第 1393 期

作者 / 張成銘 江蘇省中醫(yī)院 

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

援絕神丹出自于清代陳士鐸所著《石室秘錄》，主治痢疾痢下不止。上海名老中醫(yī)裘沛然先生在《壺天散墨》中兩次推薦，盛贊該方療效神奇，此外也有運用援絕神丹治療久治不愈的痢疾、腹瀉而取得良好療效的文獻報道。筆者查閱《石室秘錄》原文，援絕神丹所用的藥物實屬平常，并無治痢的特別藥物，其與一般處方所不同者，在于方中白芍、當(dāng)歸的用量特別大，均有二兩之多，是其他藥物用量的十倍，對此，陳氏在方后的解釋是“此方妙在用白芍，當(dāng)歸至二兩之多，則肝血有余，不去制克脾土，則脾氣有生發(fā)之機，自然大腸有傳導(dǎo)之化?！眱H此一條，相信閱者多難以信服，蓋養(yǎng)肝血之藥，除歸芍外，還有許多，如枸杞子、旱蓮草、熟地黃等，是否重用之后均有此等功效？答案顯然是否定的。方中雖然還有枳殼、檳榔、甘草、滑石末、廣木香、蘿卜子諸藥，有理氣化濕之功，但不足以解釋此方的卓著療效。不過，機理雖然不明，援絕神丹是治療痢疾重癥的一張奇方，還是給筆者留下非常深刻的印象。

2009 年有幸忝入全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修班，重溫經(jīng)典，細讀《石室秘錄》。方知，援絕神丹之名，在該書中，只有一處(詳見上述)，而援絕神丹之方藥則還見于另一處，即《卷二·通治法》中，原文曰：“天師曰：通治者，因其通而通之也。如人病下痢者是。痢疾之癥，多起于暑天之郁熱，而又感以水濕雨露之氣以成之。紅白相見，如血如膿，甚者如屋漏水，如魚凍水，里急后重，崩迫痛疼，欲下而不能，不下而不快，一日數(shù)十行，或一夜數(shù)百行，或日夜數(shù)千行，氣息奄奄，坐而待死，此通之病也。若驟止其邪，則死生頃刻；不止其邪，則危絕如絲；欲補其氣，則邪氣轉(zhuǎn)加；欲清其火，則下行更甚。此時惟有因勢利導(dǎo)之法，可行于困頓之間?；蛞扇艘褮馓撗獢。永麑?dǎo)，必致歸陰。不知邪氣一刻不去，則正氣一刻不安。古人之痢疾無止法，信不誣也。方用白芍三兩，當(dāng)歸三兩，蘿卜子一兩，枳殼三錢，檳榔三錢，甘草三錢，車前子三錢，水煎服。一劑即止，二劑全安，可用飲食矣。(〔批〕此方前已有了，止分兩不同耳。多車前子一味。)

此方之奇而妙者，全在用白芍、當(dāng)歸。蓋水瀉最忌當(dāng)歸之滑，而痢疾最喜其滑也；芍藥味酸，入肝以平木，使木不敢再侵脾土；又有枳殼、檳榔，消逐其濕熱之邪；又加車前子，分利其水濕，而又不耗真陰之水，所以功勝于茯苓也。尤奇者，在用蘿卜子一味，世多不解。蓋蘿卜子味辣，能逐邪去濕，又能上下通達，消食利氣，使氣行于血分之中，助歸、芍以生新血，而祛蕩其敗瘀也。少加甘草以和中，則無過烈之患。此奏功之神奇，實有妙理耳。

此處方藥與《卷六·痢疾》條下稍有不同，多一味車前子，少滑石末、木香，藥量上蘿卜子量一兩，而白芍、當(dāng)歸的量更大，達三兩。陳氏認為，痢無止法，故治療當(dāng)“因勢利導(dǎo)”“通因通用”，換言之，此方的功用也就應(yīng)該是通因通用。但此方中并無一般本草所認為的瀉下之藥，是以陳氏勉強歸于“當(dāng)歸之滑”。筆者經(jīng)過多年的臨床實踐及文獻學(xué)習(xí)認為，實則不然，本方所用之“通藥”不是當(dāng)歸，而是白芍，方中的大劑量白芍有瀉下導(dǎo)滯之功，白芍在本方中的作用不在于“入肝以平木，使木不敢再侵脾土?！倍谟跒a下導(dǎo)滯，緩急解痙。

關(guān)于白芍的功用，歷代本草都沒有明確記載有瀉下作用，現(xiàn)代《中藥學(xué)》教材亦然，所以一般學(xué)子只知道白芍的功用是養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，和桂枝同用能調(diào)和營衛(wèi)。而筆者所以認為白芍有瀉下導(dǎo)滯的作用，也是經(jīng)歷過一個學(xué)習(xí)、實踐、驗證的過程。

曾記《天津中醫(yī)》1996年第3期有文《明軒單方述驗》云：重用生白芍通便治便秘是家傳驗方，白芍用量需大，20～50g方能顯效。筆者學(xué)習(xí)其經(jīng)驗，用之臨床，果然如此，對大部分便秘都有很好的療效。自此以后，筆者十多年來在臨床上凡病者有大便干結(jié)者，均在處方中重用白芍，藥后即能取得首治療效。查閱文獻，魏晉以前，赤芍白芍不分，本經(jīng)論芍藥云：“芍藥，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！闭J為芍藥有“破堅積”作用。仲景在《傷寒論·太陰篇》中有條文“太陰為病，脈弱，其人自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！蔽闹袑⑸炙幣c大黃并提，已寓及芍藥有瀉下之功，但對“易動”之因又歸因于“胃氣弱”。麻仁丸方中雖然有芍藥，但同時也有大黃，麻仁，所以應(yīng)當(dāng)說仲景雖然有所提示但并未明言芍藥有瀉下作用。宋以后本草將芍藥分為赤芍、白芍，并歸納芍藥功效得出：“芍藥白補而赤瀉，白收而赤散”(成無己)，都不認為白芍有瀉下作用，即使將芍藥甘草湯用于治療便秘，在解釋上也是歸功于白芍的養(yǎng)陰潤燥之功。之所以如此，可能與白芍的瀉下通便作用在常規(guī)用量下反應(yīng)不出，需大劑量才能顯示出來有關(guān)，是以多年來醫(yī)家一直將白芍作為補血養(yǎng)陰藥。而明確提出芍藥有瀉下作用的則是清代的陳修園，他在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》芍藥條下云：“芍藥氣平，是夏花而稟秋金之氣；味苦，是得少陰君火之味，氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品，非補養(yǎng)之物也。”在《時方歌括》中論人參養(yǎng)榮湯的組方機理時對芍藥的論述更加詳盡：“芍藥苦平破滯，本瀉藥，非補藥也。若與甘草同用，則為滋陰之品，若與生姜、大棗、肉桂同用，則為和榮衛(wèi)之品，若與附子、干姜同用，則能急收陽氣，歸根于陰，又為補腎之品。雖非補藥，昔賢往往取為補藥之主，其旨微矣……按神農(nóng)本經(jīng)云，芍藥氣味平苦無毒，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，止痛，利小便，益氣。原文只此二十九字，后人妄改圣經(jīng)，而曰微酸，是沒其苦泄攻堅之性，而加以酸斂和陰之名，則芍藥之真面目掩矣，不知古人用法——或取其苦以泄甘，或取其苦以制辛，或取其攻利以行補藥之滯，皆善用芍藥以為補，非以芍藥之補而用之也。但芍藥之性，略同大黃，凡泄瀉必務(wù)去之，此圣法也。本經(jīng)不明，宋元以后，無不誤認為酸斂之藥，不得不急正之?！?span tag='9'>

陳修園明確提出“芍藥(指白芍，從《神農(nóng)本草經(jīng)讀》芍藥條下最后有言‘……今肆中一種赤芍藥不知何物之根，為害殊甚’可知)之性，略同大黃”，是“攻下之品”“本瀉藥”。陳氏之論，從臨床實踐來看，有其正確的一面，但由于他矯枉過正，否認白芍的補益作用，更沒有指出芍藥的瀉下作用與用量之間的關(guān)系，因而，他的“芍藥本瀉藥”的觀點，淹沒于浩瀚的文獻之中，多年來沒有得到廣泛的認同。

白芍有補血養(yǎng)陰作用，是中醫(yī)常識，文獻有關(guān)芍藥甘草湯(方中芍藥用白芍)治療便秘的報道屢見不鮮，則從臨床上證實了白芍的瀉下作用。這就說明，白芍的功用有兩個方面，既能補血養(yǎng)陰，又能瀉下通便，而補瀉的轉(zhuǎn)換，就在于用量的變化，即一般劑量功在于補，大劑量則偏重于瀉。

筆者之所以在此論證大劑量白芍的瀉下作用，就在于援絕神丹的神奇療效實與白芍的這一功能有著密切的關(guān)系。

中醫(yī)有通因通用之法，但在舉例解釋時均以臨床上少見的熱結(jié)旁流為例，以致學(xué)生對通因通用，缺乏實際的體會，實際上通因通用的治法更多的是運用在腹瀉痢疾的治療中。

腹瀉與痢疾均有急慢性之分，以濕熱為其主要病因是臨床共識，易為忽略的是其中“滯”的因素。滯有輕重之分，輕者不為人所覺，對治療影響也不大，重者則不容易痊愈、反復(fù)發(fā)作，所以治療腹瀉痢疾，古今均有瀉下導(dǎo)滯一法。而引起滯的因素，最易于識別者為食積，以便下有傷食氣味為其特征，其他的如濕熱、痰濁、惡血、水飲等均能滯于腸道而致瀉下不止，但因其表現(xiàn)不典型，常不易為人們所認識。實際上舉凡大便臭穢氣重，解而不爽，便后仍然欲便，或者瀉下物滯缸，不易沖刷，或者瀉后痛緩，瀉后反覺舒適，所謂“利反快”等均是有滯的表現(xiàn)。

在《當(dāng)代名中醫(yī)臨證精華·慢性腹瀉專輯》中，至少有4篇文章專門論述了瀉下法在慢性腹瀉中的運用經(jīng)驗，分別是王少華的《宜先行通腑，勿率用兜澀》，衣震宸的《峻下留飲，久瀉秘鑰》，洪哲明的《久瀉重痰瘀，蕩滌乃要策》，嚴蒼山的《峻逐寒積愈久瀉，三物備急建奇功》。文中不約而同地指出，邪氣積滯腸間隱曲不去是泄瀉不愈的重要原因，只有祛除這些才能使泄瀉痊愈，祛除的方法就是運用有瀉下導(dǎo)滯作用的藥物，腹瀉痢疾用下法祛逐邪滯，臨床并無疑慮，對運用大黃、牽牛子甚至甘遂、大戟一類的瀉下藥人們自然一看就明白，而對白芍作為瀉下藥的就少有認識，這也造成了即使這樣用了也不能自圓其說，在處方機理的闡述上解釋得勉勉強強，除了本文所論的援絕神丹外，最明顯的就是歷版《方劑學(xué)》教材必選的治痢名方芍藥湯。

芍藥湯出自《素問·病機氣宜保命集》，其組成為：芍藥一兩、當(dāng)歸半兩、黃連半兩、檳榔、木香、甘草(炒)各二錢、大黃三錢、黃芩半兩、官桂二錢半。本方以芍藥為名，且芍藥的用量是其他藥物的1～8倍，以芍藥為主藥必然無疑。而七版方劑學(xué)教材的“方解”則是這么寫的：“本方證是由濕熱壅滯腸中，氣血失調(diào)所致。濕熱下注大腸，搏結(jié)氣血，釀為膿血，而為下痢赤白；腸道氣機阻滯則腹痛、里急后重；肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)等俱為濕熱內(nèi)蘊之象。故治宜清熱燥濕，調(diào)和氣血之法。方中黃芩、黃連性味苦寒，入大腸經(jīng)，功擅清熱燥濕解毒，以除致病之因，為君藥。重用芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了‘行血則便膿自愈’之義，且可兼顧濕熱邪毒熏灼腸絡(luò)，傷耗陰血之慮；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，‘調(diào)氣則后重自除’，四藥相配，調(diào)和氣血，是為臣藥。大黃苦寒沉降，合芩、連則清熱燥濕之功著，合歸、芍則活血行氣之力彰，其瀉下通腑作用可通導(dǎo)濕熱積滯從大便而去，體現(xiàn)‘通因通用’之法。方以少量肉桂，其辛熱溫通之性，既可助歸、芍行血和營，又可防嘔逆拒藥，屬佐助兼反佐之用。炙甘草和中調(diào)藥，與芍藥相配，又能緩急止痛，亦為佐使。諸藥合用，濕去熱清，氣血調(diào)和，故下痢可愈。本方立意不在止痢，而重在治其致痢之本。其配伍特點是：氣血并治，兼以通因通用；寒熱共投，側(cè)重于熱者寒之。此方與一般純用苦寒以治濕熱下痢之方不同?！?span tag='13'>

由于不識芍藥在方中的瀉下導(dǎo)滯作用，方解者不得不把芍藥的君藥地位罷除，改之以黃芩、黃連，而對芍藥的功用則勉強以劉河間“行血則便膿自愈”的說法來解釋。

由于大劑量白芍有瀉下導(dǎo)滯作用，所以援絕神丹方中以之為君，且用量數(shù)倍于方中其他藥物，這是援絕神丹治療慢性痢疾或者泄瀉取得神奇療效的關(guān)鍵。同時也說明，援絕神丹也只是對有積滯的慢性腹瀉或者痢疾才能有神奇的療效。

白芍的瀉下導(dǎo)滯作用確定無疑，需要注意的是，白芍與大黃之類的瀉下藥又有所不同，一是白芍有養(yǎng)陰補血之功，能潤腸增液，是能補能瀉或者說補瀉兼施的藥；二是白芍有緩急解痙之功，能緩解腸道紊亂的傳導(dǎo)規(guī)律；三是量大方有瀉下的效果，一般用量需30 g以上；四是白芍性味不及大黃苦寒，無大黃的清熱瀉火之功。

近年來臨床上屢有大劑量白芍治療便秘、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎的報道，這些療效的取得顯然與大劑量白芍的瀉下導(dǎo)滯功用有關(guān)，但同時也與應(yīng)看到與白芍的緩急解痙、養(yǎng)血和營功能也相關(guān)，明白這一點，有助于我們臨床用藥上更加有的放矢。