之旨相同，卻因遣方用藥“各有所屬”。

王清任“分部治瘀”，不僅體現(xiàn)在“善馭諸方”，更體現(xiàn)在他“擇善選藥”，如通竅活血湯中麝香，該藥善祛上部血瘀之重證，因其秉芳香走竄、善達(dá)頭部之功；又如他常用桃仁和紅花，桃仁質(zhì)重，故可下達(dá)，活血破瘀之性強(qiáng)；紅花質(zhì)輕易上達(dá)，故活血之中可養(yǎng)血，所以他在通竅活血湯中桃仁量重，紅花僅為其半；而會(huì)厭逐瘀湯桃仁與紅花用量相當(dāng)。王氏“分部治瘀”，體現(xiàn)在對每一味藥物性味的精確與靈通中。

王氏在《醫(yī)林改錯(cuò)》中總結(jié)道：“在外分頭面四肢，周身血管；在內(nèi)分膈膜上下兩段，胸膈以上，氣肺咽喉，左右氣門，其余之物，皆在膈膜以下”，“在外立通竅活血湯治頭面四肢周身血管血淤之證”，“立會(huì)厭逐瘀湯治會(huì)厭血凝，不能蓋嚴(yán)氣門，故飲水深入即嗆”，“立身痛逐瘀湯治療痹證周身疼痛”，“在內(nèi)立血府逐瘀湯，治療胸中血府之瘀證”，“立膈下逐瘀湯，治療肚腹之血瘀證”，“立少腹逐瘀湯主治婦人少腹積塊，痛經(jīng)崩漏及調(diào)精種子”。

4 調(diào)氣活血，瘀治在氣

“無論外感內(nèi)傷，所論無非氣血?！蓖跏厦鞔_指出，疾病的病因是“氣血損傷”。王氏以氣血立論，“氣行則血行，氣虛則血瘀”，特別強(qiáng)調(diào)“氣虛”，尤以“元?dú)馓摗睘楹诵?，是“血瘀證”發(fā)生的首要因素，而血瘀又是“諸病之因”。

“血瘀證”成因雖多，但王氏認(rèn)為，“血瘀”成形，主要在“氣”，這從他的臨床方藥學(xué)思想“調(diào)氣活血”，可見其宗旨，“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”。在治療上，正所謂“治瘀必求于氣”。

王氏“調(diào)氣活血”組方思想，發(fā)軔于兩端：調(diào)氣，意在調(diào)和氣血。一則重視補(bǔ)氣，重用黃芪，補(bǔ)氣而活血；二為疏通氣血，重視調(diào)理肝氣，擅長以“桃紅”通氣而活血。從氣血相互關(guān)系出發(fā)，有“氣虛血瘀”和“氣滯血瘀”兩端。

血液暢行無阻，需依賴氣的推動(dòng)、運(yùn)行和固攝，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣的推動(dòng)主要依靠元?dú)?，“氣為血帥”，元?dú)鈳浹灻}行心，流通于周身，五臟六腑及四肢百骸皆得其養(yǎng)。氣虛和氣滯皆可使血液運(yùn)行無力，“留而為瘀”。調(diào)氣活血，因機(jī)論治，病有差異，以益氣活血化瘀和理氣活血化瘀分論之。

4.1 益氣活血化瘀：基于“病以氣虛為本”的認(rèn)識(shí)，王氏強(qiáng)調(diào)氣虛致血瘀而相兼挾為病。在治療上，補(bǔ)氣藥與活血藥同用，標(biāo)本兼治。王氏補(bǔ)氣以“善用黃芪”而著稱，《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)氣方12張，11張方用黃芪，最少用八錢，最大用八兩，且12張補(bǔ)氣方中，補(bǔ)氣與活血同用為11張。

王清任的代表方劑補(bǔ)陽還五湯，主治氣虛血瘀之半身不遂。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓爸螝馓撝尽?，“氣足則帥血，血行則瘀散，經(jīng)絡(luò)自通”，另配當(dāng)歸尾、川芎、赤芍“活血和營”，其中川芎“上行頭目，下行血?！?，善于走竄，為“血中氣藥”，既可助黃芪推動(dòng)氣機(jī)，又可助活血藥行血散瘀；地龍和當(dāng)歸尾皆有通經(jīng)活血之功，防止氣血滯澀。方中以大量的補(bǔ)氣藥配伍大隊(duì)輕量活血化瘀藥，旨在補(bǔ)氣帥血，氣旺血行，令瘀滯之血暢行，瘀除而經(jīng)絡(luò)暢通。他還創(chuàng)立了黃芪桃紅湯、黃芪赤風(fēng)湯等，均重用生黃芪和活血藥，無不為“氣通血活”。

4.2 理氣活血化瘀：理氣活血化瘀，尤其適宜“有瘀而正不虛者”。通竅活血湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯為其代表。氣滯血瘀證，調(diào)氣意在理氣、行氣、調(diào)暢氣機(jī)，使氣血暢行。如他所言：“血管血瘀每與氣滯有關(guān)，氣有一息之不通，則血有一息之不行”。王氏一以重視選用入肝經(jīng)、理肝氣之品，如柴胡、烏藥之屬；二則善用既可活血又能理氣之品，如血府逐瘀湯和膈下逐瘀湯入桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸之品，同時(shí)又注意根據(jù)病位“擇藥”，根據(jù)“血瘀”定位不同，配伍以相應(yīng)的理氣藥，如血府逐瘀湯用柴胡、枳殼，膈下逐瘀湯用烏藥與香附；三則重視氣機(jī)升降有序，如他用血府逐瘀湯，桃仁、紅花、當(dāng)歸、芍藥入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血，佐之以柴胡主升，枳殼主降，升降有序，氣機(jī)條暢，桔梗入肺經(jīng)，朝百脈，“引藥上行”，牛膝“通血脈引血下行”，上下交替，血脈暢通。

5 結(jié)語

王清任富有創(chuàng)新精神，在中醫(yī)學(xué)“氣血理論”上獨(dú)有發(fā)揮，他以其創(chuàng)見，豐富和發(fā)展了“血瘀證”辨治，為“氣血疾病”治療提供了臨床范式。（《江蘇中醫(yī)藥》2019年第9期第8-10頁）