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髖臼骨折分型 作者：楊 陽 江西省中醫(yī)院 編輯：蔡鴻敏 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）    對于廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生而言，髖臼骨折無疑是最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，熟練掌握髖臼骨折分型是創(chuàng)傷科醫(yī)生必備的臨床技能。 目前可供選擇的髖臼骨折分型有Judet-Letournel分型、AO/OTA分型、以色列Herman教授的無柱分型、河北三院侯志勇教授的三柱分型?；诟鞣中拖到y(tǒng)的歷史背景和特點(diǎn)，我們做如下簡述，以期為廣大創(chuàng)傷骨科同道在髖臼骨折的臨床實(shí)踐中提供參考。 Judet-Letournel分型絕對算是經(jīng)典中的經(jīng)典，于1964年由法國人Robert Judet、Jean Judet 和Emile Letournal 提出并發(fā)表在JBJS（Am）雜志上，為髖臼骨折的臨床實(shí)踐和科研探究提供了重要理論支持——那就是著名的“柱理論”，堪稱髖臼骨折診療史上的里程杯。要知道當(dāng)時(shí)并無CT，完全根據(jù)X線片的特點(diǎn)進(jìn)行分型。所以很多專家學(xué)者都主張骨盆髖臼骨折診斷分型應(yīng)該先看骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位片、髂骨斜位和閉孔斜位，再參考二維和三維CT，而不是相反。 圖1. Letournel教授 圖2. 法國為紀(jì)念Letournel教授為髖臼骨折作出的貢獻(xiàn)而發(fā)行的郵票 圖3. 1964年Letournel分型原文截圖 又經(jīng)過十余年的系統(tǒng)探索與總結(jié)，直到1981年，Emile Letournel和Robert Judet對分型進(jìn)行了完善。把髖臼骨折分成兩大類、十小類。一大類皆為簡單骨折（elemental fractures），處理起來相對容易；另一大類為復(fù)雜骨折（associated fractures），即兩種簡單骨折的組合，但不是隨機(jī)的組合，而是上千例髖臼骨折得來的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。S. J. Krikler為《髖臼骨折》第二版作序的時(shí)候提到，940例髖臼骨折只有一例不在此種分類之列，其分型過人之處可見一斑。 圖4. Letournel分型 圖5. S.J.Krikler為《髖臼骨折》第二版作序 由于篇幅所限，本文作者不能將每一個(gè)分型相關(guān)的方方面面都詳細(xì)論述。在此經(jīng)典分型理論指導(dǎo)下，Emile Letournel的不懈求索衍生出了與之相關(guān)的體位及切口（如髂腹股溝入路、擴(kuò)大的髂股入路）選擇、復(fù)位固定技巧、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防等完備的理論體系。Judet-Letournel 分型一直沿用至今，成就了一個(gè)個(gè)髖臼創(chuàng)傷大師。 歷史總是在不斷進(jìn)步的，CT的快速普及給髖臼骨折的診療提供了極大的幫助。AO組織自1990年起在Letournel分型基礎(chǔ)上嘗試改良，將一些重要的預(yù)后判斷指標(biāo)，如關(guān)節(jié)面的壓縮、骨折的粉碎程度、關(guān)節(jié)脫位等因素，考慮在內(nèi)，試圖按照AO的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。David L. Helfet教授作為發(fā)起人，Marvin Tile最終在2003年完成初步框架。 圖6. AO分型 此外，AO分型還帶有附件，用來描述骨折特征及判斷預(yù)后。 圖7. AO分型附加因子 由于AO分型是基于Letournel分型改良的，雖然對原始分型有所補(bǔ)充，但總體上除了學(xué)術(shù)研究或?qū)W術(shù)交流上有所應(yīng)用外，對臨床似乎無太突出的指導(dǎo)意義。AO組織也似乎意識到了這一點(diǎn)，于是在2018年對AO分型再次改良并發(fā)表在JOT雜志。
圖8-10. AO分型的改進(jìn) 改良后的AO分型加了很多特征性描述，便于臨床醫(yī)生更好認(rèn)識髖臼骨折類型及粉碎程度，對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有一定的現(xiàn)實(shí)意義。但從另一方面，分型更細(xì)更繁雜似乎讓人難以熟記或熟練應(yīng)用。 因此，以色列醫(yī)生Amir Herman嘗試提出一種即實(shí)用又方便記憶的新的理論分型，突破人們對傳統(tǒng)髖臼“柱理論”體系的束縛。他的團(tuán)隊(duì)選取了自2007年至2016年一級創(chuàng)傷中心的229例髖臼骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對骨折的移位方向進(jìn)行分析總結(jié)，并將其成果于2018年發(fā)表在JBJS雜志上。
圖11. Amir Herman分型文章
圖12. Amir Herman分型對比Judet-Letournel分型 此分型絕口不提“柱”的概念，而是根據(jù)具體的解剖部位及其移位方向來分類骨折。文章指出絕大多數(shù)的骨折移位無非三個(gè)方向：向后移位（如后柱后壁）、向內(nèi)側(cè)移位（四邊體）和向上移位（骨盆緣）。而且發(fā)現(xiàn)，多數(shù)骨折線要么順著骨盆緣方向，要么與之相交，類似于順粗隆間骨折與逆粗隆間骨折的區(qū)別。
圖13A、B. 骨折線順骨盆緣方向
圖14A、B. 骨折線與骨盆緣相交 此分型的貢獻(xiàn)包括：（1）重點(diǎn)關(guān)注骨折的移位方向，進(jìn)而有利于分析受傷機(jī)制、選擇手術(shù)切口和指導(dǎo)；（2）補(bǔ)充了一些用Judet-Letournel分型無法歸類的骨折，如雙柱伴后壁、前柱伴后半橫行伴后壁、T型伴后壁、前柱伴四邊體、前柱伴前壁骨折等；（3）刪減了罕見的單純前壁骨折。
圖15A、B. T型伴后壁骨折 該分型由于徹底拋棄了“柱”理論，對于廣大髖臼骨折學(xué)者而言可能難以接受，因而備受爭議。加之病例數(shù)有限，影響了其客觀性，預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)難以推廣。 近20多年來，骨盆髖臼領(lǐng)域的相關(guān)研究在國內(nèi)廣泛開展，并取得了舉世矚目的學(xué)術(shù)成績。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院侯志勇教授團(tuán)隊(duì)就是其中的杰出代表。針對髖臼解剖特點(diǎn)和Judet-Letournel分型的不足，提出了著名的髖臼骨折“三柱”分型，貢獻(xiàn)了中國智慧，被外國學(xué)者譽(yù)為“Chinese classification”。
眾所周知，人的髖骨幼年時(shí)由髂骨、坐骨和恥骨三塊組成，至成年后軟骨連接骨化而融合成一塊。因此，把髖臼分成三個(gè)柱順理成章。侯教授團(tuán)隊(duì)從7個(gè)一級創(chuàng)傷中心中選取1028例自2011年至2017年經(jīng)手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中209例（占20.33%）不能通過Judet-Letournel分型進(jìn)行分類；而如果使用“三柱”分型，僅有3例無法分類。這一成果于2019年也發(fā)表在JBJS雜志上。
圖18. 三柱分型 三柱分型客觀性強(qiáng)、設(shè)計(jì)合理、簡單易懂、方便記憶、易于推廣。 文中還以實(shí)例列舉出一些Judet-Letournel分型無法囊括的類型。
圖19 A. 前柱伴前壁骨折（三柱分型為A1.3），B、C頂壁骨折（三柱分型為A3.1）
圖19 D-E. 頂柱骨折（三柱分型為A3.2），F為頂柱復(fù)雜骨折（三柱分型為A3.3）
圖19 G. 橫行伴前壁骨折（三柱分型為B2.3），H-I T型伴后壁骨折（三柱分型為B2.3）
圖20 A-C. 內(nèi)側(cè)壁簡單骨折（三柱分型為A4） 文中還就三柱分型的每一個(gè)亞型所對應(yīng)的手術(shù)體位及切口進(jìn)行了闡述，形成較為完整的“三柱理論體系”。 新的分型可能會帶來一些學(xué)術(shù)爭議和討論，但這正是科學(xué)不斷進(jìn)步發(fā)展的必要過程。 Letournel教授曾說過，沒有一種切口能暴露全部的髖臼骨折。同樣，作者認(rèn)為，沒有一種分型能囊括所有的髖臼骨折。 References： 1. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of theacetabulum: classification and surgical approaches for open reduction.Preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1964 Dec;46:1615-46. 2.Letournel E. Acetabulum fractures: classificationand management. Clin Orthop Relat Res. 1980 Sep;151:81-106. 3.Alphanumeric structure of the AO/OTAclassification.J Orthop Trauma 2018 Jan; 32. 4.Herman A, Tenenbaum S, Ougortsin V, Shazar N.There is no column: a new clas- sification for acetabular fractures. J BoneJoint Surg Am. 2018 Jan 17;100(2):e8. 5.Zhang R,Yin Y,Li A,Wang Z,Hou ZY,Zhuang Y,FanSC,Wu ZY,Yi CL,Lyu G,Ma XZ,Zhang YZ:three-column classification for acetabularfractures.J Bone Joint Surg. 2019 Nov;101(22):2015-2025. 作者簡介：
楊陽，江西省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，主治醫(yī)師，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）訪問學(xué)者，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會創(chuàng)傷學(xué)組青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科專業(yè)委員會創(chuàng)傷分會青年委員、江西省中西醫(yī)結(jié)合外固定協(xié)會委員、江西省研究型醫(yī)院學(xué)會推拿分會委員兼秘書、江西省醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)組委員、江西省中醫(yī)骨傷學(xué)會創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)分會委員兼秘書、江西省中醫(yī)藥學(xué)會針刀分會委員。擅長治療骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療、復(fù)雜四肢骨折與脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬、四肢創(chuàng)傷后畸形、骨髓炎、骨不連、骨缺損等。在國內(nèi)率先引進(jìn)并改良“經(jīng)皮鋼絲臨時(shí)捆扎術(shù)”并在國內(nèi)多地宣講，得到同行一致好評。主持或參與課題5項(xiàng)，發(fā)表論文10余篇，實(shí)用新型專利2項(xiàng)。 Email：cyclone35516458@163.com |
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